基于疾病風險等級評估的中醫護理管理對骨質疏松骨折患者的影響

楊滿梅

近年骨質疏松癥已成為我國老年人群中的高發性骨病。人體在正常狀況下，其骨組織會逐漸鈣化，但骨質內鈣鹽和基質會較為穩定。隨著人體年齡逐步增長，機體對骨質吸收的速度明顯加快，骨組織含量開始大量降低，誘發骨質疏松癥狀。有數據顯示[1]，骨質疏松疾病多在女性人群中發病，發病后會誘發多種并發癥，其中最為常見的為骨質疏松性骨折，如椎體壓縮性骨折。老年骨質疏松骨折在手術后，愈合速度較為緩慢，且二次骨折的概率非常高[2]，嚴重影響其生活質量。近年臨床針對老年骨質疏松骨折疾病的治療，主要采用調節骨代謝、增強骨密度的方式，此方法已成為廣大醫學者關注的重點治療方式。在治療過程中，藥物治療成為主要的治療手段，基礎治療藥物包含鈣劑、抗骨松治療（降鈣素、雌激素、雙磷酸鹽等），但因此類藥物存在副作用，有不良反應。同時部分患者存在較重經濟負擔，在防治疾病上面臨問題。因此藥物治療在臨床應用和推廣具有一定的局限性。有關中醫療法對骨質疏松癥的分析和探究、推廣則顯得更為重要。中醫按照骨質疏松癥的體征、癥狀等，把疾病劃分至骨痹、骨枯、骨痿等范圍[3]，有關此疾病的病機與病因，從古至今各學者的看法和觀點均有所差異，結合大量臨床研究和文獻的發現，現大多認為骨質疏松的疾病的病機本為腎虛、實為本虛、標為瘀，和人體肝郁脾虛有直接關聯，而腎精虧虛為誘發骨質疏松疾病的主要因素，肝脾失調為主要病因，血瘀為主要促進因素。所以臨床治療骨質疏松癥時，中醫方面需根據疾病病因，按照證候不同實施辨證施治。近年隨著治療模式的更新，出現了康復醫學和護理學相結合的新型護理干預模式，其目的在于進一步降低患者骨折概率、促進其康復，改善患者疾病預后和生活質量[4]。為論證所實施的干預措施具有針對性、有效性，能夠切實改善患者的生活質量。本研究納入80例骨質疏松骨折患者為試驗對象，探討疾病風險等級結合中醫護理管理模式的應用效果，為臨床骨質疏松骨質患者的護理干預提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月—2022年10月郴州市社區老年人骨質疏松骨折患者80例作為研究對象，按照組間資料均衡可比的原則將其分對照組和觀察組，每組40例。對照組女24例，男16例；致傷原因為跌倒8例、高空墜落3例、交通事故29例；年齡60～79歲，平均69.35±1.02歲；BMI為21.35～28.58，平均BMI 24.68±1.02；骨質疏松病程時間0.25～6年，平均病程時間2.03±0.21年；骨折位置為橈骨骨折12例、髖部骨折14例、脊柱骨折10例、其他4例；受教育年限1.02～10年，平均受教育年限4.51±1.05年。觀察組女25例，男15例；致傷原因為跌倒9例、高空墜落4例、交通事故27例；年齡60～78歲，平均年齡69.58±1.05歲；BMI為1.42～28.57，平均BMI為24.51±1.05；骨質疏松病程0.38～6年，平均病程2.08±0.22年；骨折位置為橈骨骨折13例、髖部骨折14例、脊柱骨折10例、其他3例；受教育年限1～10年，平均受教育年限4.32±0.21年。兩組患者間基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究方案經醫院倫理委員會批準后實施。各患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除條件

