微探頭超聲內鏡聯合內鏡黏膜下剝離術治療上消化道黏膜下腫瘤的臨床療效分析

陳嘉嘉，王明

上消化道黏膜下腫瘤常見的類型包括脂肪瘤、間質瘤、平滑肌瘤等，也包括囊腫、異位胰腺等非腫瘤型病變。若治療不及時，可累及周圍組織、器官受損，嚴重時甚至會危及生命安全，需盡早開展治療［1］。既往多采用開腹、開胸手術，雖可達到一定的治療效果，但創傷性較大。隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡治療已得到學者的廣泛認可［2］。微探頭超聲內鏡具備內鏡、超聲2 種特性，不僅能夠初步診斷病變，還可顯示病變在消化道管壁的層次，完整暴露消化道全層結構，并可根據有無完整包膜、回聲強弱、有無血供等情況，準確預測病變性質，從而為治療方案、流程修訂提供科學依據［3-4］。目前上消化道黏膜下腫瘤常用的手術方案為內鏡黏膜下剝離術、黏膜下切除術，兩者在內鏡輔助下均能夠完成腫瘤切除，但研究結論有所差異［5］。基于此，本研究進一步比較了內鏡黏膜下切除術、內鏡黏膜下剝離術效果以及在上消化道黏膜下腫瘤患者中的作用，同時還分析了2 種手術方式的遠期療效。

1 資料與方法

1.1 研究資料 回顧性分析2019 年10 月至2021 年10 月在瓊海市人民醫院消化內科診治的82 例上消化道黏膜下腫瘤患者一般資料，根據不同手術方式將其分為2 組，每組各41 例。觀察組為深病灶者，其中男性24 例，女性17 例，年齡（41.65 ±6.33）歲，病灶直徑（2.86 ± 1.11） cm；腫瘤類型：良性腫瘤29 例（平滑肌瘤15 例，脂肪瘤10 例，炎性纖維瘤4 例），惡性腫瘤12 例（9 例血管肉瘤，3 例脂肪肉瘤）。對照組為表淺病灶者，其中男性26 例，女 性15 例，年 齡（41.71 ± 6.44）歲，病 灶 直 徑（2.59 ± 1.23） cm；腫瘤類型：良性腫瘤30 例（平滑肌瘤14 例，脂肪瘤11 例，炎性纖維瘤5 例），惡性腫瘤11 例（10 例血管肉瘤，1 例脂肪肉瘤）。2 組患者基礎資料（腫瘤類型、性別、病灶直徑、年齡）比較差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）經影像學或病理檢查，確診為上消化道病變，且均發現黏膜下腫瘤；（2）符合手術適應證，有明確的源自黏膜下層、黏膜層病變；（3）簽署書面知情同意書。排除標準：（1）合并系統性功能障礙者；（2）合并消化系統、血液病變者；（3）合并免疫系統、呼吸系統疾病者；（4）合并臟器嚴重病變者。本研究符合倫理審查的《赫爾辛基宣言》，倫理批件號：2019（科研）第（16）號。

1.2 方法 觀察組患者采用微探頭超聲內鏡聯合內鏡黏膜下剝離術治療。內鏡檢查：微探頭超聲胃鏡為FUJIFILM SP-900 型號，頻率為20 MHz，給予患者服用消泡劑，行胃鏡檢查，若發現病灶隆起，需吸凈空氣后，注入300 ml 脫氣水，確保病灶浸潤于水中，探頭放于病灶位置，探索疾病情況。黏膜下剝離術：根據內鏡檢查結果，確定病灶位置，并行染色處理。若病灶位于黏膜層，需在黏膜下注入含美藍甘油果糖溶液；若病灶位于胃臟，需使用亞甲藍或靛胭脂（0.3%）染色；若位于賁門區，需使用碘、亞甲藍雙重染色。行染色處理后，切開病灶范圍，再以IT 刀切開、剝離，確保病灶完全剝離，必要時需配合圈套器協助電切，最后使用IT 刀或熱活檢鉗電凝止血，對于止血不佳者，還需使用止血夾，最后縫合創口。

對照組患者采用微探頭超聲內鏡聯合內鏡黏膜下切除術，內鏡操作方法與觀察組相同，在確定病變范圍后，需根據病灶狀態合理選擇處置方式。對于病灶充分隆起者，需用圈套器套住病灶，再使用高頻電凝切除，若病灶超過2.0 cm，需分次切除；對于病灶扁平者，需在近側、兩側、遠側分別注射3～10 ml 腎上腺素生理鹽水（1∶200 000），待病灶區域隆起后，再按照隆起方式處置。

2 組患者術后均常規行止血、抗生素、補液治療，必要時留置胃管和胃腸減壓，同時密切觀察患者胸腹部體征、排便情況及生命體征，以及皮下氣腫、腹痛、消化道出血等并發癥發生情況。飲食需從流質逐漸過渡至半流質和軟食。術后隨訪12 個月，觀察有無病灶殘留和復發情況。

1.3 觀察指標 （1）比較各項手術指標，包括手術時間、術中失血量、術后下地用時、黏膜下補充注射量、恢復飲食用時、住院時間、一次性完整切除（判定標準：在內鏡直視下觀察，無腫瘤組織殘留，瘤體完整，一次性切除標本）；（2）比較術后創口感染、狹窄、出血、穿孔、氣胸情況；（3）隨訪12 個月，以內鏡治療日期為隨訪起始期，以隨訪末次或復發為終止日期，比較無進展生存情況（判定標準：前一次殘留病灶增長＞20%或者出現新的病變則表示復發）。

