風險預警干預對重癥腦梗死患者臨床療效及預后的影響

李睿，莫家鵬，魯和英，劉群會

腦梗死是由多種因素引起的腦部血流受阻，最終表現出腦部神經功能受損癥狀。重癥腦梗死患者病情進展迅速，且復雜多變，病灶多處于關鍵部位，梗死面積大，極易造成致命的損傷，具有較高的致死率和致殘率［1-3］。目前，重癥腦梗死患者多采用手術治療并配合其他支持療法，如溶栓治療、抗凝治療、營養支持等，以緩解患者的臨床癥狀，但對患者功能預后的改善效果欠佳，需采取科學有效的干預措施配合臨床治療，以提高治療效果，降低不良反應發生，進而提高患者的生存質量［4-5］。風險預警干預是一種安全、高效、優質的干預制度，通過對護理期間風險因素進行科學評估，對風險較高的因素進行有針對性的預防和干預，做好預防并發癥等基礎護理措施，從而促進患者及早康復、降低不良反應發生率［6-7］。目前，我國風險預警實踐工作已運用于多個臨床領域，但在重癥腦梗死患者中的應用報道尚不多見。本研究將風險預警干預運用在腦梗死患者中，探究其是否影響患者的神經功能和預后情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年1 月至2022 年1 月湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院收治的86 例重癥腦梗死患者作為研究對象，患者中男女性比例為22∶21，年齡55～90 歲［（67.35 ± 4.78）歲］，發病時間為（4.12 ± 1.32） h，疾病類型：大動脈粥樣硬化型37 例，心源性栓塞型27 例，小動脈閉塞型15 例，其他7 例。將患者隨機分成觀察組和對照組，每組各43 例，其中觀察組男女性比例為23∶20，年齡55～90 歲［（67.53 ± 4.54）歲］，發病時間為（4.54 ±1.21） h，疾病類型：大動脈粥樣硬化型18 例，心源性栓塞型13 例，小動脈閉塞型8 例，其他4 例；對照組患者43 例，男女性比例為21∶22，年齡55～90 歲［（67.40 ± 4.68）歲］，發病時間為（4.06 ± 1.64） h，疾病類型：大動脈粥樣硬化型19 例，心源性栓塞型14 例，小動脈閉塞型7 例，其他3 例。2 組患者性別、年齡、發病時間、疾病類型等一般資料具有可比性，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已獲得醫院倫理委員會的批準同意。

納入標準：（1）患者符合《中國急性缺血性腦卒中相關診治指南》［8］中對于重癥腦梗死的確診標準；（2）患者通過磁共振、CT 等影像學檢查確診為腦梗死［9］；（3）患者發病時間小于12 h；（4）患者年齡超過18 歲；（5）患者及其家屬了解本研究，自愿簽署相關知情同意書。

排除標準：（1）無法實施相關的交流、無法配合完成本研究調查者；（2）顱腦損傷、顱內感染、顱腦出血、腦部腫瘤患者；（3）合并重癥感染、全身疾病、嚴重內臟功能障礙、凝血功能障礙、免疫系統疾病者；（4）生存期不足3 個月者。