（1）納入條件：①均為本社區老年人，年齡≥60歲；②均表現為骨折、駝背、脊柱變形、身高變矮、腰背酸痛等癥狀，并由臨床綜合判斷，滿足《原發性骨質疏松癥診療指南（2017）》[5]中原發性骨質疏松判定標準；③滿足《中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識（2020）》[6]中疾病判定標準，即腎陰虛證，主癥：五心煩躁、腰膝酸軟；次癥：脈細數、舌紅苔黃少津、尿黃、早泄、夢遺、發脫齒松、形體消瘦、顴紅、盜汗、潮熱、口燥咽干、耳聾、耳鳴、眩暈。主癥滿足2項，次癥≥2項則可確診；腎陽虛證，主癥：畏寒肢冷、性欲冷淡、腰膝酸軟，次癥：發枯齒搖、小便清長、面色黧黑或晄白、動則氣促、下肢浮腫、夜尿頻多、精神萎靡、無力、脈沉遲、舌淡苔白。主癥滿足2項，次癥≥2項則可確診；④病歷資料完整；⑤患者和家屬均知曉此次干預方式并簽署知情同意書。

（2）排除條件：①其他慢性疾病者，如高血壓、慢性呼吸性病變、慢性心衰、糖尿病等；②腫瘤疾病者；③嚴重營養不良，影響此次治療配合者；④預估生存時間≤1年者；⑤合并認知、心理、精神障礙者；⑥造血性病變；⑦特發性或繼發性骨質疏松者；⑧肝腎功能異常；⑨脊髓神經損傷或椎體不穩定者；⑩心腦血管性病變者。

1.3 護理管理方法

對照組接受常規管理，其中包括協助患者完成各項檢查，指導用藥、合理鍛煉、日常作息等。觀察組在常規護理的基礎上，采用疾病風險等級結合中醫護理管理模式的護理干預，具體如下。

1.3.1 疾病風險等級評估 根據骨折風險程度進行評估，包括中軸骨骨密度（腰椎或髖部＜-2.0）、關節功能（ECOS-16評分＞40分）、有眩暈三個項目，滿足2項及以上為高風險、滿足其中一項為中風險、均不滿足為低風險。

1.3.2 針對性中醫護理管理 根據疾病風險等級給予不同中醫護理管理模式，由專業骨科主治醫師、護士長及責任護士共同構成中醫護理管理小組，構建“防治結合、預防為主”的防護體系，并對不同骨折等級風險組患者給予不同干預策略。

（1）低風險：①建立一級骨折檔案管理，采集患者個人健康信息。②每周1次進行骨代謝及密度相關實驗室檢測。③以健身功法為基礎，輔以每周1次的藥膳與艾箱灸干預。健身功法即采用溫通健體操，包括八個功法揉捏耳朵，溫濡五臟；搓揉大椎，溫通頭枕；拍打肩井穴，溫通頸肩；擦揉勞宮，溫通心陽；揉按陽池，溫通三焦；揉按神闕，溫通脾陽；拍打足三里，溫通胃陽；踏擊涌泉，溫通腎陽。先由課題組成員指導社區干預組患者進行“溫通健體操”的示范學習，直至完全掌握并通過考核后，干預組患者每日1次，每個功法做4個8拍，每天1～2次，每次約10 min，若當日無法進行鍛煉，須記錄。④根據患者證候類型選擇對證組方，并根據患者風險等級確定用藥頻率，主要分為腎陰虛（骨碎補20 g、黃精 20 g、杜仲20 g、黨參20 g、熟地20 g等與1人份量的豬脊柱骨250 g，煲湯）和腎陽虛（骨碎補 20 g、黃精 20 g、杜仲 20 g、黨參 20 g、巴戟天 20 g 等與1人份量的豬脊柱骨250 g，煲湯）；藥膳每周1次。艾箱灸取穴選擇腎俞（雙）、命門（雙）、督脈，引導患者取平臥位充分暴露上述穴位，接著準備艾條，將其疊為4 cm長度插入艾箱，采用底座對應患者穴位。操作過程中需要保暖，同時需關注患者皮膚是否產生變化、有明顯灼痛感等，每周進行1次，每次30 min。