1.4 統計學處理 采用統計學軟件SPSS 20.0 處理所得數據，符合正態分布的計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗；無進展生存情況采用Kaplan-Meier 曲線分析，以Log Rank（Mantel-Cox）檢驗差異性。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組患者補充注射量、完整切除率比較 2 組患者黏膜下補充注射量比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者一次性完整切除率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組患者切除率和補充注射量比較

2.2 觀察組與對照組患者并發癥比較 觀察組患者術后并發癥率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組患者并發癥比較［例（%）］

2.3 觀察組與對照組患者無進展生存期比較 經12 個月隨訪，觀察組患者無復發，對照組有4 例（9.76%）復發，差異有統計學意義（χ2=4.205，P=0.040）。見表3。經Kaplan-Meier 生存分析顯示，2 組患者復發率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 觀察組與對照組患者12 個月后無進展生存分析曲線

表3 觀察組與對照組患者12 個月后無進展生存分析（月）

2.4 觀察組與對照組患者手術效果比較 2 組患者手術時間、恢復飲食用時、術后下地用時、住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組患者失血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者手術效果和術后恢復情況（± s）

表4 觀察組與對照組患者手術效果和術后恢復情況（± s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數41 41術中失血量（ml）91.32 ± 6.65 115.41 ± 9.98 12.860＜0.001手術時間（min）35.26 ± 7.41 35.55 ± 7.68 0.367 0.714術后下地用時（d）2.84 ± 1.35 2.59 ± 1.75 1.021 0.310恢復飲食用時（d）2.25 ± 1.79 2.63 ± 1.81 0.731 0.467住院時間（d）10.25 ± 2.68 10.76 ± 2.84 0.888 0.377

3 討論

上消化道黏膜下腫瘤是指發生在消化道黏膜層以下的隆起性病變，多表現為梭形、半球形、球形，在治療前，多依靠影像學檢查判定疾病類型及嚴重程度［6］。而CT、鋇餐、普通內鏡僅能夠對部分來源于黏膜層病變做出診斷，難以全面探索黏膜層病變，無法確定腫瘤良惡性［7］。自1989 年起微探頭超聲逐漸應用于臨床，且隨著現代影像技術的完善和微探頭超聲內鏡的普及，黏膜下腫物不斷被檢出，其不僅能夠對腫物進行定位、定性診斷，還可依據腫物有無包膜、大小、均勻度、回聲強弱等超聲表現，判定腫物良惡性，為治療方案的擬定提供科學依據［8］。與傳統外科手術比較，在內鏡下完成手術是保證安全性的前提，避免了盲目切割引起的出血、穿孔風險，有利于改善預后。

微探頭超聲內鏡是一種巧妙結合了內窺鏡和超聲技術的新型檢測手段。霍江波等［9］在研究中提到超聲內鏡對上消化道黏膜下腫物診斷具有較高價值，能夠確定腫物病變大小、位置以及來源層次，在臨床診療中具有重要意義。王炘和詹志剛［10］在研究中提到超聲內鏡不僅能夠判斷黏膜病變大小、性質，還可為治療方案的選擇提供依據，從而防止術后穿孔、大出血。而微探頭超聲內鏡在內鏡前端安裝微型探頭，能夠清晰地觀察消化道內部變化情況，獲取微觀組織周邊器官聲像圖和特征，顯示病變血供情況、回聲特點及與鄰近臟器關系等，從而為手術方案的擬定提供依據。內鏡下手術常采用剝離術、切除術，本研究比較了2 種術式優劣，結果顯示，2 組患者手術耗時、黏膜下補充注射量、術后恢復情況及住院時間比較差異均無統計學意義，說明內鏡下剝離術和切除術均能夠順利開展，促使術后胃腸功能恢復，縮短住院時間，但觀察組患者術中出血量少于對照組，一次性完整切除率高于對照組，說明微探頭超聲內鏡聯合內鏡黏膜下剝離術利用價值更高，不僅可保證病灶組織完全剝離，還可提高手術安全性，減少術中失血量。可能是因為內鏡黏膜下切除術雖能夠準確定位病灶，但切除術對機體創傷性較大，切口大，失血量也隨之增多［11］。而內鏡黏膜下剝離術能夠減少手術損傷，避免切除風險，且術后恢復較快，更適合消化道黏膜下腫瘤患者。同時，配合微探頭超聲內鏡治療，能夠在內鏡引導下確定病灶位置，一次性去除較大病灶，容易取出較完整的病灶，有利于徹底除去潰瘍型病灶，減少病灶殘留。從安全性角度分析，觀察組患者術后并發癥率更低，是因為內鏡黏膜下剝離術通過在黏膜下注射液體，將固有肌層和黏膜下病變充分分離，并通過圈套切除法，完整地將病變處黏膜肌層、黏膜層切除，減少術后病灶殘留，且操作方法更為簡便、創傷小［12］。雖然剝離術效果顯著，但本研究中仍有1 例出血，1 例穿孔。因此，在手術期間，需注意保持視野清晰，保持剝離層次在黏膜下層，避免穿孔、出血發生，術中使用二氧化碳灌注，能夠減少術后遲發性穿孔和氣腹癥狀［13］。此外，從遠期療效角度分析，觀察組患者術后復發率低于對照組，是因為微探頭超聲內鏡更能夠明確消化道管壁和病灶的相互關系，清晰地顯示病灶異常回聲，從而準確判斷上消化道黏膜下腫瘤的性質、起源，為手術提供科學依據，且在超聲內鏡下進行剝離，可以一次性切除較大范圍的病變，完整取出病變組織，從而減少病灶殘留，降低術后復發率［14］。

綜上所述，微探頭超聲內鏡聯合內鏡黏膜下剝離術具有微創、安全、簡便等優勢，用于上消化道黏膜下腫瘤中效果顯著，能夠提高一次性完整剝離率，降低術后并發癥發生率，提高遠期療效，預防復發。