集中管理模式下胸外科日間手術(shù)患者非計劃再就診影響因素分析

——邱莉華 徐 璐 路子蘊(yùn) 馬 倩 許華曄 把賽君 顧小萍 李冰冰,*

日間手術(shù)是指患者在24 h內(nèi)完成入出院的手術(shù)及操作[1]。2022年,國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《日間手術(shù)推薦目錄(2022年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕38號),旨在進(jìn)一步落實《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》相關(guān)要求,大力推行日間手術(shù),提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例,推動分級診療制度建設(shè)。盡管推薦目錄中大多數(shù)日間手術(shù)屬于創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù),但由于患者住院觀察時間短,身心功能尚未完全恢復(fù),部分不良事件會在出院后發(fā)生,導(dǎo)致患者非計劃再就診,最終影響患者預(yù)后。因此,如何保證日間手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全,減少不良事件尤其是出院后非計劃再就診發(fā)生率,有待醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步探索。本研究通過對南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院江北院區(qū)日間病房2021年1月-12月接受日間手術(shù)患者的病例資料進(jìn)行分析,探討了集中管理模式下日間手術(shù)安全情況,分析了胸外科日間手術(shù)患者非計劃再就診影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性收集該院江北院區(qū)日間病房2021年1月-12月接受日間手術(shù)患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所患疾病納入醫(yī)院日間手術(shù)病種;(2)術(shù)前檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心肺功能不全;(2)嚴(yán)重肝腎功能障礙;(3)合并嚴(yán)重感染;(4)有凝血機(jī)制障礙及出血傾向;(5)出院后無法得到完善的家庭照護(hù)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:2022-229-02)。

1.2 日間手術(shù)集中管理模式

該院江北院區(qū)成立日間手術(shù)中心,包括麻醉評估、日間病房、日間手術(shù)室、出入院結(jié)算中心和出院后隨訪等單元,各專科所有日間手術(shù)患者統(tǒng)一收治到日間病房進(jìn)行管理。具體流程如下:(1)外科醫(yī)師開具入院通知單;(2)患者至日間手術(shù)中心,由醫(yī)師開具并完善相關(guān)檢查;(3)麻醉醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前評估,確定患者是否符合日間手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)以及有無手術(shù)及麻醉禁忌證,符合標(biāo)準(zhǔn)的患者簽署知情同意書,并預(yù)約手術(shù)時間;(4)患者于手術(shù)日辦理入院,按計劃完成手術(shù),圍手術(shù)期全程接受加速康復(fù)外科管理,包括目標(biāo)導(dǎo)向的液體和循環(huán)管理、體溫保護(hù)、多模式鎮(zhèn)痛等;(5)麻醉復(fù)蘇后回到日間病房,醫(yī)師密切關(guān)注傷口、引流管道等情況并開具相關(guān)醫(yī)囑,給予預(yù)見性處理;(6)患者達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)后安全出院;(7)患者出院后第1、3、7、30 天,由醫(yī)師通過電話和微信小程序進(jìn)行隨訪,了解患者恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)患者一般情況。包括性別、年齡、ASA分級、手術(shù)分級、住院時間等。(2)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥情況。(3)患者出院后非計劃再就診情況。包括出院后7 d內(nèi)非計劃門急診再就診、30 d內(nèi)非計劃再住院。

1.4 統(tǒng)計分析方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。本研究中所有計量資料均為呈偏態(tài)分布計量資料,以M(IQR)表示,采用Mann-WhitneyU檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比(%)表示,采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。利用二元Logistic回歸分析胸外科患者出院后非計劃再就診影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者一般情況

2021年1月-12月該院江北院區(qū)日間病房共收治患者1 350例,其中1 336例(98.96%)完成入院、手術(shù)、出院全程管理。患者年齡為8歲～85歲,平均年齡(45.3±15.5)歲;平均住院時間(1.28±0.85)d;45例(3.33%)延遲出院,其中胸外科39例(86.67%)。患者一般情況見表1。

