“從絡論治”陽虛血瘀型化療后周圍神經毒性的驗案舉隅

李君 黎昌嬌 葉孟婷 姜毅 劉夢然

【摘 要】隨著惡性腫瘤的發病率及死亡率不斷攀升，惡性腫瘤目前已成為全球常見病之一，更成為造成死亡的第一大疾病。化療是目前治療惡性腫瘤的有效手段之一，但其對周圍神經有一定的危害，主要表現為人體四肢的麻痹、感知減退、灼痛等。化療后周圍神經病變，已經嚴重影響了患者的生活質量，是一個不可忽視的臨床難題。姜毅教授在長期的臨床實踐中觀察到化療后周圍神經毒性以陽虛血瘀型為常見，基于“從絡論治”理論，臨床治療多以“溫陽通絡”為法，文章總結姜毅教授治療化療后周圍毒性的臨證經驗，希望其能為今后臨床治療該類患者提供思路參考。

【關鍵詞】從絡論治；周圍神經毒性；血痹病；臨床經驗

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）16-0080-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.16.zgmzmjyyzz202316017

Discussion on Peripheral Neurotoxicity after Chemotherapy of Yang Deficiency and Blood Stasis Type

LI Jun1 LI ChangJiao1 YE Mengting1 JIANG Yi2* LIU Mengran1

1. Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650500，China;?2. The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021，China

Abstract： In recent years， the incidence rate and mortality rate of malignant tumors have been increasing. It has become a common and first cause of death worldwide. Chemotherapy is one of the effective methods to treat malignant tumors at present， but it has certain damage to the peripheral nerve， mainly manifested in numbness of limbs， hypoesthesia， burning pain and so on. Peripheral neuropathy caused by chemotherapy has seriously affected the quality of life of patients， which is a problem that cannot be ignored.Professor Jiang Yi has observed in his long-term clinical practice that the peripheral neurotoxicity after chemotherapy is common in the type of yang deficiency and blood stasis. Based on the theory of “treating from collaterals”， the clinical treatment is mostly based on the method of “warming yang and unblocking collaterals”. This article summarizes Professor Jiang Yi’s clinical experience in treating peripheral neurotoxicity after chemotherapy， hoping that it can provide a reference for the future clinical treatment of such patients.

Key words： Treating with Collaterals; Peripheral Neurotoxicity; Blood Arthralgia Disease; Clinical Experience

根據世界衛生組織國際癌癥研究機構（IARC）最新發布的《2020年全球最新癌癥負擔數據》顯示：2020年全球新發癌癥病例1900余萬例，其中中國新發癌癥400余萬人，占全球約1/5，高居全球第一［1］。化療是目前治療惡性腫瘤的有效手段之一，但其對周圍神經有一定的損害，這種因周圍神經損傷而產生的感覺障礙被稱為“化療后周圍神經病變（chemotherapy-ind-uced peripheral neuropathy， CIPN）”。化療后周圍神經毒性是腫瘤化療較常見的神經并發癥之一，主要表現為手足麻木、疼痛，嚴重者甚至出現感覺喪失，通常呈“手套和襪子”狀分布，從腳趾和手指開始，逐漸蔓延至腿和胳膊［2］。導致 CIPN 的化療藥物主要有：長春新堿（長春新堿、長春瑞濱）、紫杉醇（紫杉醇、多西他賽）、 鉑類似物（順鉑、卡鉑、奧沙利鉑）、 硼替佐米等［3］。對于化療藥物如何損傷神經，目前尚未有定論，可能與炎性刺激、離子通道改變等存在聯系［4］。化療患者在化療結束后半年仍有約三分之一的患者承受CIPN所帶來的痛苦［5］，因此，CIPN已經嚴重影響了患者的生活質量，是一個不可忽視的臨床難題。中醫典籍對化療后周圍神經毒性這一病癥并無明確記載，根據其手足自覺麻木、感覺異常等臨床癥狀，可將化療后周圍神經毒性歸屬于“痹證”“血痹”等范疇。

姜毅教授從事中西醫腫瘤內科的臨床、科研及教學工作30余年，在長期的臨床實踐中觀察到化療后周圍神經毒性以陽虛血瘀型為多見，因此臨床上注重用溫陽、活血通絡之品，以減輕患者化療后的周圍神經毒性癥狀，現將姜毅主任從絡論治陽虛血瘀型化療后周圍神經毒性的臨床思路淺析如下。

