燒傷患者認知加工在傷殘接受度和人格特征之間的中介作用

周紋娟，駱婧

燒傷患者不僅遭受肢體功能異常、形象改變等生理上的持續性痛苦，還會影響心理情緒，導致抑郁、應激障礙、內分泌紊亂、免疫下降等癥狀，為患者的治療預后和正常生活帶來不良影響［1］。如何對燒傷患者進行科學合理的心理疏導和有針對性的干預也是臨床燒傷科關注的重點。傷殘接受度在一定程度上反映了個體對自身傷殘狀態的接受情況，屬于個體價值觀及對社會適應度的體現，隨著臨床醫學及社會心理學的發展，傷殘接受度已成為了研究疾病后個體軀體和感官功能障礙后康復的新視角［2］。人格特征則是個體在不同情境中行為方式保持相對一致的一種傾向性，是在不同應激條件下做出反應的心理特質［3］，研究發現人格特征與焦慮抑郁等負面情緒有密切關系，能主動引導患者的行為［4］。個體在發生創傷事件后，通過認知加工可完成心理上的積極轉變，個體在消極情緒的驅使下，對自身認知進行精細、系統地控制加工，以改善當前狀態。而積極情緒作為環境安全信號，僅促使個體采用啟發式的簡單加工策略［5］。人格特征和認知加工均對傷殘接受度有顯著影響，既往研究多從單一變量探討對傷殘接受度的影響情況，而忽略了兩者與傷殘接受度的綜合性關系。本研究討論認知加工在人格特征和傷殘接受度之間的中介作用，以期為該類患者的康復干預提供理論指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取于2020 年1 月至2021 年1 月空軍軍醫大學第二附屬醫院燒傷科收治的122 例燒傷患者為研究對象。納入標準：（1）患者的燒傷程度在深Ⅱ度燒傷及以上［6］；（2）年齡＞18 歲；（3）意識清晰，溝通無障礙，能配合完成調查；（4）所有入選者均知情同意并簽訂知情同意書。排除標準：（1）伴有功能或器質性精神障礙、心理障礙；（2）伴有重癥感染、免疫系統障礙、心肝腎功能嚴重障礙；（3）伴有中重度吸入性損傷或呼吸道燒傷；（4）病情惡化嚴重，生存期小于6 個月；（5）哺乳期、妊娠期。納入患者的一般資料情況見表1。本研究經過醫院倫理委員會審核批準［2019 年（審）302 號］。

表1 122 例燒傷患者一般資料

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查 采用調查問卷調查患者的一般情況和疾病相關資料，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀態、經濟收入、報銷方式、燒傷分級（參考人衛社第九版《外科學》燒傷分級標準［7］，納入深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度患者）、燒傷類型（參考人衛社第九版《外科學》燒傷類型［7］，分為熱力燒傷、化學燒傷和電燒傷）、治療方式。

1.2.2 傷殘接受度量表 采用Linkowski 等［6］編制的傷殘接受度量表（acceptance of disability scale，ADS）評估患者的傷殘接受度，量表包括價值觀范圍擴大、對傷殘影響的包容度、對比價值到固有價值的轉變程度、身體形態從屬性4 個維度，共32 個項目，采用0～4 分Likert 5 級評分制進行評估。評分標準：0～32 分為不接受；33～64 分為低水平接受；65～96 分為中水平接受；97～128 分為高水平接受。量表的Cronbach’s α 指數為0.86，具有良好的信度和效度。

1.2.3 人格特征量表 采用Vedal 等［8］編制的大五人格問卷（big five inventory， BFI）對患者的人體特征進行評估，量表包括開放性、嚴謹性、外向性、宜人性、神經質5 個維度，共60 個項目，采用1～5 分5 級評分制進行評估，1 分為非常不同意，5 分為非常同意，各量表分數越高，相應人格特征越明顯（其中神經質為反向評分）。量表的Cronbach’s α 指數為0.87，具有良好的信度和效度。

1.2.4 認知加工量表 采用Lafarge 等［9］編制的事件相關反芻性沉思問卷（event related rumination inventory， ERRI）評估患者的認知加工情況，量表包括侵入性和目的性反芻性沉思2 個維度，共20 個項目，采用0～3 分Likert 4 級評分制，0 分為從來沒有這種想法，3 分為經常發生這種想法，總分為60 分，分數越高表示患者的反芻性沉思水平越高。量表的Cronbach’s α 指數為0.91，具有良好的信度和效度。