14例(1.04%)術(shù)后退出日間管理,轉(zhuǎn)入專科病房住院治療。其中:胸外科7例(50.00%),有1例因術(shù)后大量出血行二次手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療,有3例由于手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷嚴(yán)重轉(zhuǎn)入專科病房,有3例胸腔引流管嚴(yán)重漏氣轉(zhuǎn)入專科病房治療;消化內(nèi)科3例(21.43%),有2例因電凝綜合征轉(zhuǎn)入專科病房,有1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)結(jié)腸微穿孔繼續(xù)住院治療;耳鼻喉科3例(21.43%),有1例由于術(shù)中未見明顯異物需行二次手術(shù)探查,有1例因手術(shù)創(chuàng)傷大轉(zhuǎn)入普通病房,有1例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重咽痛繼續(xù)治療;乳腺外科1例(7.14%),因術(shù)中快速冷凍切片病理檢查為惡性,行擴(kuò)大切除術(shù)后轉(zhuǎn)入專科病房治療。

2.2 患者圍手術(shù)期并發(fā)癥情況

住院期間28例(2.07%)出現(xiàn)Clavien-Dindo II級以上術(shù)后并發(fā)癥,全部為胸外科患者,包括持續(xù)漏氣19例、中重度疼痛4例、心律失常2例、出血2例、急性呼吸功能不全1例,給予對癥治療后均癥狀緩解,未出現(xiàn)24 h內(nèi)非計劃再次手術(shù),未出現(xiàn)死亡病例。

2.3 患者出院后非計劃再就診情況

31例(2.30%)出院后7 d內(nèi)非計劃門急診就診。其中:胸外科23例(74.19%),就診原因包括發(fā)熱(7例)、咳嗽(6例)、中重度疼痛(3例)、傷口積液(3例)、胸腔積液(3例)、尿路感染(1例);消化內(nèi)科3例(9.68%),均因持續(xù)腹痛未緩解就診;婦科1例(3.23%),因陰道出血就診;其他專科共4例(12.90%),均因發(fā)熱就診。

12例(0.89%)出院后30 d內(nèi)非計劃再住院,其中:胸外科9例(75.00%),再住院原因包括肺部感染(5例)、胸腔積液(2例)、皮下氣腫(1例)、中重度疼痛(1例);消化內(nèi)科3例(25.00%),均因鈦夾脫落出血再住院治療。

2.4 胸外科非計劃再就診影響因素分析

一方面,本研究納入的1 350例日間手術(shù)患者中,胸外科患者為457例(33.85%),占比較大,且457例患者中四級手術(shù)為143例,占31.29%;另一方面,本研究出院后非計劃再就診患者以胸外科患者為主。因此,對胸外科日間手術(shù)患者非計劃再就診影響因素進(jìn)行分析十分必要。

2.4.1 單因素分析 對胸外科患者出院后非計劃再就診(包括門急診就診和再住院)和未就診患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),非計劃再就診組住院時間長于未就診組,術(shù)后第一天中性粒細(xì)胞計數(shù)和C反應(yīng)蛋白明顯高于未就診組,術(shù)后發(fā)生Ⅱ級及以上漏氣比例、術(shù)后第一天淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯低于未就診組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者年齡、性別、ASA分級、手術(shù)分級、合并基礎(chǔ)疾病、合并既往手術(shù)史、手術(shù)入徑、手術(shù)類型、病理類型、術(shù)后疼痛和心律失常比例、術(shù)后第一天白細(xì)胞計數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 胸外科日間手術(shù)患者非計劃再就診單因素分析

2.4.2 多因素分析 將單因素分析中P<0.05的指標(biāo)帶入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,術(shù)后發(fā)生Ⅱ級及以上漏氣是胸外科日間手術(shù)患者出院后非計劃再就診的獨(dú)立危險因素(P<0.05),見表3。

3 討論

研究[3-5]表明,日間手術(shù)可以縮短住院時間,減少住院費(fèi)用,提高醫(yī)療資源使用效率,同時還具有較高的安全性。日間手術(shù)的集中式管理通過成立日間手術(shù)中心,優(yōu)化診療流程,有助于提高床位周轉(zhuǎn)效率[6-7]。該院于2021年成立麻醉科集中管理下的日間手術(shù)中心,通過制定標(biāo)準(zhǔn)化管理流程,相關(guān)科室密切配合,截至2021年12月已完成日間手術(shù)1 350例,除14例患者術(shù)后退出日間管理外,其余患者均順利出院,且平均住院時間縮短到(1.28±0.85)d,大大加快了床位周轉(zhuǎn)效率。

