論審計視角下高值醫用耗材管理的優化

■黃蕊

高值醫用耗材通常指直接在人體使用、有嚴格安全性要求、價格高、臨床用量較大的醫用耗材。由于高值醫用耗材價值較高、種類規格繁多、流通使用環節復雜特殊且使用風險相對大，導致高值醫用耗材的費用占手術治療費用比例較高，加上其管理環節涉及眾多科室，增加了醫院物資管理和財務管理等方面的風險因素。

一、審計視角下優化高值醫用耗材管理的意義

僅以2022 年對6 家省級公立醫療機構高值醫用耗材使用情況的專項審計為例，6 家醫療機構高值醫用耗材收入占醫療總收入比重平均為6.74%，其中占比最高的醫療機構比重更是達到了14.08%。由此可見，高值醫用耗材是醫療費用的重要組成部分，基于審計視角優化高值醫用耗材管理的意義主要體現在以下幾方面：

1.控制高值醫用耗材采購價格和產品質量。高值醫用耗材行業長期存在著產品價格虛高、質量良莠不齊等問題，如果在對高值醫用耗材的采購過程中，從審計視角出發，預先對采購方案進行科學規劃，可以控制耗材的采購成本，更大程度地保障采購環節的透明公開，防止違規操作導致購入的耗材價高質劣，從而節約醫院的運行成本；也能達到減輕患者醫療費用和經濟壓力的效果。

2.減少高值醫用耗材過度使用和醫療風險。從審計視角出發，以建立有效內部控制為目標，完善對耗材庫存管理的監督，將醫療質量控制DRGS 系統與異常的耗材數據進行比對，分析不合理現象。及時整治耗材購銷環節的違規行為、耗材臨床使用環節的不合理行為，提升診療效果，降低醫療風險，營造良好的醫患關系。

3.降低醫療資源消耗率和財務風險。從審計視角完善耗材招標采購工作的內部控制體系建設，做好市場調研和采購規劃，借鑒“跟蹤審計”的理念對采購合同的執行情況進行持續監督，避免耗材需求量計算不準確造成的溢庫，通過降低資源消耗率、提升資金使用效率來降低財務風險。

4.增強審計意識，提升醫療機構管理水平。通過引入審計理念，樹立工作人員的風險防范意識和廉潔自律意識，向工作人員宣傳醫療機構耗材管理內部控制目標相關的隱患和風險，合理確定風險應對策略，促進醫療機構各部門嚴格按照審計標準開展耗材管理工作，提升工作人員防范化解風險的能力，從而推動醫院高質量發展。

因此，探討審計視角下高值醫用耗材管理的優化不僅有助于規范醫療服務行為，提升醫院綜合管理能力；更能抑制醫療費用的過度增長，保障公民健康權益，紓解“看病貴”的難題。

二、目前高值醫用耗材管理存在的問題

1.高值醫用耗材的制度管理未成體系

筆者在專項審計中發現，目前全省多家省級公立醫院在高值醫用耗材的管理方面均未形成系統化的內部制度，關于采購管理、庫存管理、臨床管理等各方面的制度分散于各類文件，彼此割裂，未形成體系的制度規章，一些醫院在開展高值耗材管理的過程中沒有將其融入到醫院管理體系當中，高值耗材管理制度難成體系。此外，高值耗材的界定也沒有得到規范，至今仍無文件明確定義高值醫用耗材的范圍，造成耗材管理的目標范圍不清、性質不明，內部控制不健全，導致了工作人員理解和執行的差異化，從而給規范管理造成阻礙。

2.高值醫用耗材的采購管理缺乏標準

根據國家六部委共同制定的《高值耗材集中采購工作規范》的要求，醫療機構采購高值醫用耗材必須首先在掛網的產品中遴選，醫院一般不得購買集中采購入圍品種外的高值醫用耗材，除有特殊需要的耗材要經過集采管理機構審批同意。未列入省級集中采購計劃的高值醫用耗材，各單位可以自行組織采購，采購計劃要報集中采購管理機構備案。盡管理論上公立醫院采購高值醫用耗材必須在采購平臺上公開交易，然而因網上集中采購平臺的中標品種覆蓋不全，各醫院出于實際需要均不同程度地存在目錄外采購的現象。盡管對于標外產品《江西省醫療機構醫用耗材備案采購管理辦法》對“備案采購程序”進行了明確，即中標目錄內產品確實無法滿足病人需求和特殊使用的產品，可以申請備案采購。然而實際操作中，備案采購實行限量控制，備案程序較復雜，醫療機構并未很好地履行該備案采購程序，無法杜絕違規操作的可能性。

3.高值醫用耗材的臨床管理不夠精細

導致高值醫用耗材不合規使用的原因眾多，包括醫院科室的內部管理、醫生本人的臨床診療能力、產品使用規范與否以及銷售商的“采購承諾”等方面的因素。在現實案例中，甚至出現過個別醫療機構存在手術知情同意書擬使用醫用耗材的名稱、規格和型號，與手術記錄單上的記錄不一致。此外，醫療衛生器械公司為推銷產品，派出技術人員提供臨床手術跟臺技術服務，也可能助長臨床上醫用耗材的過度使用。手術科室以及主刀醫生都可能成為高值醫用耗材代理商精準行賄和回扣營銷的目標對象?？梢?，臨床管理的重心應圍繞耗材用量的恰當性和選擇的精準性。