（2）中風險：①建立二級骨折檔案管理，采集患者個人健康信息。②每周2次進行骨代謝及密度相關實驗室檢測，當出現結果異常時需要立即確認，并及時給予藥物干預。③以健身功法為基礎，輔以每周2次的藥膳與艾箱灸干預。

（3）高風險：①建立三級骨折檔案管理，采集患者個人健康信息。②每周3次進行骨代謝及密度相關實驗室檢測，當出現結果異常時需要立即確認，并及時給予藥物干預。③以健身功法為基礎，輔以每周3次的藥膳與艾箱灸干預。

兩組患者均持續干預6個月。

1.4 觀察指標

（1）骨折率：記錄再次骨折發生例數。

（2）骨密度指標：用美國Hologic Wi雙能X線骨密度儀（HOLOGIC）測得Ward三角區、腰椎骨L1-4、股骨頸骨密度。

（3）骨代謝指標：采集其靜脈血（空腹），用免疫分析法測得I型前膠原氨基端前肽（PIINP）、堿性磷酸酶（BALP）。BALP與人體骨鈣化有關聯，此為骨轉換和骨形成的標志物，臨床將其用于評估人體骨狀態。PIINP為人體骨組織中的唯一膠原，大約90%以上的骨基質均為PIINP，可評估骨形成和骨細胞活動狀況。

（4）生活質量：用骨質疏松癥患者生活質量問卷（ECOS-16 評分）[7]判定，包含16個條目，從結構效度方面可分為心理、軀體、疼痛3個維度，各項得分0～100分，得分越高則提示生活質量越理想，量表克倫巴赫α系數＞0.85。

（5）并發癥發生率：記錄靜脈血栓情況、患者腫脹、感染等不良癥狀發生率。

1.5 數據分析方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較進行t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較進行χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預后兩組患者骨折發生率比較

干預后觀察組骨折發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組骨折發生率比較

2.2 干預前后兩組患者骨密度指標比較

干預前兩組骨密度指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組Wand三角區、腰椎骨L1-4、股骨頸骨密度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組骨密度指標比較（g/cm2）

2.3 干預前后兩組患者骨代謝指標比較

干預前，兩組患者骨代謝指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后，觀察組PIINP、BALP低于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組骨代謝指標比較

2.4 干預前后兩組患者ECOS-16評分比較

干預前，兩組患者ECOS-16評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后，觀察組ECOS-16評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預前后兩組患者ECOS-16評分比較（分）

2.5 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較

3 討論

臨床治療骨質疏松主要采用藥物治療，基礎給藥有鈣劑，抗骨松治療包含降鈣素、雌激素、雙磷酸鹽等，但使用藥物治療會出現各種不良反應、副作用大，加大疾病治療難度。一些研究嘗試將中醫健康理論結合護理干預的措施引入到骨質疏松的治療過程中[8-11]。中醫按照骨質疏松疾病體征、癥狀等，將其劃分為“骨痹、骨枯、骨痿”等類別，認為此類疾病的病機為腎虛、本虛，與人體肝郁脾虛有密切關聯，主要因素為腎精虧虛，肝脾失調為主要病因，加之血瘀發揮促進作用[12]。所以，中醫認為治療需從根本出發，實施辨證、精準干預。臨床可選用的中醫方式有推拿法、小針刀、傳統健身功法、艾灸療法、埋線療法、穴位注射、針刺治療、中藥湯劑等，有活血化瘀、疏通經絡、疏肝健脾、補腎益精等功效[13]，進而緩解因骨質疏松病變而帶來的骨痛癥狀，降低骨折概率。本研究遵循中醫骨傷康復經驗，基于內外同治的理念（外壯筋骨、內調肝腎），依據“治未病”、“藥食同源”的理念，建立“防治結合、預防為主”的階梯式療法[14]。

