大面積燒傷患者術中多學科協作翻身核查表的編制及應用

尚思雨，倪湘琳，陳芳，郁雪雪，李爽

大面積燒傷是臨床上常見的嚴重創傷急癥，常需要手術干預。由于創面范圍大，涉及部位廣泛，為有效暴露手術創面，術中需翻身變換患者體位。使用翻身床協助大面積燒傷患者術中更換體位，可減輕體位變更難度，有利于觀察創面及清創換藥，提高植皮術后皮片存活率，有效縮短手術時間，提升治療效果［1-2］。翻身床雖然在大面積燒傷患者的治療和護理中應用廣泛，但在使用中存在一定的操作難度和安全隱患，如術中使用翻身床需多人配合完成，且翻身過程中可出現導管堵塞脫落、皮片移位，甚至發生患者墜床、骨折、窒息等不良事件，嚴重影響患者疾病轉歸、威脅患者安全［3-4］。目前，翻身床的使用并沒有規范性操作流程，主要通過高年資醫護人員指導、看說明書等方式摸索實施［5］，而大面積燒傷患者全身麻醉術中翻身需要醫生、護士、麻醉師等多學科人員有效協作配合，缺乏規范流程往往導致術中翻身無法高效進行，甚至出現操作步驟遺漏、人員相互干擾等混亂情形，影響手術進程，且難以保證翻身的安全性。

核查表作為逐項落實關鍵步驟，是確保工作安全的結構化工具，可以協助醫護人員促進臨床工作流程標準化，在短時間內控制質量、查漏補缺。世界衛生組織（World Health Organization， WHO）推薦在臨床實踐中使用核查表以減少不良事件發生，規避可預防性醫療差錯，促進團隊合作，保證工作質量和患者安全［6-7］。目前僅有適用于病房護士間配合的、以管道護理為中心的簡易翻身流程圖［1］，鮮有研究提出大面積燒傷術中翻身床的多學科使用改進方案。本研究擬以“提升翻身效率、保證患者安全”為目的，結合燒傷手術臨床實際，基于文獻研究和專家論證，編制適用于大面積燒傷患者全身麻醉術中的多學科協作翻身核查表（以下簡稱“翻身核查表”），并開展術中應用研究，以期規范大面積燒傷患者全身麻醉術中翻身流程。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性隊列研究方法，選取2018 年7 月至2020 年11 月海軍軍醫大學第一附屬醫院收治的157 例全身麻醉術中翻身的大面積燒傷患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡18～65 歲，性別不限；（2）符合燒傷診斷，根據治療方案，需行全身麻醉手術并需使用術中翻身床翻身者。根據患者手術時間先后，將2018 年7 月至2019 年8 月的76 例大面積燒傷患者作為對照組，采用常規翻身方法；2019 年9 月至2020 年11 月的81 例患者作為觀察組，采用設計的翻身核查表指導翻身。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 翻身核查表設計 大面積燒傷患者全身麻醉術中翻身床翻身核查表設計小組由2 名燒傷科醫師（1 名副主任醫師、1 名主治醫師）、1 名麻醉科主治醫師、4 名護士（副主任護師1 名、主管護師1 名、護師2 名）組成。設計小組成員工作經歷均在5 年以上，參與大面積燒傷術中翻身床翻身不少于20 次。參考2018 版《國際燒傷協會燒傷救治實踐指南》［8］，采用文獻分析法，全面檢索中英文數據庫，篩選與大面積燒傷、翻身床、術中翻身相關文獻，根據WHO 醫療核查表模型［7,9-10］制作核查表，步驟如下。（1）確定待解決問題。規范大面積燒傷患者在全身麻醉手術中使用翻身床翻身的多學科協作流程，將關鍵實施環節制作成核查表，減少患者因翻身不當所造成的傷害。（2）確定適用范圍。可在大面積燒傷患者全身麻醉術中應用。（3）確定目標使用人群。核查表的填寫由巡回護士負責完成，手術醫師、麻醉醫師、手術護士參與實施，護理組長負責監督完成質量。（4）確定條目要求和順序。首先，納入必須執行的關鍵條目，一旦遺漏將威脅患者安全；其次，考慮翻身實踐中容易遺漏或錯亂的措施；再次，增補有利于患者舒適度或手術效率的措施；最后，考慮納入措施的可行性。（5）確定條目的書寫規范。用語簡潔清晰，保留專業術語。基于以上關鍵問題擬定條目池，結合患者情況及既往翻身床翻身經驗教訓，通過專家小組會議討論達成統一意見后制定核查表初稿。然后分別在仿真模型和2 例大面積燒傷全身麻醉手術患者中試用，總結問題并改進，經小組討論修訂后形成最終版核查表。

