基于“2-4”模型的手術患者電外科安全事件分析與改進*

——程婭楠 梅 娜 李俊杰 張琳娟 白明靜

高頻電外科設備具有快速切割和止血功能,在手術中應用廣泛[1]。雖然電外科安全事件發生率僅為1‰～2‰,但由于電極在手術中直接與患者身體接觸,設備發生故障后高達30.83%的患者可能出現電灼傷、電擊傷、術野燃燒等意外傷害甚至死亡[2]。事故致因“2-4”模型是工業領域廣泛應用的事故原因分析模型[3],它是一種有效的質量安全改進方法。本研究將“2-4”模型應用于醫學領域電外科手術安全事件分析,尋找不良事件發生原因,并針對性改進,以保障手術患者安全。

1 “2-4”模型簡介

“2-4”模型是由傅貴等[4]于2005年提出的一套行為安全模型,它是在多米諾骨牌模型、瑞士奶酪模型、卓越安全管理模型基礎上,綜合事故本身,并考慮組織安全管理的本土化事故致因鏈理論,已演化至第6版。該模型運用組織行為學原理,將事故的原因分為個人和組織兩個層面,安全動作(直接原因)、安全能力(間接原因)、管理體系(根本原因)、組織文化(根源原因)4個因素,各原因前后連接形成事故致因鏈,見圖1。目前,“2-4”模型已廣泛應用于多領域安全事故分析。如:袁晨輝等[5]用其進行化工原料爆炸事件分析;張馨予等[6]用于建筑高處墜落事故分析;樊占文等[7]將其用于煤礦安全事故致因分析以構建安全指標體系等。本研究將“2-4”模型應用于醫學領域手術患者安全事件的致因分析,為醫療質量安全改進提供新思路。

2 事件回顧與分析

2.1 事件概況

2023年1月22日11:00,患者李某入院后,于全麻下行“動脈瘤夾閉術”。術中因電刀在雙極鹽水袋中短路后異常激發,金屬拉鉤接觸患者頭皮導致灼傷,經及時妥善處理,患者出院后灼傷處頭皮恢復良好。根據中國醫院質量安全管理團體標準(T/CHAS 10-4-6-2018),判定該事件為II級事件(不良后果事件)。事件發生時間序列見表1。

表1 事件發生時間序列表

2.2 原因分析

成立“2-4”小組,包括2名手術室護士長、1名主刀醫生、2名專科護士、2名當事護士、2名科研護士。護士長負責組織協調,專科護士及當事醫護人員進行現場調查,科研護士系統學習“2-4”模型理論框架,指導小組開展工作。小組分別從個人層面和組織層面對電刀故障致患者頭皮灼傷事件原因進行分析。

2.2.1 個人層面 (1)直接原因:安全動作。個人安全動作異常是導致事故發生的直接原因,包括人的不安全動作和物的不安全狀態兩部分。人的不安全動作指事件當事人、組織內其他人員做出的對事件結局產生重要影響的動作,物的不安全狀態指直接導致事件發生或對其發生有重要影響的物態[8]。二者交錯導致了本事件發生:醫生放電刀于雙極鹽水袋中(A1)→護士未關閉雙極鹽水通路導致袋中積水(A2)→醫生安裝金屬頭皮拉鉤與金屬床相連形成負極回路(A3)→鹽水滲入后電刀短路(B1)→電刀報警無人發現(B2、B3)→患者灼傷。見表2。

表2 電刀故障致患者頭皮灼傷事件的安全動作異常分析

(2)間接原因:安全能力。安全能力不足是引發個人不安全動作的間接原因,包括安全知識、安全意識、安全習慣以及相關生理、心理等多方面因素[9]。通過分析本事件安全能力因素(表3)發現,手術人員未掌握電外科安全相關知識(C1),手術安全意識淡薄(C2),未養成良好的電外科設備安全使用習慣(C3),存在省能心理(C4),間接導致了本事件的發生。