3.1 風險等級評估結合中醫護理管理可降低患者骨折發生概率

本研究結果顯示，觀察組患者骨折發生率低于對照組。分析原因為觀察組采用中醫護理干預中所采用的溫通健體操鍛煉療法，此健身功法源自峨眉推拿流派“暢氣通絡”療法中的一部分動作[15]，具有暢通全身經絡氣血、強身健體、防病治病的功效。湯藥藥方中骨碎補、黃精等藥物具有強骨補腎、活血止痛等功效[16]。加之以針灸療法刺激人體穴位，內外同治可以增強護理干預療效[17]。其次觀察組評估患者骨折風險程度，實施分級管理，患者風險程度越高，則施于治療的頻率就越高，從而可以提高預防效果。該分級有利于優化醫療資源，避免常出現過度治療或治療程度不夠的情況，為患者提供及時、精準、辨證的干預手段，從而在最大程度降低骨折發生的風險。

3.2 風險等級評估結合中醫護理管理可優化患者骨密度指標與骨代謝指標

在本次干預研究中，觀察組骨密度指標、骨代謝指標要整體優于對照組，這表明觀察組采用的疾病風險等級結合中醫健康的管理模式能夠進一步改善患者機體骨密度指標。PIINP、BALP均參與骨形成過程等生理過程，與骨代謝存在密切相關性。此兩者均為臨床評估骨代謝和骨質疏松程度的生化指標。PIINP可反映骨形成和骨細胞活動狀況。而BALP為成骨細胞，屬ALP同工酶，在評估骨質疏松程度上的敏感性較高。而骨密度可以反映出骨骼強度，與骨折發生存在密切關系。其原因為常規干預策略可以輔助患者順利完成康復治療，促進骨密度指標、骨代謝指標的改善。而中醫三級健康管理模式中所采用的湯藥藥方中，骨碎補等藥物具有促進骨損傷愈合、提高骨對鈣質吸收、改善軟骨細胞功能等功效[18-20]。此外一定量高沖擊力的活動鍛煉有利于增加骨骼骨密度，溫通健體操為小沖擊力運動，量力而行的進行鍛煉、運動，也可達到保持骨骼健康的目的[21-22]。同時給予針灸刺激，而針灸用于治療骨質疏松癥，也為提升骨密度、骨代謝指標的有效方式之一，人體穴位經針灸刺激后，可增高雌激素水平，調節腸道對鈣離子的作用，讓甲狀旁腺激素得到抑制，促進鈣吸收，進而穩定、平衡機體內環境微量元素，促進礦物質在骨中沉積和局部細胞因子變化，提升成骨細胞活性[22]。此外，針灸還具有雙向調節功效，不僅對骨形成有促進效果，也對骨吸收有抑制作用。溫通健體操、湯藥、針灸聯合干預從多靶點、多途徑促進骨愈合，改善骨密度指標、骨代謝指標。同時根據患者風險程度確定用藥、針灸頻率，不僅可以保證治療安全性，還可以通過提高治療頻率增強療效及預防骨折效果。

3.3 風險等級評估結合中醫護理管理可提高患者生活質量

本研究還顯示，觀察組生活質量評分優于對照組。生活質量與患者心理及生理、疾病對社會功能影響等存在密切相關性。而中醫三級健康管理模式可以降低骨折發生概率，促進骨相關因子改變，加速疾病康復，提高康復質量，降低疾病對患者生活質量的影響，繼而全面提高患者生活質量。同時，中醫治療中核心觀念“養生”也對患者生活質量有積極意義。中醫和生活質量兩者互相促進和相輔相成。目前，生活質量指標也在臨床各疾病治療療效評估中得到了普遍應用，且發揮了理想作用。

綜上所述，采用疾病風險等級結合中醫護理管理模式對骨質疏松骨折患者進行干預，能更好地改善患者機體骨密度和骨代謝狀況，降低骨折發生概率，確?；颊呱钯|量更為良好，也對醫患雙方和諧關系發展有著積極的意義。本研究因受樣本量、研討時間等因素局限，未分析到疾病風險等級結合中醫護理管理模式干預是否對患者遠期生存狀況造成影響，條件成熟后可重點分析此點。