凍結(jié)肩方治療寒濕痹阻型凍結(jié)肩臨床觀察

潘吉蘭 談立明

凍結(jié)肩是指無明確病因,出現(xiàn)肩周疼痛,活動受限,如同凍結(jié)而得名[1]。研究表明,此病以50～60歲人群多見[2]。臨床表現(xiàn)以肩部功能活動受限明顯,伴肩周壓痛,可向頸部及肘部放射痛,其自然病程基本可以分為以下3個時期[3]:疼痛期、僵硬期、緩解期,疼痛期指處于首次發(fā)病1年以內(nèi),凍結(jié)肩患者自覺感到肩關(guān)節(jié)周圍疼痛明顯,可并有持續(xù)加重;僵硬期是指凍結(jié)肩已過疼痛期,在該階段患者疼痛明顯減輕,但肩關(guān)節(jié)各向活動均出現(xiàn)不同程度的活動受限;緩解期即患者肩關(guān)節(jié)各個方向活動逐漸好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù),肩關(guān)節(jié)周圍已無明顯疼痛。

凍結(jié)肩歸屬中醫(yī)“傷筋、肩凝證、肩痹證”等范疇,此病主要累及中醫(yī)學(xué)中的“筋”。《素問·痹論》中“風(fēng)寒濕三氣襲人經(jīng)絡(luò),入于骨則重而不舉,入于脈則血凝不流,入于筋則屈而不伸”和《針灸甲乙經(jīng)》卷十中:“肩痛不可舉”“肩痛不能自舉”“肩不可舉,不能帶衣”等描述,明確指出此病多因感受風(fēng)、寒、濕外邪而發(fā)病,侵襲筋脈,氣血澀滯不暢,筋脈拘急攣縮,而見肩周疼痛、肩關(guān)節(jié)各向活動均受累。《素問·上古天真論》曰:“七八,肝氣衰,筋不能動”。劉定安教授認(rèn)為凍結(jié)肩發(fā)病過程中,以感受外邪,阻滯筋脈氣血運(yùn)行,筋脈失養(yǎng)為主,或可兼氣血虧虛[4]。本研究采用凍結(jié)肩方結(jié)合針刺治療此病,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2021年1月—2022年1月在長沙市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門診患者60例,均處于疼痛期,按就診順序編號,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組30例和對照組30例。其中對照組年齡46～55歲。觀察組年齡45～56歲。將2組受試者年齡、性別、疾病分期等一般資料比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料對比 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 凍結(jié)肩的診斷參考《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[5]。①肩周疼痛,進(jìn)行性加重,疼痛一般以肩關(guān)節(jié)的前、外側(cè)部為重,多為酸痛、鈍痛或呈刀割樣痛,疼痛可牽涉至同側(cè)的頸背部、肘部或手部;②夜間尤甚,影響睡眠,可因肩臂運(yùn)動加重;③肩關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動受限,但以外展、外旋、后伸障礙為著,重者出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象;④病程長者,可見肩胛帶肌萎縮,尤以三角肌萎縮為主;⑤X線檢查多屬陰性,可見骨質(zhì)疏松或大結(jié)節(jié)處有密度增高的陰影,MRI檢查中往往可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)的退行性改變,關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液等征象,或者有岡上肌腱損傷等征象。

1.2.2 寒濕痹阻證診繼標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·肩關(guān)節(jié)周圍炎》[6]。①肩部串痛,遇風(fēng)寒痛增,得溫痛緩,畏風(fēng)惡寒,或肩部有沉重感;②舌質(zhì)淡,舌苔薄白或膩,脈弦滑或弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);②辨證屬寒濕痹阻型;③年齡40～60歲;④凍結(jié)肩分期處于疼痛期或僵硬期;⑤患者及家屬知情,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①有明確病因如外傷、風(fēng)濕、類風(fēng)濕等導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍性疼痛;②參與本研究前進(jìn)過其他內(nèi)服藥物治療措施;③孕婦、哺乳期婦女;④體質(zhì)原因如藥物過敏、肝腎功能不全等不能使用中藥者;⑤暈針等不能接受針刺治療者。