因患者周轉(zhuǎn)快、在院時間短,日間手術(shù)需滿足風(fēng)險小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等要求,大多為一二級手術(shù),目前僅限于婦科、小兒外科、耳鼻喉科、眼科等專科,且多選擇ASA I級～I(xiàn)I級、無明顯心肺疾病的青壯年患者[8-9]。Tolvi M等[10]研究發(fā)現(xiàn),在赫爾辛基醫(yī)院接受耳鼻喉科日間手術(shù)的1 011例患者中,ASA II級以上患者僅占4.5%,非計劃再住院率為1.4%。本研究中,ASA III級患者占6.15%,老年患者占比超過10%,三四級手術(shù)占比超過50%,在此背景下,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃再住院率均低于既往文獻(xiàn)報告數(shù)據(jù)[11],說明在專業(yè)團(tuán)隊的精細(xì)化管理下,可以在保障患者安全的同時開展更高級別的日間手術(shù),這為日間手術(shù)未來發(fā)展提供了更多可能。

胸外科手術(shù)由于病情復(fù)雜,創(chuàng)傷大,術(shù)后需常規(guī)放置胸腔引流管,并發(fā)癥較多,在日間手術(shù)方向仍處于初步探索階段[12]。2021年我國胸外科日間手術(shù)臨床實踐專家共識認(rèn)為,對預(yù)計手術(shù)時間<3 h、出血少、手術(shù)方式明確的胸科手術(shù),可以開展日間手術(shù)[13]。Dong Y等[14]研究發(fā)現(xiàn),在四川大學(xué)華西醫(yī)院日間手術(shù)中心接受電視胸腔鏡手術(shù)的200例患者中,術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為11.50%。在該院日間手術(shù)中心,胸外科手術(shù)占全部手術(shù)的33.85%,其中四級手術(shù)占比達(dá)31.29%,而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.13%(28/457),這與團(tuán)隊制定嚴(yán)格的管理標(biāo)準(zhǔn)、實施快速康復(fù)措施密切相關(guān)。但相較于其他手術(shù),在院期間出現(xiàn)Clavien-Dindo II級以上并發(fā)癥全部是接受胸外科日間手術(shù)患者,出院后非計劃再就診也主要集中于胸外科,說明仍需高度重視胸外科日間手術(shù)安全性。多因素分析顯示,術(shù)后發(fā)生Ⅱ級及以上漏氣是胸外科日間手術(shù)患者非計劃再就診的獨(dú)立危險因素。肺漏氣表現(xiàn)為胸腔引流管持續(xù)有氣泡溢出,或出現(xiàn)皮下氣腫,影像學(xué)檢查提示氣胸存在。既往文獻(xiàn)[15]報道,肺葉切除術(shù)術(shù)后漏氣發(fā)生率可達(dá)26%,肺減容手術(shù)甚至高達(dá)46%。盡管肺漏氣有自愈的可能性,可不作特殊處理,但持續(xù)漏氣會延長胸腔管引流時間,增加術(shù)后疼痛和感染發(fā)生率,引起呼吸循環(huán)功能障礙,導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī),嚴(yán)重影響預(yù)后。為減少術(shù)后漏氣發(fā)生,應(yīng)鼓勵患者術(shù)前戒煙,加強(qiáng)呼吸功能鍛煉,外科醫(yī)師應(yīng)規(guī)范術(shù)中操作,必要時給予生物膠封閉創(chuàng)面治療,患者術(shù)后早期下床活動,促進(jìn)肺復(fù)張。此外,本研究有45例患者延遲出院,其中39例住院時間超過48 h,這提示該院日間手術(shù)質(zhì)量和管理仍有進(jìn)一步優(yōu)化空間。

需要說明的是,因每家醫(yī)院專科特色不同,各專科發(fā)展不均衡,開展日間手術(shù)種類也不完全相同。該院胸外科手術(shù)患者多,床位緊張,日間手術(shù)需求較大,胸外科日間手術(shù)占比高達(dá)1/3,故本研究樣本數(shù)據(jù)存在選擇偏倚。