1.2.2 手術團隊同質化培訓 為確保術中翻身團隊人員對核查表內容理解的同質化，麻醉科燒傷片區護士長及燒傷手術專科醫師共同協作制定了為期1 周的培訓計劃，通過集中學習、線上視頻教學、臨床實踐操作等多樣化培訓手段，培訓核查表的使用流程，并由護士長擔任考核專家，對成員依次進行理論及實踐考核，直至全員合格。

1.2.3 核查表使用方法 （1）術前：告知患者或家屬術中使用翻身床的目的及風險，簽署知情同意書。（2）術中：①打印核查表，由巡回護士填寫基本信息；②巡回護士指揮團隊人員逐項執行翻身操作流程，記錄可能出現的不良事件及具體時間；③翻身結束后，巡回護士簽名，由責任護士歸檔保管翻身核查表。術中翻身醫護人員分布見圖1。（3）術后：及時將核查表信息經雙人核對錄入數據庫中，原始紙質表單存檔1 年。護理組長負責檢查核查表的完成質量及填寫的規范性，并定期召集相關執行人員召開小組會議，集中討論核查表執行情況及翻身中存在的問題。

圖1 術中翻身醫護人員分布示意圖

1.3 評價指標

（1）翻身所需時長；（2）翻身過程中的不良事件發生率：導管扭曲、導管脫落、皮片移位、患者體位偏移、墜床、窒息等情況；（3）核查表使用體會：采用質性訪談法在術后對翻身執行人員進行訪談，訪談中避免引導受訪者，鼓勵其說出真實感受，直到信息飽和為止。

1.4 統計學處理

采用Epidata 3.1 建立數據庫，采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，采用K-S 檢驗進行正態性檢驗，正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用頻數、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 翻身核查表內容

翻身核查表中共包含34 條項目。見圖2。

圖2 翻身核查表內容

2.2 翻身核查表的臨床應用

2.2.1 觀察組與對照組大面積燒傷患者一般資料比較 觀察者與對照組患者性別、年齡、燒傷總面積比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組大面積燒傷患者一般資料比較

2.2.2 觀察組與對照組大面積燒傷患者翻身時長比較 觀察組翻身所需時長為（8.01 ± 0.53）min，與對照組所需時長［（9.78 ± 1.01）min］相比明顯縮短，差異有統計學意義（t=13.841，P＜0.001）。

2.2.3 觀察組與對照組大面積燒傷患者不良事件發生率比較 觀察組患者不良事件發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.268，P=0.039）。見表2。

表2 觀察組與對照組大面積燒傷患者術中翻身不良事件發生率比較

2.3 翻身核查表使用體會

質性訪談至8 人時出現信息飽和，所有的核查表執行人員都對核查表在術中的應用表示積極肯定，主要體現在以下方面。（1）自信心增強：如“在用核查表之前，想到用翻身床翻身就覺得很繁瑣，而且總出錯，就會在執行的時候有些慌亂和擔心”“最近翻身操作在用了核查表之后信心倍增，覺得大家配合得也越來越默契了”“越來越覺得這項操作也沒那么難了，出錯也少了”；（2）翻身效率提高：如“用核查表指導翻身，感覺患者安全更能保證了，效率也變高了”“有了核查表還有巡回護士負責指導監督，整個流程執行起來都很順暢，翻身時間也減少了，讓手術更加高效”“核查表步驟非常清晰，簡單扼要，讓本來無序的工作變規范了，基本上8 min就能做完整個流程”；（3）患者安全性提升：如“越來越覺得這項操作也沒那么難了，出錯也少了”“用核查表指導翻身感覺患者安全更能保證了，效率也變高了”“有了核查表解決了護理工作的很多難題，之前提到導管脫落、扭曲就害怕，這么多管路又很復雜容易疏忽，核查表幫助我們更加細致地檢查管路并且責任到人，大家團結協作完成這件事情”“以前對核查表這種形式不以為然，真的用了之后才能感受到它的便利性和安全性，也讓我們能根據記錄去總結反饋不良事件的發生，及時糾正，也間接地培養了我們的臨床思考和反思能力”。

