永久心臟起搏器植入老年患者術后并發(fā)癥及遠期生活質量隨訪觀察

馬潔，朱男，李曉剛，王曉亮

心臟起搏器為心血管植入型電子器械，主要通過電脈沖發(fā)放刺激心臟，從而模擬正常心臟沖動形成及傳導，已成為了心臟傳導功能障礙、病竇綜合征等疾病的關鍵手術治療方案［1］。據數據統計，每年全球約有60 萬人植入心臟起搏器，以老年人居多，約占總植入人數的85%。而近年來，隨著人口老齡化的加劇，心臟傳導系統疾病篩查率日趨增高，永久心臟起搏器植入率也逐年增長［2］。盡管植入永久性心臟起搏器可改善患者心功能，促使暈厥、猝死風險下降，但同時也會帶來諸多負面影響，如活動能力下降和電極脫位、囊袋感染、囊袋出血或血腫等并發(fā)癥發(fā)生導致生活質量下降等［3-4］。針對年齡≥80 歲的患者，由于其自身病理生理、全身各器官狀態(tài)和心臟解剖情況與其他年齡段患者存在明顯差異，植入永久性心臟起搏器后并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質量正逐漸受到關注和重視，但目前關于年齡≥80 歲患者與65～80 歲患者永久心臟起搏器植入術后并發(fā)癥及遠期生活質量情況比較，仍缺乏系統研究［5］。因此，本研究通過回顧性分析350 例接受永久心臟起搏器植入的老年患者的臨床資料，旨在比較年齡≥80 歲患者與65～80 歲患者永久心臟起搏器植入術后并發(fā)癥、起搏參數、心臟功能和遠期生活質量情況，以期為高齡患者起搏治療提供可靠依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015 年1 月至2019 年5 月收治的行永久心臟起搏器植入的老年患者350 例，根據年齡分為高齡組（年齡≥80 歲）120 例和非高齡組（65 歲≤年齡＜80 歲）230 例。納入標準：（1）患者均符合永久起搏器植入指征［6］；（2）年齡≥65 歲；（3）初次行永久心臟起搏器植入；（4）有記錄完整的臨床病歷資料。排除標準：（1）既往有心臟手術病史；（2）既往有長期慢性感染病史，如肺膿腫、慢性肺部炎癥等；（3）需要采取心臟其他介入治療；（4）住院期間有嚴重合并癥出現且病情危急；（5）惡性腫瘤或患免疫缺陷疾病等免疫功能嚴重受損者，或接受免疫抑制劑、放化療治療；（6）伴有語言、聽力或認知障礙而無法交流；（7）失訪或未完成本研究。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準（批號：2019-3 號）。

高齡組與非高齡組患者性別、體重指數（body mass index， BMI）、主要基礎疾病、主要診斷、起搏器類型等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 高齡組與非高齡組患者一般資料比較

1.2 方法 2 組患者均行永久心臟起搏器植入，手術均在心臟介入手術室進行，嚴格實施導管室消毒及管理規(guī)范，按照永久心臟起搏器植入術標準流程開展。術前予預防性抗菌素靜注，常規(guī)備皮并行皮膚消毒，局麻滿意后行左鎖骨下靜脈穿刺，依次予電極植入，右室主動電極、右房被動電極分別置于右心室、右心耳處，連接起搏脈沖器后測試參數和程控數值，確保其符合標準后，于左鎖骨下預制皮下囊袋中埋藏，囊袋止血后逐層縫合，術后患者返回病房。術后以電話訪談、門診復診等形式隨訪1～36 個月，隨訪率達100%，中位隨訪時間20 個月。