1.3 質量控制

所有參與研究的調查人員提前進行專業培訓。患者在填寫問卷前，由調查人員詳細講解本次調查的目的、方法和意義，填寫時間為每項30 min，每人獨自完成，調查人員可為存疑的患者解釋題目，但不可引導患者作答。問卷當場發放當場回收，由2 名調查人員登記評分共同協作，錄入系統。問卷發放122 份，有效問卷回收率為100.00%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，2 組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。患者傷殘接受度、人格特征、認知加工之間的關系采用Pearson相關因素分析法，檢驗水準α=0.05，認知加工在傷殘接受度和人格特征之間的中介效應采用路徑分析法。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 燒傷患者ADS、BFI 及ERRI 量表評分

燒傷患者ADS、BFI 及ERRI 量表的總分各為（62.35 ± 4.76）、（37.48 ± 3.87）、（26.63 ± 2.87）分。見表2。

表2 燒傷患者ADS、BFI、ERRI 各量表評分（± s）

表2 燒傷患者ADS、BFI、ERRI 各量表評分（± s）

注：ADS 為傷殘接受度量表，BFI 為大五人格問卷，ERRI 為事件相關反芻性沉思問卷

量表ADS項目數量（個）32總分（分）62.35 ± 4.76 19.25 ± 2.45 8.04 ± 1.37 17.74 ± 2.76 18.37 ± 2.38 37.48 ± 3.87 8.38 ± 1.43 7.21 ± 1.24 8.11 ± 1.54 7.23 ± 1.21 6.38 ± 1.64 26.63 ± 2.87 13.57 ± 2.74 11.37 ± 2.46 8888 BFI ERRI維度總量表價值觀范圍擴大對傷殘影響的包容度對比價值到固有價值的轉變程度身體形態從屬性總量表開放性嚴謹性外向性宜人性神經質總量表目的性反芻性沉思侵入性反芻性沉思60 12 12 12 12 12 20 10 10單項均分（分）2.18 ± 0.76 2.37 ± 0.37 1.00 ± 0.02 2.17 ± 0.36 2.35 ± 0.30 6.18 ± 1.34 6.93 ± 1.24 5.73 ± 1.16 6.68 ± 1.17 6.03 ± 1.10 5.79 ± 1.05 1.35 ± 0.27 1.31 ± 0.21 1.11 ± 0.07

2.2 燒傷患者傷殘接受度和人格特征、認知加工的相關性分析

燒傷患者的ADS 各維度及總量表與人格特征、認知加工各維度及總量表呈正相關（P＜0.05）。見表3。

表3 燒傷患者傷殘接受度和人格特征、認知加工的相關性分析（n=122）

2.3 燒傷患者認知加工在傷殘接受度和人格特征之間中介效應路徑分析

以人格特征為自變量，傷殘接受度為因變量，認知加工為中介變量，建立結構模型，模型擬合度良好。見表4。在認知加工的中介模型中，人格特征和傷殘接受度的總效應為0.419，直接效應值為0.329，認知加工和傷殘接受度的中介效應為0.090，由侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思的單獨路徑中介效應，及鏈式中介效應構成。見表5、圖1。

圖1 燒傷患者認知加工在傷殘接受度和人格特征之間中介效應模型

表4 燒傷患者認知加工在傷殘接受度和人格特征之間中介效應的擬合度指標（n=122）

表5 燒傷患者認知加工在傷殘接受度和人格特征之間中介效應路徑分析（n=122）

3 討論

醫療技術的進步提高了燒傷患者的生存率，但患者在康復過程中存在的心理問題仍無法忽視，是降低患者生存質量和影響治療效果的重要因素［10］。傷殘接受度是心理社會適應性的重要評價指標，傷殘接受度較高的患者具有更高水平的社會適應能力，能夠以更加積極樂觀的精神和心理狀態促使個體產生健康行為以應對應激事件［11］。研究表明，傷殘接受度與患者對疾病的認知、人格特征、情緒體驗、家庭支持等多種因素有密切關系［12］。本研究探討了認知加工在燒傷患者傷殘接受度和人格特征的中介作用，取得了顯著成果。