3 討論

3.1 翻身核查表應用于翻身床中具備可行性

本研究制定的翻身核查表以WHO 醫療核查表模型為理論基礎，參考相關指南及高質量文獻，由多學科研制團隊共同研制而成，是規范標準化操作流程的輔助可行性工具，在促進多學科手術人員有條不紊地幫助患者翻身的同時，也保證了核查表的適用性和針對性。本研究使用翻身核查表進行翻身床翻身，能夠將翻身時間從9.78 min 縮短為8.01 min，且提高了醫護人員的翻身信心。此外，翻身核查表能夠將繁多復雜的關鍵步驟按照科學執行順序羅列，并將每步措施定位到具體人員，減輕手術中參與翻身人員的認知負荷，增強責任意識及執行效率，在過程監控的同時能在翻身后實現快速高效質量檢查，避免遺漏并確保每項措施正確、安全、及時落實，可為大面積燒傷患者全身麻醉術中借助翻身床翻身提供有效助益［11-12］。

3.2 翻身核查表應用于翻身床中有助于提高患者安全性

確保患者安全是全球醫療衛生及護理管理的核心目標［13］。翻身床是治療大面積燒傷的重要醫療設備，但在使用過程中存在很多安全隱患，如導管扭曲、導管脫落、皮片移位、體位偏移、窒息、墜床等并發癥，嚴重影響手術進程和效果，也降低了多學科醫療人員翻身信心和配合默契度［14-17］。研究組在設計翻身核查表時針對以上關鍵性問題，設計了應對環節，包括指定專人負責移出、固定管道，嚴格查看導管通暢情況，通過人員站位情況，確定每人翻身的相應操作，明確責任分工，并對翻身過程步驟進行詳細分解，清晰羅列翻身前、中、后的任務，同時指派負責人下達口令，確保大家動作協調一致、平穩敏捷，盡可能避免體位偏移、墜床以及翻身中皮膚與創面摩擦，保護患者安全的同時也增強了多學科人員之間的協作配合能力。本研究顯示，使用翻身核查表后，觀察組患者不良事件的發生率如導管扭曲、導管脫落、皮片移位、體位偏移等，均低于對照組。由于窒息、墜床危害嚴重，既往翻身床翻身也會特別強調，所以出現此不良事件的情況相對較少，使用翻身核查表后，對此更加重視，將窒息、墜床的預防步驟簡化，并列在翻身核查表中，以此降低其發生率。另外，核查表作為一種認知工具，能夠加強醫務人員的短期記憶，減少由于多環節重復操作中的遺漏而造成的醫療差錯［18］，從而保證了多學科團隊配合協調性與高效性，改變過去翻身前忙亂、翻身中過程遺漏、翻身后粗糙的現象，在最短時間達到最高效益，保護患者安全。

3.3 翻身核查表應用的推廣性分析

本研究研制的翻身核查表通過建立翻身活動的基本流程，將知識技能以簡潔形式體現，能夠促進多學科協作，幫助醫護人員快速核查，指導操作，降低患者安全風險，是一種高性價比且能被復制的管理方法［19］，有望推廣應用于需要使用翻身床操作的其他不同疾病患者，如癱瘓、昏迷、骨折、老年等長期臥床需經常翻身預防壓瘡的患者［20］，以及急性呼吸窘迫綜合征需要俯臥位通氣的患者［21-22］等，也可推廣應用于不同模式的翻身床的使用培訓中［23］。未來可根據不同患者、不同應用情境在本研究的核查表基礎上調整修改，以便提高適用性。

綜上所述，應用翻身核查表是一種行之有效的工作方法，縮短了術中翻身時間，降低了術中翻身不良事件發生率，促進了多學科團隊協調一致，為規范燒傷患者的翻身床使用提供參考［24］。由于大面積燒傷患者人群的特殊性，納入樣本量偏少，不良事件發生例數并不多，因此翻身核查表應用效果仍需后續研究進一步驗證。此外，前期文獻檢索得到的指南證據并不多，核查表條目是在WHO 模型指導下以經驗總結為主，因此作為循證實踐應用依據可能比較薄弱。