1.3 觀察指標 （1）圍術期并發(fā)癥發(fā)生率：比較2 組患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括心肌穿孔、心室顫動、囊袋感染、囊袋出血或血腫、電極脫位等；（2）起搏參數：比較2 組患者起搏電極參數，包括心房起搏閾值、心房起搏感知、心房阻抗、心室起搏閾值、心室起搏感知、心室阻抗；（3）心臟功能指標：分別于患者術前和術后36 個月門診隨訪時行惠普SONOS5500 型彩色超聲儀檢查，測定左室射血分數（left ventricular ejection fraction， LVEF）、左室收縮末 期 內 徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）和左室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter， LVEDD）；（4）生活質量：采用2002 年張代民等［7］編制的起搏器患者生存質量量表評估患者術前和術后36 個月門診隨訪時生活質量，信效度良好，Cronbach’s α 系數為0.82，該量表有4 個維度（共34 個條目），即軀體功能維度（1～11 條目）、心理功能維度（12～20 條目）、社會維度（21～27 條目）和一般認識維度（28～34 條目），以Likert 5 級排列法定量化測量，正向條目賦值1～5 分，逆向條目反向計分，評分越高提示生活質量越好。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0 統計學軟件處理，滿足正態(tài)分布且方差齊性時計量資料采用±s表示，采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，采用χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 行永久心臟起搏器植入的老年患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率 高齡組患者心肌穿孔、心室顫動發(fā)生率高于非高齡組（P＜0.05），囊袋感染、切口延遲愈合、囊袋出血或血腫、電極脫位發(fā)生率與非高齡組患者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 高齡組與非高齡組患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

2.2 行永久心臟起搏器植入的老年患者起搏參數 高齡組患者心房起搏閾值、心室起搏閾值明顯高于非高齡組（P＜0.05），心房起搏感知、心房阻抗、心室起搏感知、心室阻抗與非高齡組患者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 高齡組與非高齡組患者起搏參數比較（± s）

表3 高齡組與非高齡組患者起搏參數比較（± s）

組別高齡組非高齡組t 值P 值例數120 230心房起搏閾值（V）1.12 ± 0.26 0.53 ± 0.22 22.347＜0.001心房起搏感知（mV）4.26 ± 1.02 4.03 ± 1.20 1.789 0.075心房阻抗（Ω）593.60 ± 250.10 578.23 ± 165.97 0.687 0.493心室起搏閾值（V）0.89 ± 0.11 0.52 ± 0.14 25.174＜0.001心室起搏感知（mV）10.91 ± 4.52 10.98 ± 4.50 0.138 0.890心室阻抗（Ω）672.20 ± 260.00 712.00 ± 313.21 1.194 0.233

2.3 行永久心臟起搏器植入的老年患者心臟功能指標 術后36 個月，高齡組與非高齡組患者LVEF較術前明顯升高（P＜0.05），LVESD、LVEDD 較術前明顯降低（P＜0.05），但高齡組患者與非高齡組患者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 高齡組與非高齡組患者心臟功能指標比較（± s）

表4 高齡組與非高齡組患者心臟功能指標比較（± s）

注：與術前比較aP＜0.05，LVEF 為左室射血分數，LVESD 為左心室收縮末期內徑，LVEDD 為左室舒張末期內徑

組別高齡組非高齡組t 值P 值例數120 230 LVEF（%）術前42.12 ± 5.80 40.88 ± 5.67 1.927 0.055術后36 個月50.75 ± 4.36a 51.18 ± 4.45a 0.864 0.388 LVESD（mm）術前54.20 ± 4.60 54.16 ± 4.52 0.078 0.938術后36 個月49.28 ± 3.58a 48.74 ± 3.87a 1.271 0.205 LVEDD（mm）術前57.86 ± 5.81 58.15 ± 4.89 0.493 0.622術后36 個月53.54 ± 3.27a 52.85 ± 3.34a 1.848 0.066

2.4 生活質量 術后36 個月，高齡組與非高齡組患者生活質量量表軀體功能維度、心理功能維度、社會維度、一般認識維度評分及總分較術前明顯升高（P＜0.05），但高齡組患者與非高齡組患者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 高齡組與非高齡組患者生活質量比較（分，± s）