1 病因病機

中醫認為CIPN的病因由“虛、邪、瘀”等多個因素所致［6］，病機為化療傷正，惡性腫瘤患者素體正虛邪實，化療在治療疾病的同時，也會損傷人體正氣，正氣虧虛，推行無力，則血行不暢，經脈瘀阻，故而發病［7］。《素問·痹論》曰：“痹……在于脈則血凝不流……榮衛之行澀， 經絡時疏， 故不通， 皮膚不營，故為不仁。”唐榮川在《血證論·痹痛》中指出：“虛人……則為血痹。”汪機在《醫學原理》中談及：“有氣虛……以致經隨澀而作麻木者。”丁蓉等［8］認為惡性腫瘤患者本身機體正氣虧虛，化療更是損傷人體正氣，使得患者氣血兩虛，遇寒加重，寒凝經絡，筋脈失養，故而發病。王泳等［9］認為本病基本病機是本虛標實，本為患者化療之后機體陽虛，標為筋脈關節痹阻，治療應以振奮和固護人體的陽氣為基本治療原則。

姜毅教授結合多年臨床實踐經驗認為，腫瘤患者化療后致陽虛、血瘀者多見，基本病機是本虛標實，陽虛為本，血瘀為標。化療藥物多為大毒之品，藥性駿猛，易傷及人體陽氣，腫瘤患者正氣不足，為本虛標實之體，經反復化療后，毒邪入侵，機體氣血陰陽均有損傷，必然加重本虛之勢。本虛之體，陽氣損傷，溫煦無能，推行無力，經脈濡養不足，痹阻不通，加之陽氣不足導致營衛失調，衛氣不能固表，風、寒、濕邪氣乘機而入，邪入經絡，故而發病。在長期臨床觀察中發現，多數化療后周圍神經損傷患者以手足麻木、疼痛，且遇寒加重為主要癥狀，結合其臨床表現及舌脈象，多考慮為陽虛血瘀證。氣有溫煦、推動作用，陽氣虧虛則推動無力，不能行血達以四肢末端，經脈肌肉無法得以充養，筋絡卷縮，屈伸不利，故見手足麻木不仁；陽虛則溫煦不足，寒凝加重，脈絡瘀阻，不通則痛，故見疼痛。

2 臨床經驗

絡，泛指絡脈，歸屬于經絡系統，包含了十五別絡、浮絡、孫絡等內容。絡脈犬牙交錯，全身各處均有分布，是一個復雜的網狀系統，可以起到交通營衛、運行氣血津液、溝通人體內外臟腑等作用。《黃帝內經》首次提出絡脈概念。漢代張仲景對“辛溫通絡、蟲藥通絡”的治法與方藥治療絡病奠定了堅實基礎，促進了絡病理論臨床應用的發展。清代葉天士曾提出的“絡病”概念為后世打下堅實基礎，又提出“久病入絡、久痛入絡”等理論，創造辛溫通絡的治療方法，對后世影響很大。吳鞠通即在此基礎上提出“清絡、宣絡、和絡、透絡”等多種治療方法。西醫學則認為絡脈近似于微循環結構，包括毛細血管、毛細血管網等。

絡病理論在臨床可用于治療多種疾病。周圍神經損傷屬于經絡傷的范圍，中醫統歸于“痹證”或“ 痿癥”。臨床實踐中，諸多學者對于CIPN的認知不盡相同，治療方法也多種多樣，包括益氣活血、溫陽散寒、養血通絡等。姜毅教授結合多年臨床觀察認為，化療后所致CIPN以陽虛血瘀型較為常見，基于“從絡論治”理論，治療應以“溫陽通絡”為治療原則，結合補氣、活血、祛風等多種治療方法，辨證論治，以祛邪通絡為治標，補虛為治本，標本同治，從而達到緩解癥狀的目的。吳婭楠［10］通過觀察66例溫陽活血通絡方治療腫瘤化療后陽虛血瘀型周圍神經毒性的臨床療效，結果表明采用益氣溫陽、活血通絡的方法治療陽虛血瘀型化療后周圍神經毒性患者行之有效。在臨床治療的過程中，姜毅教授用方靈活，隨證加減。血瘀較重者則以活血化瘀為主，可加入紅花、桃仁加強活血化瘀之功；風勝者，可加入全蝎、蜈蚣、僵蠶加強祛風通絡之功。此外，姜毅教授常喜配伍大腹皮、厚樸、枳殼等行氣之品，人體機能的正常運行有賴于氣的舒暢調達，氣行則血行，《金匱要略》亦言：“五臟元真通暢，人即安和。”因此，臨床上應注重配伍行氣之品。

