集束化護理干預對食管癌患者術后康復及譫妄的影響

周小竹 閆莎莎

食管癌是臨床消化道常見腫瘤之一，在相關研究近5年的調查中發現，食管癌檢出率為4.7%，并呈逐年遞增趨勢[1]。隨著各級醫院對消化道腫瘤篩查的普及與推廣，食管癌早期檢出率提高，為外科手術治療創造了良好的條件。但針對手術患者，一方面受疾病影響，術前常伴有進食困難，再加上手術對機體能量的消耗，可導致機體營養狀態下降；另一方面，手術對機體造成的機械性損傷與麻醉應激，術后易出現反酸、反流、咳嗽等一系列康復期癥狀，部分患者術后還可發生譫妄，繼而影響術后康復狀況，易引起醫療糾紛[2]。為此，在對食管癌患者開展手術治療的同時，加強對其臨床干預，以改善術后營養狀態、預防譫妄，對改善患者術后康復有積極意義。在傳統食管癌手術患者干預中，主要以指導術前準備、做好術后生命體征監測、飲食指導與并發癥預防為主，雖是一套較完整的干預措施，但常流于形式，針對性不足，干預效果較局限，患者認可度較低。集束化干預作為集合一系列有循證依據的護理措施，其主要針對某種疑難問題，以改善患者結局為目標的結構化干預措施[3]。近年來不少研究[4-5]將該干預模式用于外科手術中，取得理想效果。基于此，為進一步探討集束化護理干預在食管癌手術患者中的應用價值，本研究探討集束化護理干預對食管癌患者術后康復及譫妄的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2020年1月—2022年1月收治的食管癌患者80例為研究對象。納入條件：①主訴吞咽困難、胸骨后燒灼樣或針刺樣疼痛，經影像學檢查與病理檢查符合《食管癌規范化診治指南》[6]中的相關診斷標準；②符合手術指征并實施食管癌根治術；③術前未實施放化療；④術后預計生存時間＞30 d。排除條件：①繼發性食管癌；②合并肝腎等其他臟器功能不全、全身性感染等；③合并精神病史或正在接受精神類藥物治療；④術后出現嚴重并發癥。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組39例和觀察組41例。觀察組中男24例，女17例；年齡38～72歲，平均58.12±7.85歲；受教育程度中，小學及以下11例，初中或中專20例，高中及以上10例；癌癥分期中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為14例、20例、7例。對照組中男23例，女16例；年齡35～70歲，平均57.45±7.76歲；受教育程度中，小學及以下13例，初中或中專17例，高中及以上9例；癌癥分期中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為12例、19例、8例。本研究過程中未發生死亡病例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。在開展研究前，納入患者及其家屬對研究知情、同意，且本研究獲醫院倫理委員會審批后實施。

1.2 干預方法

兩組患者手術操作基本由同一醫護團隊實施。

1.2.1 對照組 圍術期按照常規手術干預流程進行干預，主要方法為術前指導并協助患者完成術前檢查與準備、說明手術相關注意事項并做好患者心理疏導。術后加強對吻合口瘺、引流管、患者體征等監測與并發癥觀察。在飲食方面，術后禁食，根據醫囑行營養支持，在胃腸蠕動恢復后，逐漸改為經口進食，并由流質飲食逐漸轉為正常飲食，并指導患者早期開展康復訓練。

1.2.2 觀察組 采取集束化干預，具體措施如下。

（1）組建集束化護理干預小組：構建以1名主管護師為組長、4名專科護士為組員的集束化干預小組，在實施干預前，由組長組織小組成員對集束化干預理念、方法等知識與食管癌手術干預技能進行培訓。

（2）確定干預內容與方案：干預小組以 “頭腦風暴”法，通過查閱文獻、數據庫、書籍和既往關于食管癌手術干預記錄表，總結既往食管癌手術干預的不足，分析影響患者術后康復因素、干預重點與難點。經分析，患者營養狀態、術后康復期癥狀是影響患者康復的主要原因，預防譫妄則是臨床干預難點。故干預內容主要圍繞上述問題開展，通過結合經驗從文獻、書籍等資料中尋找有效的干預措施，制訂干預方案。