表3 電刀故障致患者頭皮灼傷事件的個人安全能力分析

2.2.2 組織層面 (1)根本原因:管理體系。管理體系不完善是安全事故發生的根本原因,包括安全方針、組織結構和程序文件[4]。

分析本事件管理體系(表4)發現,手術部“安全、高效、智慧、提升”方針中的“安全”未有效落實(D1),未設置電外科安全管理小組進行專項質控(D2),科室核心制度中電外科相關條目內容缺乏實踐指導性(D3),是導致本事件發生的根本原因。見表4。

表4 電刀故障致患者頭皮灼傷事件的管理體系分析

(2)根源原因:組織文化。組織文化是安全工作的指導思想,也是預防事故的理念支撐,也稱為安全理念、價值觀[4]。組織安全文化缺失是安全事故發生的根源原因。將本事件中的安全動作、安全能力及管理體系存在問題與“2-4”模型定義的32個安全文化元素[10]進行比對發現,有11個元素存在不足,見表5。

表5 電刀故障致患者頭皮灼傷事件的安全文化元素分析

3 改進措施

3.1 優化操作流程

針對安全動作異常,進行如下改進:(1)將電刀主機置于距離手術床1 m處,與其他設備呈“一”字排開,便于隨時觀察設備運行情況。(2)設定電刀主機默認提示音量為45 dB～65 dB,必要時自行上調。(3)臺面上規劃設備安全存放區域。醫生在手術中同時使用電刀筆與雙極鑷時,可分別放置在患者左右兩側特定安全區域,并制作布類存放袋。(4)增加絕緣操作。與手術床連接的金屬器械妥善安置后,加蓋布類敷料絕緣,潮濕時及時更換,避免形成電極回路。(5)洗手護士及時傾倒雙極鹽水袋中積水。

3.2 加強安全培訓

建立電外科安全知識培訓體系:(1)制訂培訓計劃。通過調研了解電外科培訓課程需求,確定培訓對象和頻次;(2)增加培訓內容。在原有的基礎知識和用電安全理論授課基礎上,增加床旁培訓、使用技巧培訓與不良事件經驗分享沙龍等;(3)豐富培訓師資。邀請高年資巡回護士、廠家、設備科專家擔任授課教師,以現場授課、微信視頻、資料數據庫等多種形式進行培訓;(4)操作培訓與考核。依據《手術室護理實踐指南》[11]及設備使用說明書,制定高頻電刀、雙極電凝、超聲刀等設備的操作標準,定期組織培訓,并生成設備使用指引二維碼粘貼于設備主機表面,便于在床旁培訓、臨床使用、故障排除過程中掃碼查看。根據標準內容制作考核評分表,包括環境評估、物品準備、操作步驟、綜合評價等維度,滿分100分,85分及格,每季度抽考并納入年終考核。

3.3 完善電外科安全管理體系

首先,成立電外科安全管理小組。成員包括護士長、設備管理人員、科研護士、大眾質控員等。具體職責為:護士長根據需求協調相關部門,并組織培訓與應急演練;設備管理人員與科研護士負責安全咨詢、核實與答疑;小組定期開展安全巡查,由大眾質控員每月進行兩次專項檢查,護士長不定期抽查。其次,完善電外科安全管理制度。將電刀筆安置規范、金屬器械絕緣方案、電刀主機位置及預警設置等規定及時寫入電外科設備安全使用管理制度,明確操作人員職責;依據《手術室護理實踐指南》[11],明確體內植入物患者的電外科安全使用方案,并納入管理制度。再次,加強患者圍手術期電外科風險評估。制定風險核查清單,包括患者、環境、設備3部分評估項目,根據電外科設備模式和列出的處理措施,確認項目執行情況和存在風險,針對性加強監管。

