血府逐瘀湯治療腦梗死療效及對血栓彈力圖的影響*

韋 維 湯丹丹

卒中是一類急性腦血管疾病,其中缺血性的卒中最常見,大約占總體的70%。缺血性卒中又稱腦梗死,是指多種因素所導致的腦血液供應異常,組織缺血、缺氧壞死,而出現一系列神經功能缺損的臨床綜合征[1]。目前對于腦梗死的治療,主要有抗凝、降纖、抗血小板、擴容、擴血管、保護腦神經以及一些對癥支持治療。中國腦卒中的發病率遠高于歐美國家[2]。腦梗死患者再次發作的概率很高,復發性中風癥狀更嚴重,致殘率更高。

腦梗死在中醫學中對應“中風”,可分為中臟腑(閉證、脫證)、中經絡。氣血逆亂、陰陽不調是其基本病機。對于中風,歷代醫家立足于不同角度提出了不同見解及治療方案,有“外風”學說、“內傷積損”學說、“水不涵木,肝陽上亢”學說等等。

各代醫家都非常重視瘀血與中風關系。元代朱丹溪提出“半身不遂……在左屬死血”,死血即久病入絡之瘀血,瘀血留于脈中,新血礙于流行,以致脈絡空虛。明代孫一奎認為“氣滯則血滯……而外邪易侵矣”,氣滯則血行不暢,復感外邪,發為中風。清朝王清任認為元氣虛衰,不能營養、滋潤血管,血液沒有氣的推動,必然會導致血液停留、瘀滯。瘀血生風,且中風遷延不愈,病程長,久病又可因氣血虧虛、氣機的阻滯等導致血行不暢,形成瘀血。瘀血從病因到病理產物,貫穿中風病程,所以活血化瘀法可應用于中風治療的各個時期。

血府逐瘀湯是經典的活血化瘀法代表方,既能行氣活血,又能祛瘀不傷正。本方有擴張血管,減少血流阻力、防止血管重構、抑制血小板凝聚、預防血栓形成、調節血脂代謝、防止動脈粥樣硬化等一系列藥理作用。臨床上廣泛用于心腦血管疾病等諸多病證。

急性腦梗死極其容易導致組織的缺氧,甚至休克等,從而引起機體的高凝狀態,影響急性腦梗死患者的預后。目前,臨床多用凝血六項監測腦梗死患者的凝血功能,難以全面而準確的反應患者體內的凝血平衡狀態,有一定的局限性,不利于相關的抗凝治療。血栓彈力圖(TEG)是一種新型的監測凝血功能狀態的技術,可反映凝血塊形成速度、強度及最終穩定性[3]。有研究表明,血栓彈力圖可診斷急性腦梗死患者血液凝聚狀態的異常,從而指導臨床藥物治療、評估患者預后,為臨床合理用藥提供重要理論依據[4]。基于此,本研究選用血栓彈力圖分析急性腦梗死患者凝血功能狀態的改變情況。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2021年1月—2022年3月于南通市中醫院就診符合納入標準的60例急性腦梗死患者,利用SPSS 23.0隨機分對照組(30例)和觀察組(30例)。對照組中男性16例,女性14例;年齡36～75歲,平均年齡(55.27±11.63)歲。觀察組中男性18例,女性12例;年齡38～75歲,平均年齡(57.93±11.27)歲。2組上述資料差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。本研究已經通過醫院倫理委員會的審批,所有受試者均對本研究知情同意。

1.2 納入標準①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中的相關診斷標準;②符合病瘀血阻絡證中風的診斷標準;③美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分的得分在10～35分;④發病至就診時間6 h至2周;⑤患者年齡在35～75歲之間;⑥近1周內未使用抗凝藥物或對凝血功能有影響的藥物。

1.3 排除標準①影像學提示有腦出血、顱內占位等疾病,以及急性腦梗死后病情嚴重者;②合并嚴重的肝腎功能異常、感染、腫瘤及免疫系統疾病者;③備孕、妊娠、哺乳期女性;④對治療藥物過敏,或中途服用其他中藥者。

1.4 腦梗死臨床分期標準參照《中國腦梗死中西醫結合診治指南(2017)》[6]:①超早期:發病6 h以內;②急性期:發病后2周以內;③恢復期:發病后2周開始,至發病6個月;④后遺癥期:發病6個月以后。

1.5 治療方法對照組采用西藥常規治療方案:①拜耳公司的阿司匹林腸溶片,口服,100 mg/次,1次/d;②輝瑞公司的阿托伐他汀鈣片,口服,10 mg/次,1次/d。

觀察組在對照組基礎上加用血府逐瘀湯加減治療,組方如下:炙黃芪30 g,桃仁20 g,紅花12 g,川芎10 g,赤芍10 g,牛膝15 g,當歸12 g,生地黃15 g,柴胡10 g,枳殼10 g,甘草6 g。日1劑,水煎服,早晚分服,療程14 d。