（3）具體干預措施：①營養狀態干預。術前做好患者營養風險篩查與評估，采用營養風險篩查表（NRS2002）評估患者營養狀態，針對NRS評分≥3分患者，邀請營養科醫生會診，于術前3 d開始在其經口攝入普食基礎上添加口服腸內營養液600 ml/d（含能量600 kcal，蛋白質23 g）；于術前12 h口服含12.5%碳水化合物飲料600 ml（內含麥芽糊精90 g、鈉1200 mg、生理需要量的維生素與微量元素合劑），術前2 h追加400 ml。術后按照常規干預給予患者營養支持的同時，向患者及其家屬講解飲食改變與術后營養重點，專科護士與護士聯合營養科醫生經討論后，共同制訂符合患者個體情況的“食管癌術后飲食指導單”，內容包括進食原則、種類、次數、注意事項以及不適處理等。在發放時，責任護士需要逐項對患者或其家屬進行講解，重點強調營養干預的目的及意義，指導家屬按指導單落實營養計劃。②康復期癥狀干預。針對術后大部分患者表現出的疲勞、吞咽困難、反流、咳嗽以及胃口改變等一系列癥狀，術前3 d開展預康復干預，即指導患者進行咳嗽訓練，每次10～15下，每日3次；吹氣球訓練，每次3 min，每日3次；走步訓練，根據患者實際情況，每日1000～5000步，以患者耐受為宜。術后按照醫囑在給予促胃腸動力藥物以治療相關癥狀的基礎上，鼓勵并指導患者早期進食、進行發聲訓練以改善吞咽困難。與此同時，基于希望理論下對患者開展健康教育，結合患者知識水平、身體狀況等，通過口頭講解配合健康手冊和視頻的方式，向其講授自我干預方法。責任護士利用查房時間通過加強與患者的溝通，為其提供專業的醫學信息支持。基于希望理論下，借助社會力量，通過分享成功案例及組織同伴交流治療、護理經驗的方式，幫助患者建立信心，使之能采取積極的心態面對癥狀、處理癥狀。③譫妄預防。術前1 d，在做好常規術前準備與積極處理誘發疾病的同時，通過術前訪視了解患者心理狀態，并在常規術前宣教基礎上，向患者講解手術室環境、介紹麻醉醫生與主刀醫生，在交談過程中做到耐心、面帶微笑，對存在明顯負性心理患者，要聯合家屬做好其心理疏導。術后做好疼痛干預與強化生命體征監測。在疼痛方面，采用視覺模擬評分法（VAS）做好疼痛評估，根據患者疼痛情況進行管理，對輕度疼痛患者，可協助其更換舒適體位或通過語言安慰、聽音樂、看電視或電影等方式，轉移患者注意力；對中重度疼痛患者則在上述基礎上，根據醫囑適當行物理或藥物鎮痛。對譫妄高風險人群（如高齡患者）需要讓家屬臨床陪護，并指導家屬給予患者鼓勵和關懷。同時開展定向溝通和認知干預，即在病房墻上懸掛日歷、時鐘和小白板，醫護人員以及家屬每天告知患者當前的日期與時間，并在小白板上記錄需要檢查的項目或開展的干預活動；結合患者實際情況，選擇合適的認知活動，如指導患者進行閱讀報紙、翻閱舊照片、討論既往趣事、猜字謎或拼圖等。在體征方面，密切觀察有無低氧血癥，通過協助患者有效咳嗽和咳痰，必要時可利用振動儀促排痰，從而避免呼吸道堵塞造成肺部缺氧。除此之外，術前與術后均需強化睡眠干預，在環境方面通過限制人員流動、減少噪聲和燈光刺激等，以減少環境對患者睡眠的影響。同時配合睡眠限制措施，通過記錄患者白天與夜間睡眠持續時間，以幫助其調節睡眠，促使睡眠—覺醒周期正常化。而針對部分需要依靠藥物才能入睡的患者，則需要了解其睡眠藥物的使用情況及其他藥物的服用時間，并與主治醫師或藥師溝通，合理安排服用時間，例如盡量于日間服用利尿藥，以減少夜間如廁次數，改善睡眠。

（4）反饋：針對各項干預措施執行情況、效果以及不足進行總結、分析，并根據醫院實際情況進行改進。

1.3 觀察指標

（1）營養狀態指標：干預前、干預7 d后，比較兩組患者的血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）等營養狀態指標檢測結果。

（2）術后康復指標：包括術后腸鳴音恢復、肛門排氣、恢復正常飲食、引流管拔除及住院時間等。

（3）譫妄：統計患者術后譫妄發生率。

（4）護理滿意程度：出院前，采用醫院自制護理滿意度量表對患者或其家屬進行護理滿意程度調查，量表共包含25個條目，每個條目0～4分，總分0～100分，總分＞80分為非常滿意，80～60為比較滿意，＜60分為不滿意。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用Fisher確切概率檢驗；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養狀態指標對比

干預前，兩組PA、ALB、Hb等營養狀態指標水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預7 d后，觀察組PA、ALB、Hb水平高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組營養狀態指標比較

2.2 兩組術后康復指標比較

觀察組腸鳴音恢復、肛門排氣、恢復正常飲食、引流管拔除及住院時間均短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后康復指標比較

2.3 兩組譫妄發生率比較

觀察組患者譫妄發生率為9.76%，對照組為28.21%，觀察組譫妄發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組譫妄發生率比較

2.4 兩組護理滿意程度比較

術后觀察組的護理滿意程度高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護理滿意程度比較

3 討論

3.1 食管癌手術患者常規干預現狀

食管癌根治術是目前臨床治療食管癌的主要手段，伴隨食管癌早期診斷率升高，食管癌根治術的廣泛應用，術后康復緩慢、并發譫妄等問題逐漸凸顯，并成為臨床干預的重點。但在臨床實際干預中，常規的手術干預措施雖具有一套完整的干預方案，但在實際操作中更多的是圍繞“疾病”主體展開，未能充分考慮患者實際需求，再加上干預措施間斷執行或只執行其中某一項，導致干預措施達不到相應的效果，使得患者整體康復狀況不佳，并在一定程度上影響護患關系。