3.1 燒傷患者傷殘接受度、人格特征和認知加工的臨床現狀

本研究結果顯示燒傷患者表現出傷殘接受度不高，積極性人格特征欠佳，認知加工不足的臨床現狀。原因分析如下：（1）燒傷患者面對突如其來的創傷，不僅生理遭受痛苦，還需面對皮膚缺陷、愈合后瘢痕增生、攣縮、及其他合并傷，應激反應顯著，無法適應角色的突然轉變，使其傷殘接受度普遍不高［13］；（2）燒傷患者的人體特征表現為情緒不穩定、易沖動、焦慮、低落等。研究發現，燒傷患者發生的創傷后應激反應可長達數年，在治療過程中不斷經歷負性心理體驗，加上愈合后的功能障礙，形象改變，均為患者身心帶來沉重的打擊，自我認同感嚴重下降，消極人格特征突出［14］；（3）Lord 等［15］建立了創傷后成長模型，用反芻性沉思來評估創傷后成長的核心階段和認知加工過程，燒傷使患者受傷初期產生一系列負面波動，會不斷思考創傷對自身健康狀況和正常生活帶來的不良影響，反復、被動關注創傷產生的癥狀及后果，持續思考燒傷中的細節，缺乏正確的心理疏導，這種消極、自我懲罰性的思考模式極不利于患者病情的康復，因此目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思得分較低。

3.2 燒傷患者傷殘接受度與人格特征、認知加工的關系

本研究結果顯示傷殘接受度與人格特征、認知加工呈正相關，患者傷殘接受程度越低，神經質等負性人格特征越明顯，認知加工水平越差。分析其原因，傷殘接受度高的患者，能夠積極采取健康促進行為，不斷調整自身狀態促使自身情緒保持穩定，以更佳客觀的態度面對不良事件［16］。而傷殘接受度較低的患者多沉浸在傷殘的痛苦中，心理應激反應顯著，產生強烈的消極情感體驗，對外界表現出回避、抗拒的狀態，對燒傷更為敏感，難以釋懷，情緒激發后久久不能平復，反復琢磨，因此創傷事件心理創傷程度增加，也對自身的心理和環境狀態都無法滿意，加重心理障礙［17］。趙京蓮、楊磊［18］也報道了燒傷患者創傷后的應激心理狀態，需要介入適度的心理疏導。醫護人員應為患者制定切實可性的針對性康復策略，最大程度地幫助患者降低傷殘等級，改善局部功能障礙，適應疾病后的生活［19］。

3.3 燒傷患者認知加工在傷殘接受度與人格特征之間的中介效應

本研究結果還顯示燒傷患者的認知加工在傷殘接受度與人格特征之間發揮中介作用，燒傷患者的人格特征不僅可以直接影響傷殘接受度，還可通過認知加工影響其傷殘接受度，其原因在于神經質、內向人格特征的患者情緒波動大，容易產生情緒化、易沖動、孤獨感等不良反應，對外界的適應能力較差，在傷殘狀態下容易擴大不良事件的影響，傷殘接受度水平較低。而開放性、嚴謹性、外向性、宜人性等正向人格特征則不然，自控性良好，性改外向開朗的心理特征能促使患者提高對自身傷殘的接受程度。目的性反芻性沉思良好的患者能夠以正確的態度對待疾病，使自身保持良好的精神和心理狀態，獲得較大程度的成長，因此認知加工較好的患者對傷殘的接受程度也更好。因此，燒傷患者需要接受科學規范的心理指導，使患者獲得更多的正向引導和積極支持，促進自身的心理調適，以期得到更好的創傷后成長和傷殘接受度［20-21］。

本研究的局限性在于對于存在傷殘接受度障礙、負性情緒明顯、認知加工能力不足等現象的患者未進行縱向的干預研究，建議在未來的研究工作中，進一步擴大樣本量，針對各類患者存在的具體情況，進行整體評價，提供有針對性的干預措施，為燒傷患者的臨床治療實踐提供指導。

綜上所述，臨床燒傷患者普遍存在傷殘接受程度較差、認知加工水平不高、負性人格特質顯著等特征，而認知加工在患者的人格特征和傷殘接受度之間發揮中介作用。在臨床工作中，醫護人員可通過改變患者人格特征，加強認知加工能力的培養，直接或間接提高患者的傷殘接受度，維持患者的健康心理狀態。