1.5 脫落剔除標(biāo)準(zhǔn)①不能堅(jiān)持治療者;②臨床試驗(yàn)過程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)疾病者;③隨訪過程中使用了本方案禁止使用的藥物者;⑤治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;④資料不全或其他原因無法隨訪者。

1.6 方法

1.6.1 治療方法參與本研究的所有患者均由長沙市中醫(yī)醫(yī)院同一位針灸科醫(yī)師行針刺治療。對照組:給予針刺治療,以肩髃、肩髎、肩貞以及阿是穴為主,以局部酸脹得氣為度,留針30 min,同時聯(lián)合紅外線局部照射治療30 min,1次/d,7 d為1個療程,共治療2個療程。觀察組:在對照組基礎(chǔ)上予以凍結(jié)肩方煎服,每日1劑,分早晚2次溫服,共14劑。凍結(jié)肩方藥組成:延胡索10 g,羌活10 g,當(dāng)歸10 g,川芎3 g,威靈仙10 g,姜黃10 g,丹參30 g,桑枝10 g,桂枝10 g,甘草6 g。組方中藥選用道地藥材,指定主產(chǎn)地由湖南省長沙市中醫(yī)院藥劑科購進(jìn)。

1.6.2 觀察指標(biāo)即觀察對比2組患者治療前、治療7 d和14 d后的Constant-Murley評分表[6],包含疼痛評分、日常生活能力評分、肌力分級、肩關(guān)節(jié)各向活動度4項(xiàng)內(nèi)容。患者治療前后肌力分級均處于正常范圍,因此本研究未納入觀察指標(biāo)。①疼痛評分:第1步采用視覺模擬評分法(VAS)[8]評級:0分為無痛,患者可自然入睡;1～4分為輕度疼痛,患者感覺輕微疼痛,尚可入睡;5～8分為中度疼痛,患者需服用止痛藥方可勉強(qiáng)入睡;9～10分為重度疼痛,患者疼痛難忍,常規(guī)止痛藥不能入睡,需強(qiáng)效止痛藥方可入睡。第2步按照Constant-Murley評分表中的疼痛評分進(jìn)行評估:無痛15分,輕度疼痛10分,中度疼痛5分,重度疼痛0分。②日常生活能力評分:正常生活、正常娛樂或活動完全受影響至完全不受影響為0～4分;因肩痛不能入睡至正常入睡為0～2分;患側(cè)手可無痛活動達(dá)到的范圍腰際-劍突-頸部-頭頂-舉過頭頂分別為2、4、6、8、10分。③肩關(guān)節(jié)各向活動度評分:上舉和外展評估方法一致:0°～30°為0分;31°～60°為2分;61°～90°為4分;91°～120°為6分;121°～150°為8分;151°～180°為10分。外旋:手放于頭后肘可向前2分;手放于頭后肘可向后2分;手放于頭頂肘可向前2分;手放于頭頂肘可向后2分;手可完全舉過頭頂2分。內(nèi)旋:手背僅觸及大腿外側(cè)0分;手背觸到臀部2分;手背觸到腰骶部4分;手背觸到腰部(L3棘突)6分;手背觸到T12棘突8分;手背觸到肩胛間區(qū)(T7及以上)10分。

2 結(jié)果

2.1 日常生活能力評分2組患者治療前的日常生活能力評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.824>0.05)。2組患者治療后日常生活能力評分均明顯高于治療前,且治療第14天后評分高于第7天;治療后第7天,患者日常生活能力評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001<0.05)。治療后第14天,觀察組患者的日常生活能力評分顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者日常生活能力評分比較 (分,

2.2 VAS評分2組患者治療前的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后VAS評分均明顯低于治療前,且治療第14天后評分高于第7天;觀察組患者治療后第7天、第14天的VAS評分明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者VAS評分比較 (分,

2.3 肩關(guān)節(jié)各向活動度評分治療前,2組患者的患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.774>0.05),具有可比性。2組患者治療后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度評分均明顯高于治療前,且治療第14天后評分高于第7天;觀察組患者治療后第7天、第14天的患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者肩關(guān)節(jié)各向活動度評分 (分,

