中西醫對宮腔粘連診治的認識及進展*

張瀟瀟 黃禮云

宮腔粘連(Intrauterine adhesions,IUA),指由于宮腔手術損及子宮內膜基底層,子宮內膜發生纖維化,導致子宮容積縮小,宮腔部分或完全封閉[1]。其主要表現為月經量減少、閉經、復發性流產、不孕等。有文獻報道,因人工流產、刮宮術所致的IUA發生率高達40%[2]。本文分別從其發病的中、西醫病因病機、診治及預防作一總結,具體研究如下。

1 發病原因

1.1 機械損傷機械損傷是目前臨床公認導致IUA的最主要原因。宮腔手術造成子宮內膜基底層損傷,無法進行再生及自我修復,導致粘連形成。常見原因主要包括人工流產術、稽留流產后清宮術、子宮黏膜下肌瘤電切術等宮腔手術史。在中國,人工流產居IUA病因的首位[3]。在國外學者的臨床觀察中,IUA的高危因素還包括剖宮產術后、放置宮內節育器等[4]。

1.2 低雌激素狀態低雌激素狀態也是目前普遍被接受的學說之一[5]。雌激素對于子宮內膜腺體及間質具有增生及修復作用,其水平過低可能造成子宮內膜較薄、更容易受損而形成宮腔粘連。IUA患者由于子宮內膜雌激素受體表達異常、對雌激素的敏感性下降、子宮內膜被破壞以及子宮內膜供血不足等原因,對生理劑量的雌激素反應較差,使雌激素無法發揮促進內膜修復的作用[6]。

1.3 宮腔感染生殖道結核桿菌是目前惟一被證實會導致IUA的明確病原體[7],且生殖道結核通常與嚴重的IUA相關[8]。結核分枝桿菌感染宮腔后早期并無明顯表現,隨著感染進展,可引起子宮內膜產生局灶性或多發性潰瘍、壞死、出血。最終,子宮內膜發生粘連,宮腔形態發生改變甚或完全封閉[9]。

1.4 其他發病相關機制及學說實際上,IUA的發病機制并不十分明確。目前學界普遍認同的觀點還有子宮內膜血流低灌注[10]、纖維細胞增生活躍[11]、神經反射[12]、子宮內膜干細胞增殖及分化異常[13]等。另外,IUA也存在于少數無宮腔手術史的患者中,提示IUA與遺傳因素[14]可能也有關。

1.5 中醫病因病機歷代中醫古籍中并沒有“宮腔粘連”這一病名,根據臨床表現可將其歸于“月經過少、閉經、不孕”等范疇。《女科撮要》指出:“小產如生采,破其皮殼,斷其根蒂,豈不重于大產”。從病因來看,宮腔粘連多由婦科手術后胞宮受到損傷所致,歸結于不內外因之金刃所傷。手術操作強行使胎元隕落、猶如“生采”,直接損傷了胞宮。《景岳全書·婦人規》云:“凡妊娠而數墮胎者,必以氣脈虧損而然”。多次墮胎,必然耗傷腎之氣血精元。而宮腔手術使外邪入侵機會增加,邪氣乘虛而入,與血搏結成瘀,瘀血阻塞胞宮以致經血不通。由此,精元氣血虧虛、胞脈阻塞不通、胞宮失養,必然導致月經量減少、閉經、不能攝精成孕等表現[15]。因此,中醫認為宮腔粘連形成的病機主要為腎虛血瘀之虛實夾雜證。

2 診斷

2.1 經陰道超聲經陰道二維超聲經濟、無創,是診斷IUA首選的方法。超聲下IUA常見的影像學改變為子宮內膜菲薄或厚薄程度不均、內膜線連續性中斷、子宮內膜局部毛糙或與周圍肌層分界不清等[16]。經陰道三維超聲在二維超聲的基礎上,加入了橫跨宮頸至宮底整個子宮長軸的冠狀面[16],能更加清楚、立體地顯示宮腔整體形態和內膜的連續性,是對二維超聲的補充診斷。三維超聲下IUA可能有子宮內膜回聲不均、子宮內膜下陷、子宮內膜連續性中斷、宮腔分離、宮角顯示不清等影像學表現[17]。

2.2 宮腔聲學造影宮腔聲學造影在常規超聲的基礎上借助造影劑輔助顯影,能更加立體、清晰的顯示宮腔形態和內膜特征。IUA在宮腔聲學造影中常表現為:有橋狀強回聲帶隨造影劑移動或連接于宮腔兩側壁,或表現為宮腔擴張受限。若粘連程度較重,則宮腔可能完全閉合無法擴張。中華醫學會2015年發布的《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[1]指出,對于臨床上高度懷疑IUA者,若無宮腔鏡檢查的條件,建議選擇宮腔聲學造影協助明確診斷。

2.3 宮腔鏡宮腔鏡可以在直視下了解宮腔粘連的部位、性質及程度,目前被認為是IUA診斷的金標準。并且宮腔鏡在診斷的同時能完成治療的目的,避免了再次手術的可能,減少了患者的痛苦。

