益中降逆湯聯合“老十針”加減治療中虛氣逆型胃食管反流病的臨床觀察

馬堅煒，馮偉勛

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學附屬清遠中醫院脾胃科，廣東清遠 511500）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指腸內容物反流到食管、口腔（包括喉部）或呼吸道導致反酸、燒心、胸骨后疼痛等癥狀的常見消化系統疾病。研究表明，以至少每周發作1 次反流和（或）燒心為標準，GERD在全球范圍內的患病率高達13.3%[1]；而東亞地區人群患病率為2.5%～ 7.8%，且呈逐年上升的趨勢[2]。目前，針對本病西醫給予抑酸、促胃腸動力治療，但停藥后易反復，部分患者需長期維持治療。中醫藥在治療GERD方面有其獨特的優勢。馮偉勛教授在30 余年的臨床實踐中，總結出“三板斧”經驗，擅長從脾、胃、肝論治脾胃病[3]，善用經方、古方及其合方，針藥并用，臨床療效顯著。本研究采用益中降逆湯聯合“老十針”加減治療中虛氣逆型GERD，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2021 年11 月至2022 年8 月在清遠中醫院門診及住院部收治的80 例明確診斷為中虛氣逆型GERD 的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40 例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過，批件號：醫倫審[2022]第（006）號。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《2020 年中國胃食管反流病專家共識》[4]的診斷標準擬定。具體表現：①癥狀方面：根據典型的燒心和反流癥狀可擬診GERD；不典型癥狀如咽喉炎、咳嗽、哮喘、胸痛等的患者需結合內鏡、食管反流檢測、質子泵抑制劑（PPI）試驗性治療結果綜合判定。②內鏡檢查可以確診有無食管炎以及合并并發癥。③PPI 試驗性治療：可作為內鏡下無食管炎或不行內鏡檢查患者的初步診斷方法；對疑似患者給予標準劑量的PPI，每日2次，療程1～ 2周，服藥后上述癥狀緩解即為PPI 試驗陽性。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《胃食管反流病中西醫結合診療共識意見（2017 年）》[5]擬定。中虛氣逆證：主癥：①反酸；②泛吐清涎；③噯氣；④胃脘隱痛。次癥：①食少納差；②胃脘痞滿；③神疲乏力；④大便稀溏。舌脈：舌質淡紅，苔薄白或白膩，脈沉細或細弱。證型確定：具備主癥2項和次癥1或2項，參考舌脈象。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在18～ 65 歲之間；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①合并消化道器質性疾病的患者；②哺乳期婦女、孕婦或在服藥期間備孕的適齡期婦女；③對本次試驗藥物過敏的患者；④合并有嚴重肝、腎、心、腦及造血系統功能不全或有傳染病及精神病的患者；⑤本人或家屬拒絕參與本次臨床研究的患者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予常規西藥治療。采用常規制酸及促胃腸動力藥物治療，具體用藥如下：①艾司奧美拉唑鎂腸溶片（江西山香藥業有限公司生產，批號：國藥準字H20203298），早餐前半小時口服，每次20 mg，每日1次；②鹽酸伊托必利片（麗珠集團麗珠制藥廠生產，批號：國藥準字H20010186），餐前半小時口服，每次50 mg，每日3 次。連續治療2周。

1.6.2 觀察組

給予益中降逆湯聯合“老十針”加減治療。具體治療方案如下：①益中降逆湯：由柴胡15 g、白芍10 g、五指毛桃15 g、黨參15 g、麩炒白術15 g、茯苓15 g、炙甘草10 g、陳皮10 g、姜半夏15 g、枳殼10 g、旋覆花10 g（包煎）、代赭石15 g（先煎）、生姜5 g、瓦楞子10 g、海螵蛸10 g、佛手10 g 組成。上述中藥由清遠市中醫院中藥房提供，每日1劑，煎服200 mL，早晚溫分服。②“老十針”加減：選穴為上脘、中脘、下脘、氣海、足三里（雙）、天樞（雙）、內關（雙）、太沖（雙）。取穴后，給予碘伏常規消毒，采用華佗牌一次性使用無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司，規格：0.25 mm×25 mm，0.25 mm×50 mm）針刺，行平補平瀉手法，每次治療30 min，每周1次，連續治療2周。