表5 高齡組與非高齡組患者生活質量比較（分，± s）

注：與同組術前比較aP＜0.05

組別例數軀體功能維度術前30.45 ± 3.85 31.10 ± 3.68 1.544 0.124術后36 個月148.92 ± 10.20a 150.53 ± 9.97a 1.423 0.156術后36 個月41.48 ± 3.00a 41.85 ± 3.10a 1.072 0.285心理功能維度術前29.45 ± 5.45 28.90 ± 5.60 0.880 0.379術后36 個月31.84 ± 3.12a 32.28 ± 2.68a 1.377 0.170社會維度術前25.40 ± 4.12 25.10 ± 4.07 0.652 0.515一般認識維度術前21.50 ± 4.06 21.87 ± 4.13 0.800 0.424術后36 個月32.90 ± 2.09a 33.00 ± 2.00a 0.437 0.662高齡組非高齡組t 值P 值120 230術后36 個月42.70 ± 4.12a 43.40 ± 3.97a 1.546 0.123總分術前106.80 ± 8.77 107.32 ± 9.47 0.500 0.617

3 討論

永久心臟起搏器是一種于皮下埋藏并連接插入心臟電極導管，通過特定頻率脈沖電流發(fā)射刺激心臟，從而代替心臟起搏點致使心臟搏動的心血管植入型電子器械，是治療病態(tài)竇房結綜合征、Ⅲ°房室傳導阻滯等嚴重慢性心律失常的常用手段，已被廣泛應用于臨床，能使患者血流動力學狀態(tài)達到最佳化和個體化效果，最大程度改善患者主觀感受，提高其生活質量［8-9］。通常植入永久心臟起搏器患者多伴有長期心臟疾患，免疫力較差，尤其是老年患者，植入術后并發(fā)癥發(fā)生風險相對較高［10-11］。有研究表明，老年人永久心臟起搏器植入術后感染并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%～19.00%，以切口潰破、難愈、起搏器功能障礙、發(fā)熱、敗血癥和感染性心內膜炎等較為多見，特別是感染性心內膜炎等嚴重植入物相關感染，其發(fā)生率約占永久心臟起搏器植入術后感染總數的10.00%［12］。還有研究表明，永久心臟起搏器植入術后并發(fā)癥發(fā)生率高達8.2%～17.4%%，以起搏器囊袋血腫、起搏器囊袋感染、電極脫位、心室顫動等為主，其中＞75 歲人群術后并發(fā)癥發(fā)生率高于≤75 歲人群［13-14］。但目前臨床上仍缺乏關于年齡≥80 歲患者與65～80 歲患者永久心臟起搏器植入術后并發(fā)癥、起搏參數及遠期心臟功能、生活質量情況的對比研究。

本研究中，高齡組患者心肌穿孔、心室顫動發(fā)生率高于非高齡組，提示相較于年齡為65～80 歲患者，年齡≥80 歲患者永久心臟起搏器植入術后心肌穿孔、心室顫動發(fā)生風險更高，這與既往研究［15］一致。推測原因，高齡組患者多合并器質性心臟病，故心室顫動發(fā)生率更高；而高齡組患者心肌穿孔發(fā)生率較高，也考慮與患者心肌層變薄或應用主動電極更多等有關。而本研究中，2 組均出現了電極脫位病例，考慮與術后體位固定欠佳或患側肢體大幅度活動有關，也可能與術中電極導線張力欠佳有關。因此，為有效預防患者術后電極脫位的發(fā)生，術中應確保電極與心肌接觸的部位穩(wěn)定牢固，保證電極導線固定牢靠，還應避免患側肢體大幅度活動。此外，本研究中，2 組均出現了起搏器囊袋感染病例，推測與患者不遵醫(yī)囑、抓撓起搏器囊袋或患者皮下組織過薄有關，故臨床上應嚴格無菌操作，確保囊袋大小與張力適當，皮下組織過薄者可制作胸大肌下起搏器囊袋。

