中醫婦科臨床思維培養教學門診的實踐探索*

王雅楠 宋殿榮 張繼雯 郭 潔 杜永紅

醫學臨床實習是高等醫學教育的重要組成部分,隨著醫學教育的發展,傳統模式的跟師出診、抄方、觀摩已經不能滿足中醫臨床教育的需要,臨床帶教教師必須將臨床知識、患者診療內涵、實踐技巧、醫患溝通技巧、職業素養、當前醫療制度下的臨床工作能力等崗位勝任力綜合起來,傳授給醫學生,讓他們能夠順利完成由醫學生向醫生的轉換,順利承擔臨床工作。本研究試圖探索一種新的實習教學模式——中醫婦科臨床思維培養教學門診,突破臨床實習中醫學生向醫生轉換的瓶頸問題,強化實習生的參與意識,加強“突出中醫思維、提高臨床能力”的教育理念,培養具有較強臨床技能和適應社會需要的中醫學人才。

1 研究方法

1.1 師資隊伍的建設組建中醫婦科教學門診師資團隊、建立中醫婦科教學門診。中醫婦科教學門診師資團隊由教研室主任統籌安排,遴選經驗豐富的中級以上中醫師參與教學。

1.2 教材的選擇根據中醫學類專業教學質量國家標準,選擇收集適用于本科生培養的典型病例,總結中醫臨床思維教學特點,編寫中醫婦科思維教學案例教材,病種包括痛經、月經不調、絕經前后諸證、帶下病、胎漏(胎動不安)、產后惡露不絕、盆腔炎性疾病、不孕癥。充分體現中醫臨床思維:四診審證、審證求因、求因明機、明機立法、立法組方。

1.3 實習生臨床前能力評估學生進入中醫婦科教學門診前,由帶教老師向學生講解婦科的管理制度,并進行醫德醫風培訓和安全教育,講解中醫婦科思維教學案例教材。根據實習大綱計劃要求,教師從理論知識、臨床操作技能、病例書寫、PBL為導向的教學問題回答情況等方面進行臨床能力考核,合格者進入中醫婦科教學門診。

2 項目實施過程

示范:帶教老師接診示教2～3例患者,學生現場觀摩、抄方,熟悉診療過程;試診:帶教老師指導學生接診患者3～6例,書寫門診試診單,帶教老師修訂處方并簽字,并進行病例講解和指導、批閱試診單,學生完成心得體會;襄診:學生接診患者1～2例,書寫病歷,開具處方,帶教老師核閱、簽字;總結:老師對學生試診和襄診綜合表現進行總結點評,師生交流。

3 效果評價

3.1 學生自我評價及滿意度評價制定中醫婦科教學門診學生自我評價表及滿意度調查問卷,從學生背景、參與教學門診情況、提高臨床接診能力情況、教師指導情況、患者配合情況等方面進行調查,讓學生評價參與教學門診的滿意度。

3.2 患者對診療的滿意度評價制定中醫婦科教學門診患者滿意度調查問卷,從患者基本情況、醫療服務質量、門診流程設置等方面進行調查,讓患者評價就診于教學門診的滿意度。

3.3 教師對學生接診能力臨床實踐效果評價教學門診的最終目標是使實習生能夠身臨其境的當“醫生”,制定中醫婦科教學門診臨床實踐效果評價表,教師評估學生接診能力的學習效果。

3.4 問卷調查為了保證調查結果的客觀性、準確性,采用不記名形式調查,問卷回收后,對調查資料進行審核、分類和分組匯總,使之系統化和條理化,以集中、簡明的方式反映調查對象的真實情況。

4 研究結果

學生來源于天津中醫藥大學2015級、2016級中醫學、5+3一體化專業本科五年級學生。2019年8月—2021年6月共計開展教學門診 78次,累計帶教學生231名,參與教學門診410名。