1.6 觀察指標NIHSS評分,包括對意識、感覺、運動、語言等進行評級;中醫證候分級量化表,包括對半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身感覺異常、頭痛或肢體疼痛、面色、口唇、舌脈等進行評級,得分越高癥狀越重;血栓彈力圖(TEG),采集受試者肘靜脈血1 ml,采用血栓彈力圖儀檢測血細胞凝集塊形成時間(K值)、凝血反應時間(R值)、凝集塊形成速率(α角)、凝血綜合指數(CI)、血凝塊最大強度(MA值),由電腦自動記錄并繪制CK-TEG曲線,獲得TEG圖像及相關參數。正常參考值范圍:K值為1～3 min,R值為4～9 min,α角為53°～72°,CI值為-3～3,MA值為50～70 mm。

1.7 療效判定標準①NIHSS評分療效評定標準:顯效:無癥狀,NIHSS得分減少/治療前NIHSS得分≥90%;有效:癥狀明顯減輕,30%

1.8 統計學方法所有的數據收集、整理歸納后,應用SPSS 23.0軟件進行相關的統計學處理。符合正態分布的計量資料以均值±標準差表示,組內前后對比采用配對t檢驗,組間采用獨立樣本t檢驗或F檢驗;計數或等級資料以%表示,采用卡方檢驗。若P≤0.05則認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NIHSS評分治療前,NIHSS評分對照組平均(19.87±6.16)分,觀察組平均(19.63±6.00)分,2組治療前的NIHSS評分差異無統計學意義,有可比性。治療后,對照組臨床總有效率70.0%,觀察組為93.3%,2組總有效率對比P=0.042<0.05,差異有統計學意義。見表1。

表1 2組患者NIHSS評分療效比較 (例,%)

2.2 中醫證候評分治療前,中醫證候評分對照組平均(23.97±7.03)分,觀察組平均(19.63±6.00)分,2組治療前中醫證候評分差異無統計學意義,有可比性。治療后,對照組有效17例,無效13例,觀察組有效26例,無效4例;臨床總有效率:對照組56.7%,觀察組86.7%,2組有效率對比P=0.02<0.05,差異有統計學意義。見表2。

表2 2組患者中醫證候評分比較 (例,%)

2.3 血栓彈力圖治療前,2組血栓彈力圖的K值、α角、MA值、CI、R值差異均無統計學意義。2組治療后較治療前血栓彈力圖K值、R值均有所升高(P<0.05),而α角、MA值及CI均有所降低(P<0.05),差異具有統計學意義。2組治療后血栓彈力圖的K值、CI,差異有統計學意義;α角、MA值、R值,差異無統計學意義。見表3。

表3 2組患者血栓彈力圖比較 (例,

3 討論

急性腦梗死有著高致死率、致殘率,所以早診斷、早治療很關鍵,溶栓是提高療效的重要手段,但臨床上大部分患者就診時已錯過時間窗,因此早期改善凝血、恢復神經功能非常重要。由于急性腦梗死發病機制較為復雜,可能與炎癥反應、凝血功能失調等相關,所以臨床上單用阿司匹林、阿托伐他汀鈣片等西藥治療,收效有限,更多學者推崇中西醫結合治療。腦梗死在中醫學中隸屬“中風”范疇,“瘀血”貫穿整個疾病過程,活血化瘀法是治療中風的根本大法,其原因主要是血瘀生風,瘀血既是病理產物又是病因;瘀血阻滯氣機,水液內停,病情加重;瘀血不去,新血不生,化生無源[7]。

血府逐瘀湯加減中炙黃芪補氣生津養血;桃仁破血去滯;紅花、牛膝活血止痛;赤芍、川芎輔助活血祛瘀;生地黃、當歸活血養血;柴胡、枳殼行氣,氣行則血行;甘草調和諸藥。全方共達活血化瘀之功。

血栓彈力圖可模擬人原始凝血-纖溶的過程,從而動態、全面提供凝血參數,且結果不受肝素等因素的影響,比凝血功能指標更精確、更全面。K值和α角是纖維蛋白原指標,MA值是血小板指標;R值是凝血因子指標,CI能預測血栓或出血風險。本研究中,2組治療后都能升高K值及R值,降低α角、MA值及CI,說明2組藥物都能改善急性腦梗死患者的高凝狀態。觀察組在升高K值,降低CI上優于對照組,考慮血府逐瘀湯加減在影響纖維蛋白原及凝血因子上較突出。

綜上,血府逐瘀湯加減可改善急性腦梗死患者的臨床癥狀及機體凝血狀態,從而提高治療效果。為臨床更好應用中醫藥診療腦梗死提供實踐依據,同時降低診療成本,避免藥物毒副作用,使患者的受益最大化,進一步推廣中醫藥的臨床應用。