3 病案舉隅

患者，男，63歲，因“確診多發性骨髓瘤2年余，四肢麻木疼痛1年余，加重1個月”。于2021年12月3日至腫瘤科初診。現病史：患者2019年9月體檢發現血紅蛋白偏低，經相關檢查后確診為多發性骨髓瘤，后予“硼替佐米、伊莎佐米”持續化療，化療后出現四肢麻木疼痛，給予甲鈷胺等對癥治療后，癥狀緩解不明顯。近1個月以來，患者四肢麻木疼痛逐漸加重，時有不自主震顫，遂來診。刻診見：四肢麻木疼痛，不自主震顫，神疲乏力，易出汗，舌紫黯，苔白膩，脈細澀。患者2021年12月份電生理報告示：①四肢NCS：左右正中神經、尺神經、腓淺神經可見周圍神經元性損害；②F波：右尺神經F波潛伏期延長，左右正中神經F波的離散度可見增大，提示近端神經或神經根可能受累；③左右正中、尺、脛、腓淺神經可見感覺障礙電生理表現。西醫診斷：多發性骨髓瘤。中醫診斷：骨髓癌，陽虛血瘀證。內服自擬方加減。處方：白附片45g（先煎），干姜30g，黨參片30g，炙黃芪60g，麩炒白術20g，桂枝20g，菟絲子20g，巴戟天20g，當歸10g，川芎10g，路路通20g，蜈蚣10g，全蝎10g，地龍10g，烏梢蛇10g，甘草10g。5劑代煎，每劑2天，每次1袋，每天3次。

2021年12月13日二診：服藥后患者訴四肢麻木、疼痛癥狀緩解，仍有不自主震顫，乏力、出汗癥狀稍減輕，舌脈同前。上方加上大腹皮20 g、厚樸15 g、僵蠶10 g，10劑，煎服法同前。

2022年4月18日三診：服藥后患者訴四肢麻木、疼痛癥狀緩解，不自主震顫減輕，乏力較二診減輕不明顯，出汗減輕，舌脈同前。上方白附片加至60 g，炙黃芪加至80 g，10劑，煎服法同前。

2022年9月30日四診：服藥后患者訴諸癥較三診均有進一步改善，舌脈同前，守三診方繼服10劑鞏固治療。3月后隨訪，患者訴四肢麻木、不自主震顫僅有輕微癥狀，疼痛明顯減輕，乏力、出汗癥狀明顯改善。患者后續間斷門診鞏固治療。

按：本案中患者罹患癌癥，并有化療藥物使用史，癌癥日久虧耗患者氣血，化療藥物更傷陽氣，陽氣虧虛，病邪入侵，營衛失調，脈絡瘀阻，故而發病。陽氣虧虛，推行無力，氣血運行無法到達四肢經脈，四肢經脈無法榮養，故而四肢麻木，經脈氣血不通，不通則痛，則見四肢疼痛。患者陽氣虧虛，營衛失調，風邪入侵，風勝則動，故而出現不自主震顫。縱觀患者病史及舌脈，正是陽虛血瘀之象，其標為血瘀，其本為陽虛。故予患者自擬方口服，方中用大熱之附片大補陽氣，輔以干姜，達到溫陽散寒通絡之效；桂枝，以枝達肢，可溫通經脈。黨參、炙黃芪、麩炒白術三味共奏補中益氣之功；菟絲子、巴戟天溫補腎陽；當歸、川芎活血；路路通性平，祛風活絡；蜈蚣、全蝎、地龍、烏梢蛇四味蟲藥可有祛風通絡止痛之用；甘草，調和諸藥。諸藥合用，共奏益氣溫陽、活血化瘀之功效，暗合“補虛活血通絡”之法，處處體現了“絡以通為用”的治療原則。二診患者癥狀減輕，加大腹皮、厚樸行氣寬中，疏調氣機；僵蠶息風止痙。三診患者諸癥減輕，乏力減輕不明顯，白附片加量繼續加強溫陽通絡功效，炙黃芪加量以增強補氣功效。四診守方鞏固治療。

4 小結

化學療法，作為目前惡性腫瘤的常規治療手段，其不良反應無法避免，CIPN作為臨床常見化療副反應，其發病機制目前并無統一說法。姜毅教授認為本病的病機在于以陽虛為本，以瘀阻為標。癌癥患者素體正氣虧虛，加之化療藥物極易損耗人體陽氣，陽氣虧虛，溫煦無能，推行無力，營衛失調，邪入經絡，經絡氣血痹阻不通，氣血陰陽不足，經脈無法榮養，經絡不榮不通，從而發病。絡脈受損，姜毅教授主張以“溫陽通絡”為治療核心，結合補氣、活血等多種治療方法，標本同治，對于臨床上治療該病患者具有一定的借鑒作用。

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