4.1 學生自我評價及滿意度調查教學門診累計帶教學生231名,問卷發放數量231份,問卷回收數量231份,回收率100%,有效問卷231份,問卷有效率100%。Q1:與患者溝通和處置患者時的感受:97.9%的學生自信滿滿;Q2:進行臨床實踐操作前是否有必要先進行模擬訓練:98.3%學生認為有必要;Q3:參與過的臨床工作包括哪些:參與過病史采集的占97.8%,病歷書寫93.1%,臨床觀摩97.0%,無創性體格檢查90.0%,傷口換藥、拆線80.5%,有創性操作51.5%,手術操作32.9%;Q4:醫療行為中是否被患者拒絕過:69.3%的學生在體格檢查中被拒絕過,54.1%在體格檢查中被拒絕;Q5:當你被患者拒絕時你的做法是什么:54.6%的學生能向患者解釋,取得其配合,26.4%向老師尋求幫助,24.7%則操作;Q6:你在教學門診工作中的表現如何:84.58%認為表現很好,其余認為一般;Q7:你發現自己在臨床工作中有哪些方面不足:體格檢查占66.7%,病史采集55.4%,處置能力54.6%,病歷書寫35.9%,人文溝通32.9%,診斷水平27.7%。

4.2 患者滿意度調查結果教學門診接診患者682例,試診患者410例,問卷發放數量410份,問卷回收數量388份,回收率94.63%,有效問卷354份,問卷有效率91.24%。結果:75.1%的患者認為醫院除診治外還有教學職責,78.0%患者認為醫生為給實習醫生示范對臨床操作會更規范準確,66.7%患者認為醫生為給實習醫生講解會對病情有更詳細、更充分的討論,100%患者認為實習醫生態度端正、工作熱情高,49.7%的患者認為實習生在臨床操作技術熟練仍欠缺,82.5%的患者非常愿意選擇教學醫院并配合教學工作,97.2%的患者對教學門診總的印象較好。

4.3 學生接診能力臨床實踐效果評價中醫婦科教學門診接診能力臨床實踐評價主要從病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷水平、處置能力、病歷書寫等方面開展。病史采集部分包括詢問內容(個人史及家族史、過敏史等項目,要求內容準確、真實完整,關注患者就診原因,關注患者疾病發展及診治過程)、詢問技巧(儀表端莊,語言親切,非肢體語言運用恰當、體現人文關懷、催促、沉默、歸納與確認等溝通技能運用恰當);體格檢查包括體格檢查質量(個人標準防護、操作規范、內容完整、中醫望聞切診法合理準確、體格檢查項目選擇正確規范)、醫患關系(有交流,關心體貼患者);輔助檢查主要指開具適合病情程度、患者可接受程度的化驗檢查;診斷水平要求中西醫診斷正確無遺漏;處置能力包括處方符合規范,告知預后、飲食起居調護;病歷書寫包括完整性、準確性、客觀性、真實性、系統性、規范性。見表1。

表1 中醫婦科教學門診臨床實踐效果評價結果 (例,%)

5 中醫婦科教學門診臨床實踐成效

教學門診是一種非常有效的中醫臨床教學方式,有助于帶教老師對醫學生進行全方位的觀察、考核與評估,有助于教師對醫學生的職業“勝任力”特點有基本的把握。

5.1 核心勝任力核心勝任力包括創新能力、分析推理、醫患溝通等[1],根據美國醫學教育家George Miller 教授的“金字塔模型”臨床能力進階要求,培養學生的側重點應從底層的知識記憶、理解與融會上升至頂層的實際工作中運用知識技能上去[2]。在教學門診中,以學生為主體,讓學生獨立處理問題,對病情進行分析,教師從旁輔助,適當引導學生診治思路,并對學生的診療方案進行把關和評價。學生只有親身經歷診治過程,才能夠對實際臨床工作有深入的了解和體會,這比從旁觀摩、單純灌輸更為有效[3]。面對患者的處置能力可反應實習生的創新能力,門診診療過程就是分析推理的過程,通過望聞問切搜集病史資料,分析病情、綜合判斷,這也是中醫臨床思維的形成過程。中醫婦科教學門診臨床實踐評價中診斷水平部分,優秀人數占56.28%,合格人數占42.42%,不合格人數僅占1.30%,由此可見學生具備了較好的臨床分析推理能力。溝通是接診患者的重要內容,中醫臨床醫患溝通更是涉及中醫學的人文底蘊與醫德倡導的理解問題[4]。本研究中100%的患者認為實習生態度端正、工作熱情高,通過教學門診實踐發現,實習生溝通的態度很誠懇,能夠耐心、細心與患者進行溝通并注意人文關懷,但帶教老師普遍反饋實習生底氣不足,缺乏自信,這一方面緣于基礎知識不牢固,另一方面緣于缺乏經驗。