1.6.3 隨訪

治療結束4周后，通過電話或門診隨訪患者的復發情況，計算復發率。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫證候評分

參照《胃食管反流病中西醫結合診療共識意見（2017 年）》[5]及《胃腸疾病中醫癥狀評分表》[6]對患者反酸、泛吐清涎、噯氣、胃脘隱痛、食少納差、胃脘痞滿、神疲乏力等中醫證候進行評分，所有癥狀分無、輕、中、重共4個程度等級，對應主癥積分0、2、4、6分，次癥積分0、1、2、3 分。分值越高，表示患者的病情越嚴重。觀察2 組患者治療前后各項中醫證候評分的變化情況。

1.7.2 癥狀評估

觀察2 組患者治療前后胃食管反流病量表（GERDQ）評分的變化情況。該量表通過讓患者自行回憶過去7 d 下述6 種癥狀進行評分，包括燒心、反流、上腹痛、惡心發作頻率、燒心和反流影響夜間睡眠的頻率、需額外服藥頻率[7]。其中：燒心、反流、燒心和反流影響夜間睡眠的頻率、需額外服藥頻率，按0 d、1 d、2～3 d、4～7 d 分別計為0、1、2、3分，最高得分6分；上腹痛、惡心發作頻率，按0 d、1 d、2～3 d、4～7 d 分別計為3、2、1、0分，最高得分6分。上述6種癥狀發作頻率積分之和為該患者GERDQ 積分，評分＞8分可診斷為GERD。

1.7.3 內鏡下食管黏膜分級評估

參照1994 年美國洛杉磯世界胃腸病大會制定的《洛杉磯分類（LA 分類）法》[8]進行評定。正常黏膜為0分，A 級為1分，B 級為2分，C 級為3分，D 級為4 分。觀察2 組患者治療前和治療結束8 周后的內鏡下食管黏膜變化情況。

1.8 療效判定標準

參照《胃食管反流病中西醫結合診療共識意見（2017 年）》[5]進行療效判定。痊愈：療效指數≥95%；顯效：70% ≤ 療效指數＜95%；有效：30% ≤ 療效指數＜70%；無效：療效指數＜30%。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分× 100%。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.9 安全性評價

觀察2組患者治療期間不良反應的發生情況。

1.10 統計方法

采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組40例患者中，男21例，女19例；年齡18～ 63歲，平均（43.80 ± 10.06）歲；病程5 個月～9年，平均（4.11 ± 2.30）年。對照組40 例患者中，男20例，女20例；年齡19～61歲，平均（42.83±10.39）歲；病程1～ 8年，平均（4.04 ± 1.71）年。2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫證候評分比較

表1 結果顯示：治療前，2 組患者的中醫證候評分包括反酸、泛吐清涎、噯氣、胃脘隱痛、食少納差、胃脘痞滿、神疲乏力、大便稀溏等各項中醫證候評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的各項中醫證候評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善反酸、泛吐清涎、噯氣、胃脘隱痛、食少納差、胃脘痞滿、神疲乏力等中醫證候評分方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組中虛氣逆型胃食管反流病患者治療前后中醫證候評分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of gastroesophageal reflux disease（GERD）patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（，分）

表1 2組中虛氣逆型胃食管反流病患者治療前后中醫證候評分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of gastroesophageal reflux disease（GERD）patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

2.3 2組患者治療前后中醫證候總積分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者的中醫證候總積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的中醫證候總積分較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫證候總積分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組中虛氣逆型胃食管反流病患者治療前后中醫證候總積分比較Table 2 Comparison of total scores of TCM syndromes between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（x±s，分）