本研究中，高齡組患者心房起搏閾值、心室起搏閾值明顯高于非高齡組，提示相較于年齡為65～80 歲患者，年齡≥80 歲患者永久心臟起搏器植入術后心房及心室起搏閾值更高，這與既往研究［16］相符。起搏閾值受生理因素（如飲食和睡眠等）、藥物（如抗心律失常藥物、抗心絞痛藥物等）、心肌因素、電解質紊亂、體外電轉復及射頻消融、電極導線等因素影響，而本研究中推測可能與高齡組患者服用抗心律失常藥物或抗心絞痛藥物較多，或合并心肌梗死，局部壞死心肌組織缺乏良好的電生理特性等有關。

本研究中，高齡組與非高齡組患者術后36 個月LVEF 高于術前，LVESD、LVEDD 低于術前，提示永久心臟起搏器植入對有絕對適應證的老年或高齡老年患者都有意義，能有效改善患者心功能，推測可能與右心室間隔起搏比例較高有關。有研究表明，永久心臟起搏器起搏部位在一定程度上會影響左心室功能，起搏部位常以右心室間隔、右心室心尖部為主，而長期右心室心尖部起搏時電脈沖由該部位向室間隔進行逆向傳導，基于左心室心肌細胞除極速度刺激下導致心室同步性欠佳，促使室內激動-收縮順序紊亂，最終引起心室功能損傷［17］。還有研究指出，長期高比例右心室心尖部起搏可能誘發(fā)心臟激動順序紊亂，影響心臟結構及功能，導致心房顫動及心力衰竭發(fā)生風險增加［18］。而右心室間隔屬于心室最早激動部位，該部位起搏方式與人體自然生理狀態(tài)相接近，心臟激動順序接近正常，能更好維持左右心室收縮同步性，預防心臟激動順序紊亂，從而改善患者心功能。此外，有研究顯示，與VVI（R）比較，生理性起搏AAI（R）、DDD（R）可有效降低心房顫動發(fā)生風險，對心功能的影響相對較小［19］。但本研究中，未分析不同心臟起搏模式對永久心臟起搏器植入老年患者心功能的影響，故今后仍需深入分析。但本研究中，高齡組患者術后36 個月LVEF、LVESD、LVEDD 較非高齡組患者并無明顯改變，提示年齡≥80 歲患者與65～80 歲患者永久心臟起搏器植入術后心臟功能并無明顯變化。但有研究指出，高齡患者隨訪過程中由于增齡性因素致使包括心臟功能在內的多臟器功能出現生理性快速衰退，從而部分抵消永久心臟起搏器植入后對心臟功能的改善作用，此結論與本研究存在偏差，可能與隨訪時間的長短等因素有關［20］。

本研究中，高齡組與非高齡組患者術后36 個月生活質量量表軀體功能維度、心理功能維度、社會維度、一般認識維度評分及總分均高于術前，進一步提示永久心臟起搏器植入對有絕對適應證的老年或高齡老年患者都有意義，能有效改善患者生活質量，與既往報道［21］相符，推測可能是由于右心室流出道間隔起搏可改善患者心功能，避免心功能損傷對患者生活質量造成不利影響。但本研究中，高齡組患者術后36 個月生活質量量表各維度評分及總分較非高齡組患者并無明顯改變，提示年齡≥80 歲患者與65～80 歲患者永久心臟起搏器植入術后生活質量并無明顯變化，推測可能與本研究中雙腔起搏模式及右心室流出道間隔起搏比例較高等因素有關。

綜上所述，永久心臟起搏器植入有利于有絕對適應證的老年或高齡老年患者，但與年齡為65～80 歲患者相比，年齡≥80 歲患者永久心臟起搏器植入術后心肌穿孔、心室顫動發(fā)生率相對較高，且心房及心室起搏閾值相對升高，而遠期心臟功能和生活質量并無顯著變化，臨床應引起重視。本研究仍存在不足之處，如未分析高齡患者永久性植入不同類型心臟起搏器對心功能及遠期生活質量的影響，同時未分析不同心臟起搏部位對高齡永久心臟起搏器植入患者預后的影響，故今后仍需深入研究。