3.2 集束化護理干預對促進食管癌手術患者康復進程的作用

集束化干預理念的引進為手術外科干預帶來新方向，在國內外研究中發現[7-8]，相較于常規干預，集束化干預具有更強的針對性、目的性，可使臨床干預措施的執行更精準、規范。本次研究顯示，行集束化干預患者術后腸鳴音恢復、肛門排氣、恢復正常飲食、引流管拔除及住院時間均較常規干預患者短，這與張云魁等[9]在對食管癌手術患者運用集束化干預后，排氣時間、拔胸管時間與住院時間較常規干預患者短相似。由此說明，集束化干預在促進食管癌手術患者術后康復中有顯著效果。集束化干預理念是以某種疑難問題為導向，基于循證醫學證據下得到一系列能夠切實改善患者結局的干預措施并將之付諸實施，從而提高干預質量[10]。在食管癌手術患者干預中，集束化干預強調“以患者為中心”，通過組建專門的干預小組，以文獻、數據庫、書籍等為依據。針對影響患者術后康復進程的因素，展開針對性干預，繼而有效促進其術后康復。

3.3 集束化護理干預對改善食管癌手術患者營養狀態的作用

在循證過程中，有研究指出[11-12]，患者術前存在營養風險是影響其術后康復的主要原因之一。食管癌患者由于吞咽困難且伴隨年齡增加、抵抗力減弱及合并慢性疾病多，通常在確診時就已存在營養風險，加上手術對機體能量的消耗，可進一步降低患者營養水平。本次研究發現，干預前患者均存在一定的營養風險，但經干預后，行集束化干預患者PA、ALB、Hb等營養指標水平高于常規干預患者，說明該干預模式在促進食管癌患者術后營養狀態改善中具有一定優勢。這是因為基于循證原則下，本研究在患者術后常規營養支持基礎上，結合相關文獻報道[13]，通過加強術前營養狀態評估與適當增加營養攝入以糾正術前營養不良狀態；術后加強患者及其家屬的營養健康宣教以保障營養方案的有效落實，從而改善患者營養水平，為術后機體康復提供營養支持，由此更好地促進患者康復。與此同時研究還發現[14-15]，食管癌術后康復階段患者容易出現疲勞、吞咽困難、反流、咳嗽等一系列癥狀，這也是影響其術后康復的重要因素。為此，本研究通過預康復處理、做好術后早期進食與康復訓練，開展希望理論下干預等，以緩解、減少術后患者癥狀，并使之積極面對，由此減少術后康復期癥狀對其康復的影響[16]。

3.4 集束化護理干預降低食管癌手術患者譫妄發生率

食管癌手術治療創傷大、時間長，加上部分老年患者免疫水平下降、合并癥多以及伴有睡眠障礙等，術后容易誘發譫妄，繼而影響預后，故而做好患者術后譫妄預防尤為重要[17-18]。本次研究中，經集束化干預患者術后譫妄發生率低于常規干預患者，說明該護理模式能有效預防食管癌患者術后譫妄。集束化干預中，針對譫妄誘發因素，結合相關文獻[19-20]，從加強術前心理干預、體征監測、疼痛管理和改善睡眠等方面進行干預，能夠減少相關風險因素的影響，從而預防譫妄發生。在集束化干預最后環節中，通過對各項干預措施實施效果進行“反饋”，能達到持續改進效果，從而更好地實現目標。

3.5 集束化護理干預提高食管癌手術患者滿意程度

本次研究從患者認可度評估，行集束化干預患者的護理滿意程度更高，說明該護理模式能夠獲得患者更高的認可，這對于維持和諧的護患關系有積極意義。主要因為食管癌手術患者對于護理的滿意程度，主要源于經護理后是否能夠促進康復、有效減少并發癥，而集束化干預能夠充分圍繞影響患者或家屬滿意程度的因素出發展開干預，通過改善患者營養狀態以促進其術后康復進程，結合針對性的譫妄預防干預，以減少術后譫妄發生，從而讓患者術后能夠獲得更為舒適的體驗，提高認可度。

綜上所述，食管癌手術患者采用集束化干預，能在進一步提高患者營養狀態、預防譫妄的基礎上，優化術后康復效果，故而患者滿意度較高[21-22]。

本次研究也存在一定的局限性，例如針對患者營養狀態的影響，或許與患者經濟條件、家屬的照護能力等有關，并不完全受干預方式的影響，但本次研究并未對這些變量進行控制，可能導致研究結果存在一定的偶然性。在護理滿意程度方面，患者對臨床的護理滿意程度與護理人員專業能力也有一定關系，但本次研究兩組護理人員并未采取同一批以控制變量，故而可能導致結果存在一定的偏倚。因此，針對集束化護理干預方案在食管癌手術患者中的應用，仍需要進一步深入研究。