2.4 2組患者治療前后GERDQ積分比較

表3結果顯示：治療前，2組患者的GERDQ積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的GERDQ 積分較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善GERDQ 積分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組中虛氣逆型胃食管反流病患者治療前后GERDQ積分比較Table 3 Comparison of total GERDQ scores between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（，分）

表3 2組中虛氣逆型胃食管反流病患者治療前后GERDQ積分比較Table 3 Comparison of total GERDQ scores between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

2.5 2 組患者治療前后內鏡下食管黏膜分級評分比較

表4 結果顯示：治療前，2 組患者的內鏡下食管黏膜分級評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的內鏡下食管黏膜分級評分較治療前無明顯改變（P＞0.05），且治療后2 組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 2組中虛氣逆型胃食管反流病患者治療前后內鏡下食管黏膜分級評分比較Table 4 Comparison of endoscopic esophageal mucosa grading between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（，分）

表4 2組中虛氣逆型胃食管反流病患者治療前后內鏡下食管黏膜分級評分比較Table 4 Comparison of endoscopic esophageal mucosa grading between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（，分）

2.6 2組患者臨床療效比較

表5 結果顯示：觀察組總有效率為100.00%（40/40），對照組為77.50%（31/40）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組中虛氣逆型胃食管反流病患者臨床療效比較Table 5 Comparison of the clinical efficacy between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi[例（%）]

2.7 2組患者復發率比較

表6 結果顯示：觀察組40 例患者中，隨訪40例，復發3例，復發率為7.50%（3/40）；對照組40 例患者中，隨訪31例，復發9例，復發率為29.03%（9/31）。觀察組復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表6 2組中虛氣逆型胃食管反流病患者復發率比較Table 6 Comparison of recurrence rates between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi

2.8 2組患者不良反應情況比較

在治療期間，2 組患者均無明顯不良反應情況發生。觀察組與對照組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

胃食管反流病（GERD）是多種原因引起的食管防御功能下降和/或損害因素增加而導致的反流性疾病。而食管下括約肌（low esophageal sphincter，LES）壓力降低、一過性食管下括約肌松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR）增多、食管蠕動減弱、胃排空時間延長等為重要發病機制。隨著現代生活節奏加快，肥胖、飲食、精神因素等危險因素使GERD的發病率呈上升趨勢[9]。目前，國際上尚未有治療GERD 的特效藥，治療上以抗反流、減少食管黏膜損害為原則，藥物以抑酸、促動力、保護食管胃黏膜為主，內鏡治療和手術治療遠期療效尚不十分明確。藥物治療中部分患者存在停藥后易反復，需長期維持治療的問題，而長期服用質子泵抑制劑（PPI）使胃內pH 值處于較高狀態，會導致細菌過度滋生；另有研究表明，長期服用PPI 增加了胃癌、胰腺癌的風險[10]。