1.2 護理方法

對照組患者實施常規護理，觀察組患者實施風險預警干預模式護理，護理時間均為2 個月，具體措施如下。

1.2.1 對照組 患者均實施常規的護理手段。（1）病情監測：密切關注患者的生命體征，根據醫囑用藥，為患者進行翻身、叩背等操作，加強病房巡視。（2）急癥處置：協助醫生為患者建立靜脈通道，及時給予吸氧，完成各項實驗室檢查工作，盡量減少患者轉移次數，床邊給予心電圖、血壓、血氧監測，適當抬高床頭使患者處于合適體位。（3）心理護理：加強對患者及其家屬的心理疏導，講解疾病相關知識，在患者清醒后進行鼓勵和安慰，幫助患者發泄負面情緒，講述成功案例幫助患者樹立信心。（4）生活護理：協助患者正常生活，幫助患者完成洗漱、穿衣、進食、如廁等日?；顒?，指導患者食用易消化、高蛋白、低鹽低脂食物，患者家屬配合完成生活護理。（5）出院后護理：定期對出院后的患者實施電話隨訪，出院1 周時第1 次上門，詳細了解患者的家庭環境及其照顧者具體的護理水平，對于不恰當的護理操作及時指出并給予相應的指導；出院2 周時第2 次上門，詳細了解照顧者對護理技巧和知識具體的掌握情況，并強化其護理技巧。（6）出院3 周時第3 次上門，根據患者具體的康復情況進行評估，指導其照顧者詳細記錄患者的異常癥狀、恢復情況和并發癥等。

1.2.2 觀察組 （1）成立風險預警干預小組：小組成員包括腦科專業醫師1 名、護士長1 名、具有5 年以上工作經驗的護士2 名、營養師1 名、心理專家1 名。組長由護士長擔任，負責開展組內討論會、工作分配及周工作總結分析。（2）建立風險防御干預預案：小組各成員明確各自的工作責任，對重癥腦梗死患者進行風險因素分析，根據失禁相關性皮炎（incontinence-associated dermatitis， IAD）風險結果進行分級，并制訂預案策略。低風險（藍色標記）：表現為皮膚完整，有輕微不適感和發紅現象，選擇皮膚保護劑進行清潔，大小便后注意清除排泄物；中度風險（黃色標記）：局部皮膚脫落，中度發紅，可用乳液清潔，清潔后給予護膚粉或皮膚保護膜；高風險（紅色標記）：皮膚大面積脫落，呈現出暗紅色，滲出液體，需采用個性化護理方式。（3）實施風險預警干預：醫護人員與患者及其家屬主動交流，了解患者基本情況和病情，如家庭情況、藥物過敏史、疾病史、治療史、病情進展、意識狀況等，采用風險評估表對患者的風險隱患進行評估，具體風險因素和干預措施見表1。（4）隨訪：患者出院時進行出院指導，患者及家屬完成護理基本技能考核，合格后方可出院，跟蹤患者居家護理情況，每周進行上門或電話隨訪，了解患者恢復情況，耐心回答患者的疑問，并糾正錯誤的康復訓練措施。出院后的護理與對照組一致。

表1 患者風險預警干預措施

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床評價指標 包括肢體功能恢復時間、意識恢復時間、住院時間。其中，肢體功能恢復時間是指患者進入護理期至肌力恢復1 級的時間［10］；意識恢復時間是指患者進入護理期至意識清楚［格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale， GCS）=9 分］的時間［11］。

1.3.2 神經、認知功能 護理2 個月后，采用美國國立衛生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale， NIHSS）［12］對其神經功能給予評估，共包含11 個維度，滿分42 分，NIHSS 評分和患者的神經功能受損成正比。患者認知功能方面的缺損情況利用簡易的精神狀態量表（mini-mental state examination， MMSE）［13］評估，由時間及地點方面的定向力、注意力、即刻記憶及計算力、語言、延遲記憶、視空間7 個維度組成，滿分30 分，總分數與患者認知功能方面的缺損程度成反比。

1.3.3 生活質量 護理2 個月后，采用生活質量指數評定量表（quality of life， QOL）［14］評估患者的生活質量。該量表由角色、軀體、認知、情緒、社會功能共5 個方面的維度組成，各個維度滿分均為100 分，分數和患者的生活質量成正比。

1.3.4 不良反應 記錄2 組患者干預過程中不良反應的發生情況，包括感染、應激性潰瘍、IAD、誤吸、關節痙攣等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析，采用百分比（%）代表計數數據，組間比較行χ2檢驗；采用±s代表計量數據，組間比較行t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組患者臨床療效指標比較