根據國家衛生健康委、國家中醫藥局制定的《醫療機構醫用耗材管理辦法（試行）》的要求，“醫療機構應當建立醫用耗材臨床應用質量安全事件報告、不良反應監測、重點監控、超常預警和評價制度，對醫用耗材臨床使用安全性、有效性和經濟性進行監測、監控、分析、評價，對醫用耗材應用行為進行點評與干預?！钡窃趯嶋H操作中，臨床上高值醫用耗材使用的數量和品規很大程度上依賴于醫生的專業判定和行醫習慣，醫生根據病情制定差異化的治療方案也會影響耗材的使用品種和數量，尤其是在一過性病例中，難以客觀評價耗材使用的合理性。一方面醫院需要保證診療質量，另一方面又要準確客觀的評價醫務人員的使用行為，因此評價工作操作難度很大。無法進行標準化地定量評估，造成院內監管體系建設與約束手段上的明顯缺失。

4.高值醫用耗材的溯源管理尚未成熟

在當前醫院信息化快速發展的大背景下，高值耗材的信息化管理方面還比較落后。目前多數醫療機構庫存管理的信息化仍停留在對器械科的一級耗材出入庫管理，而未將手術室等二級庫的使用情況納入信息化管理，因此無法跟蹤高值醫用耗材的后續使用情況，在計費時可能出現與實際領用的耗材品種、規格不一致的現象，并且科室耗材成本的計提和控制也難以達到精細化管理。大數據技術、云計算技術應用于高值耗材信息化管理體系建設當中，缺乏對高值醫用耗材使用趨勢的分析、需求量的預測等輔助管理功能。

三、審計視角下的高值醫用耗材管理優化

針對當前一些醫院在高值醫用耗材管理方面存在的共性問題，既要重視高值醫用耗材的經濟效益，也要重視高值耗材的社會效益。如果基于審計視角來看，應圍繞以下幾個重點方面來尋求破解之道。

1.高值醫用耗材制度管理的體系化

通過多年來在對我省公立醫院審計發現，部分公立醫療機構耗材管理人員的內控意識不強，未重視醫用耗材的管理制度建設。內控環境是內部控制建設的基礎，高值醫用耗材體系化管理不僅是管理好實物資產，還應由實物管理轉向價值管理，不斷提升公立醫療機構的經濟效益和社會效益。醫療機構應圍繞規章制度加以整合，將制度由碎片化走向體系化，形成統一的、完整的、規范的管理制度，重點明確高值醫用耗材采購、管理的組織領導、招標采購、出入庫管理、使用監管、跟蹤服務等環節的工作內容以及各部門的工作職責，對權力授予、行使、監督的全過程進行規范，形成內容科學、程序嚴密、配套完備、有效管用的制度體系。通過全面落實國家高值醫用耗材采購管理的各項規定，確保高值醫用耗材采購管理的全流程都能有章可循，打造良好的內部控制基礎。

2.高值醫用耗材采購管理的標準化

制定醫用耗材管理標準是基于審計視角下優化高值醫用耗材管理工作的關鍵，提前對采購方案進行可行性分析，制定嚴格的采購制度，結合耗材的實際情況在招評標過程中貫徹審計意識，堅持公開透明原則，構建完善的招標評價指標體系。同時，基于審計視角優化招標方式，對采購價格進行控制，避免出現價格虛高的情況，以緩解醫院運行壓力?？赏ㄟ^多家機構聯合采購，在招標、談判等環節“以量換價”，降低采購價格，提高醫院的運行效率。在采購流程中發揮審計監督作用，杜絕高值醫用耗材采購中的權力尋租。

3.高值醫用耗材臨床管理的精細化

為解決高值醫用耗材價格虛高、過度使用等問題，醫院各管理部門要對耗材進行精準測算，從減輕患者的經濟負擔出發設立最小規格單位計費機制；建立完善的內部審計制度，對實際操作中存在的私自銷售行為進行嚴肅處理；通過醫療質量檢查和專項審計，從嚴查處高值醫用耗材臨床使用違規行為，建立完善相關信用評價體系。

醫院更要建立審計監管和紀檢監督的長效機制，將日常檢查與專項治理相結合，包括執行手術跟臺管理、耗材臨床使用點評制度，建立院內準入遴選、點評和異常使用預警等機制。例如，將高值醫用耗材規范使用納入醫務人員規范化培訓和繼續教育內容，探索推進醫療機構相關從業人員職業體系和專業化隊伍建設；對使用排名靠前的、使用量變化大的高值醫用耗材進行重點監控，避免將醫用耗材購用情況作為職工收入分配的依據，防范醫用耗材濫用風險。

4.高值醫用耗材溯源管理的信息化

將高值耗材管理與信息化建設結合起來，借助物流服務系統和設施設備多元化系統，對耗材需求情況、使用情況進行分析和預測，鏈接風險評估和風險預警系統。同時運用ERP 編碼的方式對所有入庫的高值耗材設立唯一的條形碼實現科學配置和庫存管理，一物一碼。實現從臨床安全角度出發可追溯到生產商的物流過程，從業財融合角度出發可追溯到醫用耗材的購銷手續及由此產生的所有財務憑證。信息化建設不僅可以應用于醫院財務管理，還能為審計工作提供便利。通過信息系統獲取耗材的采購及庫存情況，可對耗材的采購價格、計費標準、出入庫手續進行動態掌握，及時捕捉不合理現象，節約審計成本。

結束語

從審計視角優化高值醫用耗材管理可以充分調動醫院各部門管理人員的風險意識，劃分好部門之間的權責，規避違規現象的產生，完善醫院內部監管機制，進而提高醫院的綜合效益及管理水平。