3 分度

目前臨床上常用的國內IUA分度如下[1]。見表1。

表1 2015年中華醫學會婦產科學分會對IUA進行診斷分級評分標準

4 治療與術后預防

4.1 西醫方面宮腔鏡下宮腔移邊分離術(Transcervical resection of abhesion,TCRA)是目前臨床治療首選方案[1]。TCRA主要分為機械性宮腔鏡手術及能源系統宮腔鏡手術。無論采用何種宮腔鏡技術,基于IUA復發的可能較大,術后均需積極預防。關于IUA術后預防也可分為物理預防與藥物預防2種。物理預防是指手術后在宮腔內放置支撐阻隔或生物屏障材料[10]。宮腔支撐阻隔包括Foley球囊、宮內節育器等。而宮腔生物屏障材料如羧甲基殼聚糖、透明質酸等,具有減少創面滲出、抑制膠原纖維增生的功能,能有效避免粘連再次形成。此外,隨著對IUA研究的深入,一些新的生物技術也被嘗試用于IUA患者術后再次粘連的預防,如新鮮羊膜移植、干細胞宮腔灌注等,其有效性有待于臨床進一步研究。雌孕激素序貫療法是目前臨床普遍認同的藥物預防方式。但是,關于雌激素的使用時機及用量目前尚無統一定論。無論TCRA前或TCRA后,口服大劑量雌激素均有助于子宮內膜修復,預防術后再次粘連的發生。Liu等[18]對120例IUA患者進行試驗研究后發現,術前以雌二醇9 mg/d口服預防粘連的效果更明顯。劉玉環等[19]研究也表明,中重度IUA分離術后雌二醇10 mg/d口服能有效增加月經量、恢復宮腔形態、改善妊娠結局,且雌激素連續使用治療比雌孕激素人工周期治療效果更明顯。但也有研究顯示,大劑量雌激素的使用會形成宮腔內局部高雌二醇環境,使炎癥因子等釋放增加,加速內膜纖維增生,形成宮腔粘連[10]。美國婦科內鏡協會2010年指南[20]建議的參考計量為:TCRA后每日2.5 mg雌二醇口服。Zhang等[21]也證明,在TCRA后,雌激素使用的最佳劑量為生理劑量。綜上,雌孕激素的使用無統一標準,應結合患者的粘連嚴重程度、炎癥程度、雌孕激素受體的生物活性等進行具體化制定。

4.2 中醫方面

4.2.1 辨證論治辨證論治是中醫的基本治則。與歷代醫家認為IUA病機主要為腎虛血瘀的辨證論治觀點相對應,補腎活血為其基本治療原則。王英等[22]以補腎養血、活血調經為原則,自擬益腎養膜湯,其基本藥物組成為阿膠、熟地黃、當歸、肉蓯蓉、菟絲子、牡丹皮等,聯合丹參注射液宮腔灌注,明顯改善了宮腔手術后患者宮腔粘連情況。儲志燕等[23]總結臨床經驗自擬消積活血方,主要采用活血化瘀、清熱利濕之中藥如:桃仁、紅花、莪術、生薏苡仁、雞血藤、香附等治療IUA,也取得了顯著療效。

4.2.2 月經周期療法中醫認為,女性月經周期是由陰陽氣血的消長盛衰而形成,因此應根據女性在不同月經周期具有不同的生理特點進行分階段治療。吳陽等[24]于行經期以土鱉蟲、地龍等行血通絡之品通調為順;經后期則自擬加減助卵湯,調膜助養,以黃芪、黨參、白術補脾益氣;覆盆子、桑椹、菟絲子填補肝腎精髓。周璐等[25]在IUA患者TCRA后加用中藥分期治療,經前期主用熟地黃、巴戟天滋補腎之陰陽,經期主用益母草、桃仁化瘀通經,經后期主用菟絲子、女貞子滋腎養精。3個月后,患者月經恢復率能達到80%以上。

4.2.3 其他中醫治療方法劉柱香等[26]采用補腎化瘀類中藥配合針灸療法,主穴選用三陰交、腎俞、血海、關元、復溜,對患者恢復月經、增加子宮內膜厚度方面具有良好改善效果。王慧等[27]對人流術后患者使用耳穴壓豆 (主穴為腎、脾、肝、內分泌、卵巢、子宮) 聯合復方左歸膠囊口服,有效促進了子宮內膜生長,預防宮腔粘連的再發生。此外,還有中藥外敷、埋線等中醫適宜技術也被用于IUA患者術后再次粘連的預防,并取得了良好效果。

5 小結

綜上所述,隨著宮腔手術的增加,IUA的發病率也逐漸升高。創傷、低雌激素狀態及感染是目前較公認的導致IUA的3大因素。兼具診斷與治療雙重功能的宮腔鏡,是IUA診斷的金標準,TCRA術也是IUA的首選治療方式。術后對再次粘連的預防十分重要,可采用宮腔球囊及其他各種宮腔生物屏障,同時聯合激素周期療法。其中,雌激素的具體用量應根據患者的粘連程度、炎癥狀態等個體化制定。中醫中藥在治療及預防宮腔粘連方面具有巨大潛力,將成為臨床研究的熱門話題。