3 討論

凍結(jié)肩屬骨科常見病種,由于長期的關(guān)節(jié)活動障礙,對患者的生活質(zhì)量影響極大。此病屬自限性疾病。據(jù)報(bào)道[3],其自愈過程平均需要2年的時間,其最短的自愈周期約15個月,最長周期近30個月。隨著中國逐漸步入老齡化社會,凍結(jié)肩的發(fā)病率也日漸升高,由于此病的發(fā)病機(jī)制和最佳的治療方式仍處于探索階段,目前臨證過程中醫(yī)生的治療也僅憑個人經(jīng)驗(yàn)為主。在臨床診療過程中,首先要注意此病與其他繼發(fā)性疾病如頸椎病、外傷等引起的肩關(guān)節(jié)周圍疼痛之間的鑒別,由于此病具有自限性, 治療上多選擇保守治療為主,最常用的口服西藥主要有非甾體類抗炎藥和類固醇激素,也可使用肌松藥聯(lián)合布洛芬或塞來昔布等非甾體類抗炎藥以達(dá)到止痛并減輕急性發(fā)病期的劇烈疼痛,但單獨(dú)使用非甾體類藥物不能使此病病程縮短,長期服用這類藥物易引發(fā)消化道不良反應(yīng)、毒副作用及成癮性等[9]。口服類固醇可產(chǎn)生短期顯著,但持續(xù)時間很短[10]。因此在保守治療過程中,中醫(yī)藥治療此病的優(yōu)勢也日益獲得眾多中醫(yī)藥臨床學(xué)者的青睞,也迎來了眾多專家學(xué)者在不停探索中挖掘出中醫(yī)藥更大的潛能。

凍結(jié)肩方系湖南省名中醫(yī)劉定安教授在骨傷科傷內(nèi)治理論指導(dǎo)下,結(jié)合自身豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)而創(chuàng)立,并通過多年臨床實(shí)踐證明其療效甚佳[4]。此病病機(jī)多以感受風(fēng)寒濕之邪阻滯筋脈氣血運(yùn)行,氣滯血瘀,筋脈失養(yǎng)為主,年過半百之人或兼氣血虧虛;因此在此病治療上注重祛除風(fēng)寒濕邪和通經(jīng)活絡(luò),同時兼顧氣血不足。方中延胡索辛散溫通,能行氣活血止痛;羌活祛風(fēng)散寒,善除頭項(xiàng)肩背之痛,二者共用為君。川芎活血化瘀,行氣通滯,可引藥效達(dá)肩頸;姜黃溫通經(jīng)脈,長于上行肢臂除痹痛;威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)止痛,是治療風(fēng)濕痹痛要藥;當(dāng)歸活血、散寒止痛,四者既能助君藥祛風(fēng)濕,除痹痛,又能行氣消滯,活血化瘀通絡(luò),共為臣藥。丹參活血化瘀止痛,劑量較大,既能加強(qiáng)活血化瘀,又能避免全方過于辛熱,為佐藥。桑枝除風(fēng)濕,止痹痛,善通利四肢關(guān)節(jié);桂枝具有溫經(jīng)散寒止痛,《本草撮要》云:“桑枝,功專去風(fēng)濕筋攣,得桂枝治肩臂痹痛”,三者共為使藥,引藥直達(dá)病所。另外,本方中多味中藥歸屬肝經(jīng),凍結(jié)肩屬傷筋,肝主筋,疏肝亦可疏通筋脈。諸藥合用,共奏祛風(fēng)除濕,活血通絡(luò),溫經(jīng)止痛之效。本方從氣血、風(fēng)寒濕及引經(jīng)藥3個方向論治凍結(jié)肩,經(jīng)談立明教授多年臨床實(shí)踐驗(yàn)證,本方治療凍結(jié)肩療效顯著。本研究表明觀察組在針刺治療基礎(chǔ)上予以口服凍結(jié)肩方,患者治療后的各項(xiàng)評分較對照組明顯改善;因此凍結(jié)肩方可以有效提高患者的日常生活能力,提升患者生活質(zhì)量,值得臨床推廣。