5.2 崗位勝任力崗位勝任力包括醫學技能、學習能力、組織領導、環境適應等[1]。醫學技能勝任力方面,經過教學門診培訓后,臨床實踐評價主要從病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷水平、處置能力、病歷書寫等方面考察,總分優秀人數占75%以上,合格占98%以上。在教育環境下,學習能力的發展與教學過程相輔相成。醫學實踐中組織領導能力是把握醫患全局的能力,當面對挫折和困難的時候,人所表現出來的行為更能體現對環境適應的能力。有研究認為可令模擬患者增加溝通難度,以考核學生隨機應變、臨場發揮能力,并與PBL教學模式相結合,教師提出問題,學生來思考解決方案[5,6]。除了對學生進行考核,還應在日常實習中,穿插醫學心理學、醫患關系等主題的講座,推薦相關書目,供學生學習[7]。本研究采用的非模擬患者,而是真實的患者,更體現了學生的適應能力,充分說明了學生們的適應能力和解決問題的能力在不斷提升,不氣餒、不放棄,勇于面對挫折和挑戰。

5.3 角色勝任力角色勝任力包括責任心、執行力、影響力等[1]。責任心是指個人對自己和他人所負責任的認識、情感和信念。醫生的責任心源自職業道德,本研究結果顯示,100%的患者認為實習生態度端正、工作熱情高,77.97%的患者認為實習生對患者關心體貼、責任心強,充分說明了實習生的責任心強,得到了患者的信任。醫生的執行力源自患者的需求,源自臨床實習的參與率。學生只有參與其中,才能更好地完成既定任務和目標,醫生的影響力是滿足患者的需求換取的。實習醫生對患者能夠做到仔細檢查、恰當解釋、提供診療建議、保護患者隱私等,患者均表示非常滿意或滿意,提示參與教學門診的學生有較好的執行力和影響力。

中醫婦科學是緊密圍繞女性經、孕、胎、產的整個生理病理過程展開的,融合了健康、疾病、心理、婚姻、家庭、社會、倫理等多因素,是臨床醫學中最富人文關懷和人情溫暖的學科。有關中醫婦科的課堂教學方法、實訓操作技巧、臨床帶教方式等已有很多探討,包括參與式教學法[8]、“對分課堂”教學模式[9]、問題導向學習結合模擬臨床實踐模式[10]、思維導圖法[11]、瀑布推進式智慧教學法[12]等。教學門診,是以學生為主導、教師從旁指導的一種中醫臨床教學新方式。學生身臨其境參與臨床診療過程,而教師起到引導、把關,確保患者的醫療安全的作用。中醫婦科臨床思維培養教學門診旨在充分發揮學生在中醫學習中的主觀能動性,強化其中醫臨床思維能力訓練,全面培養其職業能力,還可以幫助他們找到自身的不足。對于臨床教師而言,教學門診遇到的問題可以對中醫婦科學的教學內容、重點及方式方法進行有效的教學反思,提高教學質量。本研究堅持“以人為本”,落實“醫教協同”要求,達到了以“崗位勝任力”為導向,提升了學生中醫婦科臨床思維和臨床實踐能力,提高了醫學生培養質量,值得臨床教學推廣應用。