護理后，觀察組患者的肢體功能恢復時間、意識恢復時間、出院時間均短于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組患者臨床療效指標比較（d，± s）

表2 觀察組與對照組患者臨床療效指標比較（d，± s）

組別對照組觀察組t 值P 值例數43 43肢體恢復時間16.11 ± 3.24 8.11 ± 2.75 12.946＜0.001出院時間23.45 ± 3.75 16.56 ± 2.75 8.202＜0.001意識恢復時間7.25 ± 2.33 4.76 ± 1.54 7.098＜0.001

2.2 觀察組與對照組患者神經、認知功能比較

與護理前比較，2 組患者護理后NIHSS 評分均低于護理前，MMSE 評分均高于護理前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。且觀察組患者的NIHSS 評分低于對照組，MMSE 評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者NIHSS 和MMSE 評分比較（分， ± s）

表3 觀察組與對照組患者NIHSS 和MMSE 評分比較（分， ± s）

注：NIHSS 為美國國立衛生院卒中量表，MMSE 為簡易精神狀態量表

組別對照組觀察組t 值P 值例數43 43 NIHSS 評分MMSE 評分護理前25.93 ± 3.53 25.38 ± 3.47 0.729 0.468護理后16.33 ± 2.32 7.58 ± 1.74 14.785＜0.001 t 值14.903 30.069 P 值＜0.001＜0.001護理前14.36 ± 2.47 14.38 ± 2.38 0.038 0.974護理后20.79 ± 3.83 28.36 ± 3.47 9.605＜0.001 t 值9.252 21.787 P 值＜0.001＜0.001

2.3 觀察組與對照組患者生活質量評分比較

與護理前比較，2 組患者護理后QOL 各項評分均高于護理前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。且觀察組患者的QOL 各項評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者QOL 評分比較（分，± s）

表4 觀察組與對照組患者QOL 評分比較（分，± s）

注：與護理前相比較aP＜0.05；與對照組相比較bP＜0.05。QOL 為生活質量指數評定量表

組別對照組社會功能44.79 ± 4.76 56.49 ± 8.94a 44.92 ± 4.36 67.46 ± 6.29ab例數43觀察組43時間護理前護理后護理前護理后軀體功能51.47 ± 4.58 65.22 ± 5.75a 51.53 ± 4.53 74.57 ± 6.73ab角色功能50.52 ± 5.93 61.94 ± 6.40a 50.42 ± 5.96 70.46 ± 7.37ab情緒功能48.94 ± 5.68 59.95 ± 6.84a 48.63 ± 5.53 68.85 ± 7.36ab認知功能41.47 ± 4.69 48.46 ± 5.58a 41.47 ± 4.32 62.46 ± 6.28ab

2.4 觀察組與對照組患者不良反應比較

不良反應主要包括感染、應激性潰瘍、IAD、誤吸、關節痙攣，經護理后觀察組患者不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組患者不良反應發生情況比較［例（%）］

3 討論

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，是由于腦部血管堵塞、血液供應受阻而引起的腦缺氧缺血，進而發生腦壞死或軟化，伴有不同程度的認知功能、運動功能、神經功能障礙等，尤其是重癥腦梗死患者，病情危急且復雜多變，預后極差，給其健康生活帶來嚴重影響［15-16］。重癥腦梗死患者多長期臥床，采用鼻飼進行營養支持，治療過程中容易發生感染、誤吸、褥瘡皮炎等不良事件，對患者的康復帶來不利影響［17-18］。因此，對患者給予有針對性的護理措施具有重要的臨床應用價值。風險預警干預是對患者的基本情況和病情進行科學評估，對具有高風險因素的患者實施個性化的干預，能顯著改善患者的臨床預后，提高其治療效果。李穎等［19］報道了風險預警干預在重癥腦梗死患者中預防壓瘡的應用，患者不良反應發生率明顯下降，護理滿意度明顯提高。本研究探究風險預警干預對重癥腦梗死患者神經、認知功能、生活質量及預后的影響。