GERD 屬于中醫“吐酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇。《景岳全書》曰：“吞酸噯氣，病在脾胃”。脾胃為氣機升降之樞、氣血生化之源，氣虛則脾胃升清降濁功能失調，胃氣上逆。馮偉勛教授認為，GERD 的病位在胃、食管，與脾、肝密切相關，病機為脾胃虛弱，胃失和降，胃氣上逆。馮偉勛教授認為，“健脾需運脾，運脾需調氣”，在益氣健脾的基礎上不忘調肝行氣，使補而不滯，補中能行。益中降逆湯是馮偉勛教授的臨床經驗方，本方由六君子湯、旋覆代赭湯、四逆散加減組成，方中：五指毛桃味甘，微溫，補氣之力似黃芪，又避免黃芪之燥熱，益氣健脾，又兼有行氣之效；黨參性平，味甘，可補肺脾之氣；白術甘溫而兼苦燥之性，甘補脾，溫和中，苦燥濕，炒用增強止瀉之效；茯苓甘溫益脾助陽，淡滲利濕助運；陳皮、佛手溫和而不峻，清香而不燥烈，能舒暢脾胃之滯氣；枳殼歸脾胃經，善理氣寬中，與陳皮、佛手相配共達運脾調氣之效；半夏配生姜，能和胃氣、散逆氣，可燥濕化痰；旋覆花質雖輕揚功善下降，代赭石善鎮肝胃之沖逆；柴胡配白芍，調理肝膽之氣機；瓦楞子合海螵蛸，制酸和胃；炙甘草健脾益氣，兼可調和諸藥。諸藥共用，既可補中州之虛，又不忘疏肝，升降有序，氣機暢達，暗合吳鞠通“治中焦如衡，非平不安”的中焦疾病治療準則。現代研究[11-12]認為，健脾益氣、疏肝理氣法能增強食管平滑肌的收縮，可以改善消化道動力，促進胃排空，可促使食管黏膜組織的修復。

“老十針”是北京已故針灸名家王樂亭先生根據《脾胃論》中補中益氣湯及調中益氣湯的方義總結出的針灸處方，包括上脘、中脘、下脘、氣海、足三里（雙）、天樞（雙）、內關（雙）。該方具有益氣健脾、升清降濁、調理胃腸之效，在各領域特別是消化系統疾病的應用中療效顯著[13]，但使用此方加減治療GERD 仍少有報道[14-15]。方中中脘為六腑之會、胃之募穴，為臟腑精氣匯集之所，又通達手太陽、手少陽、足陽明、任脈四經，有和胃、健脾、降逆之效，可調理中州之氣機。足三里為足陽明胃經之合穴，有健脾和胃、益氣升清之功。上脘當胃之上口，主治胃痛、呃逆反酸等癥；下脘于胃下口，任脈與脾經之會；三脘相合，可復脾胃運化受納之功。氣海蒸動氣化，助運化之力；天樞為大腸募穴，可傳化糟粕，調益脾氣；內關可調理三焦，升清降濁。馮教授在GERD 治療中常于“老十針”中加太沖穴，取其平沖降逆，疏肝和胃之用。諸穴合用，共奏健脾和胃、疏肝降逆、升清降濁之效。研究[16]表明，針灸可加速胃排空，降低TLESR 次數，可減少胃酸分泌，保護胃食管黏膜屏障，亦可改善食管動力，增強其清除能力，此外還能兼以改善焦慮、緊張等情緒。

本研究結果顯示，治療后，2 組患者的中醫證候評分包括反酸、泛吐清涎、噯氣、胃脘隱痛、食少納差、胃脘痞滿、神疲乏力、大便稀溏等及總積分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善反酸、泛吐清涎、噯氣、胃脘隱痛、食少納差、胃脘痞滿、神疲乏力等中醫證候評分及總積分方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的GERDQ 積分較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善GERDQ 積分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的內鏡下食管黏膜分級評分較治療前無明顯改變（P＞0.05），且治療后2組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

觀察組總有效率為100.00%（40/40），對照組為77.50%（31/40）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組復發率為7.50%（3/40），對照組復發率為29.03%（9/31）。觀察組復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在治療期間，2組患者均無明顯不良反應情況發生。觀察組與對照組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明益中降逆湯聯合“老十針”加減治療中虛氣逆型GERD療效確切，復發率低，其療效優于常規西藥治療。而在胃黏膜情況分析方面，觀察組與對照組均未見明顯改善，可能與治療周期較短有關。此外，本研究樣本量相對較少，治療周期短，且隨訪周期短，因此，有待后期開展大樣本的遠期療效評估加以證實。

綜上所述，益中降逆湯聯合“老十針”加減治療中虛氣逆型GERD，能明顯改善患者的臨床癥狀，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用和深入研究。