3.4 營造圍手術期安全文化氛圍

針對本事件缺乏的安全文化元素,改進如下:首先,加強安全文化建設。在完善電外科安全管理體系基礎上,優化手術室環境,制作電外科設備標準化使用說明書,明確手術室各環節安全行為規范,加強醫院及科室安全文化宣教,使手術人員安全意識內化于心,外化于行。其次,落實手術室“安全”方針。將電外科安全教育納入質控展板“手術安全專欄”。再次,鼓勵全員參與。組織手術安全知識競賽,激發醫護人員學習熱情;召開安全制度研討會,鼓勵一線專科護士參與并提出意見或建議。

4 效果評價

自2023年2月實施改進措施后,未再發生電外科相關不良事件。共開展3次培訓,到場率均達95%以上(理論課程為線上線下同步授課),理論考核合格率達100%;床旁培訓后隨機抽取15人進行高頻電刀操作考試,平均得分(94.67±3.94)分,合格率為100%。專項檢查顯示,圍手術期風險評估規范率由93.00%提升至99.50%;操作過程規范率由89.00%提升至96.50%。

5 討論

5.1 提高人員安全意識是確保患者電外科手術安全的前提

“強化圍手術期安全管理”是2022年中國醫院協會發布的患者十大安全目標之一。手術人員掌握電外科設備的相關知識及正確操作方法對保障圍手術期患者安全至關重要。研究顯示,外科醫生對能量設備認知普遍缺乏[12],92%不熟悉體內植入起搏器患者使用能量設備時的最佳做法[13];手術室護士對電外科設備安全使用認知正確率僅為65.55%[14]。本事件中,手術護士及醫生未掌握電刀短路知識,電外科設備安全使用意識淡薄是導致事件發生的間接原因。這可能與醫護人員缺乏系統培訓、操作指導和考核評價等有關[15]。對此,手術室管理者應重視電外科安全知識和使用規范普及,在業務培訓中增加電外科知識課程內容及培訓頻次;利用多媒介拓寬手術人員獲取最新電外科設備相關知識的途徑;定期組織廠家對不同類型設備進行標準化操作培訓,并定期考核,使手術人員明確電刀異常工作原理,及時發現和糾正不安全隱患行為,從而保障患者安全。

5.2 完善管理體系是患者電外科手術安全的保障

《手術室護理實踐指南》明確指出,防范與減少意外傷害是手術患者十大安全目標之一[11]。近5年的電外科設備不良事件原因中使用和管理問題占29.27%[2]。本研究顯示,電外科安全管理體系不完善是事件發生的根本原因。這可能是由于電外科灼傷發生率較低,護理管理者往往將資源傾斜于壓力性損傷、低體溫、靜脈炎等高頻事件的管理,未形成系統的電外科安全管理體系。改進措施中,電外科安全管理小組權責劃分明確,為電外科手術安全提供了保障,形成了手術室自我檢查、自我糾正、自我完善的安全運行長效機制。同時,完善了電外科安全管理制度,通過清單形式篩查電外科安全風險等,將電外科設備安全使用細節落到實處,保障了患者電外科手術安全。

5.3 “2-4”模型有助于患者安全管理

“2-4”模型是一種建立于因果關系的動態行為演化系統,具有兩大特點:一是對事件發生過程的描述真實,因素分類準確,解決方案明確;二是模型的4個元素之間為非線性關系,便于梳理出事件中由多種因素導致的復雜原因[4]。與根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)相比,“2-4”模型各原因模塊定義明確,在分析涉及多環節、多人員的復雜事件時,邏輯和推論過程更加簡便。此外,RCA、SHEL等方法更傾向于分析單一或小數量不良事件[16-17],而“2-4”模型兼具單一不良事件和大數量不良事件分析的特點,適用于制訂患者安全風險預案,設計安全管理組織結構,規劃人才安全素養培養方案等,應用范圍更廣。但本研究實踐發現,“2-4”模型在方法學上尚無明確的實施步驟,這有待于今后進一步研究。