本研究發現觀察組患者經風險預警干預后的臨床療效指標明顯優于對照組，即意識恢復時間、肢體恢復時間、出院時間均更短。這是由于對重癥腦梗死患者采取風險預警干預，可前瞻性地對護理管理、疾病、患者自身、用藥、環境及醫護人員等因素進行風險評估，對風險較高的因素進行有針對性的分析和預防，做好預防并發癥等基礎護理措施，通過提高醫護人員的綜合素質，為患者建立良好的住院環境，同時為患者及其家屬做好思想工作，加強用藥宣教，為患者的康復做好各方面的準備工作，為患者樹立信心，使其以更加積極主動的心態遵照醫囑完成康復訓練，提高自身機體功能。因此，臨床癥狀具有明顯的好轉。周玉等［20］報道了應用風險預警干預后，患者病情明顯恢復，與本研究結果一致。

干預后，患者的神經和認知功能有所改善，觀察組患者NIHSS 評分更低，MMSE 評分更高，表明觀察組患者的神經功能和認知功能改善更明顯。研究發現腦梗死患者因神經功能受損，可能存在一定程度的語言功能、認知功能、運動功能障礙，預后不良［21］。常規的護理措施多以觀察患者病情為主，而忽視了患者生理和心理的需求，而風險預警評估貫穿患者整個臨床護理階段，根據其高發風險進行有針對性的干預，如對于患者及其家屬認知不足的問題，發放宣傳冊，開放小課堂，為患者進行床前指導，耐心解答患者的問題，幫助患者改變認知，與患者建立溝通的橋梁；在患者度過危險期，有一定恢復進展后，可采取手法按摩、體位管理、肢體功能訓練等康復訓練措施，指導患者完成握手、翻身、關節運動、下床等簡單訓練，并向正常活動過渡。有效的康復訓練在一定程度上能刺激患者局部感受器，反饋作用于神經元，重建或建立代償性神經功能，幫助患者腦部功能的恢復［22］。

2 組患者經護理后，生存質量方面均提升，觀察組患者QOL 各項評分更高，且各項不良反應發生率更低。分析其原因，可能是風險預警干預是有目的、有指向性的干預措施，通過評估能夠發現各種風險情況，實施有針對性的教育和干預，提高患者的認知水平和預防意識，及時發現不良反應，有利于采取有效的治療和預防措施。醫護人員指導患者采取正確的無菌操作，規范合理的行為，定期清潔病房，增強執行力，規避感染風險。IAD 可能來自皮膚長期暴露在糞便或尿液中，臀部周圍出現持續性紅斑、疼痛等癥狀，針對該不良反應醫護人員每日評估觀察組患者皮膚狀態，對于有需要的患者使用導尿管或集糞管，每日定期清理患者會陰部，保持皮膚清潔干燥，對皮膚干燥的患者使用潤膚劑［23］。醫護人員會識別觀察重癥腦梗死患者實施營養支持過程中容易產生誤吸的風險，如NIHSS 評分大于10 分的患者，咳嗽和吞咽反應均明顯減弱，誤吸風險升高，同時醫護人員注意規范護理程序，多加巡視營養支持環節，觀察患者有無嗆咳、鼻飼管是否通暢、輸液速度是否正常、胃內殘余量是否過多等［24］。并且對患者進行體位管理、規范使用抗菌藥、提高患者及其家屬認知等以減少其他不良反應。經風險預警干預后，患者預后明顯好轉，生活質量顯著提高。

綜上所述，對重癥腦梗死患者采用風險預警干預，能顯著促進患者病情的恢復，改善患者神經功能、認知功能，提高其生活質量，降低失禁相關性皮炎、誤吸等不良反應發生率。該干預方式值得在臨床廣泛推廣和應用，可為臨床該類患者的護理干預提供循證基礎。