MRSA重癥肺炎患兒TLR2、TLR4、PCT、CRP、APACHE Ⅱ評分變化及臨床意義

路海榮，宇文小蕾，易建華

1.咸陽彩虹醫院醫學檢驗科，陜西 咸陽 712000；2.西安醫學高等專科學校附屬醫院醫學檢驗科，陜西 西安 710309

肺炎是由細菌、病毒、原蟲或衣原體等感染性病原微生物引起的肺泡、遠端氣道和肺間質出現感染性炎癥，臨床具有發熱、咳嗽及咳痰等癥狀[1]。重癥肺炎(SP)是患兒伴有嚴重中毒癥狀或并發癥的肺炎，機體不僅有呼吸系統病變，同時合并循環系統、消化系統障礙，甚至出現組織缺氧、血管內皮損傷或血小板活化等高凝現象[2]。金黃色葡萄球菌是引起機體敗血癥、心內膜炎、肺炎等感染性疾病的常見人類病原體之一。研究報道SP 患兒耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)發生率逐漸提高，其耐藥機制復雜，耐藥性高，死亡率較高[3]。當SP患兒機體出現炎癥反應時，機體免疫系統會通過Toll樣受體2(TLR2)、Toll樣受體4(TLR4)建立起第一道防線，TLR2 能夠識別金黃色葡萄球菌的脂蛋白成分，TLR4 能夠識別脂多糖及通過級聯反應促進抗原細胞的成熟，從而激活免疫機體系統，促進免疫應答產生[4]。降鈣素原(PCT)和C-反應蛋白(CRP)、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分是臨床治療中常用來預測和評估患者病情嚴重程度的三種指標。本研究通過對我院近年來收治的SP 患兒病原菌分布特點進行分析，探究MRSA 感染SP 患兒TLR2、TLR4、PCT、CRP、APACHEⅡ評分的變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年10月至2022年9 月咸陽彩虹醫院收治的120 例SP 患兒的臨床資料，根據是否感染MRSA分為感染組54例和未感染組66 例，未感染MRSA 的SP 患兒致病菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌以及真菌感染為主。納入標準：(1)均符合《諸福棠實用兒科學(第8版)》[5]SP診斷標準，出現發熱、咳嗽、咳痰、嘔吐等癥狀，影像學檢查肺部呼吸音粗，可聞及濕啰音、局部音弱；(2)感染組患兒采集痰液進行病原體培養和檢測，均確診感染MRSA。排除標準：(1)惡性腫瘤者；(2)合并嚴重的心肝肺臟器疾病者；(3)合并支氣管先天發育不良、哮喘以及先天畸形等疾病；(4)免疫系統疾病史或入組前已接受相關感染性治療者。本研究經醫院倫理委員會批準。另外，選取同期經檢查均無細菌感染性肺炎及合并其他病原體感染的健康兒童60 例作為對照組。感染組中男性28 例，女性26例；年齡2個月～9歲，平均(4.89±0.64)歲；未感染組中男性36例，女性30 例；年齡3 個月～10 歲，平均(4.88±0.74)歲；對照組中男性32例，女性28例；年齡4 個月～9 歲，平均(4.90±0.67)歲。三組受檢兒童的性別、年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 病原菌檢測 感染組患兒均于確診感染性肺炎8 h 內取痰液標本，無菌操作，清晨采用一次性吸痰管，鼻腔入管，刺激患兒咳嗽后，負壓及時吸出痰液，置于無菌試管內，立即送檢。依照《全國臨床檢驗操作規程》[6]對標本進行培養、菌株分離、鑒定，鑒定儀器采用法國生物梅里埃公司生產VITEK-60全自動細菌鑒定儀。檢測結果依2004 年美國臨床實驗室標準化委員會藥敏試驗判斷標準[7]。

1.2.2 血清PCT、CRP 指標檢測 所有受試者均于入院24 h 內用促凝管采集空腹靜脈血3 mL，3 500 r/min 離心10 min，分離血清，上機檢測。采用膠乳增強免疫比濁法檢測血清炎性因子指標PCT、CRP。檢測儀器采用日立008AS全自動生化分析儀以及相關試劑。

1.2.3 TLR2、TLR4 指標檢測 雙抗體夾心法測定TLR2、TLR4，取所有受試者外周靜脈血5 mL，并吸取單核細胞，離心處理，分離核蛋白復合物，對離心管中加入液氮，震蕩后至30℃環境下進行3 min，吸取上層水相，至另一離心管中，按500 μL 異丙醇/mL 的比例加入異丙醇，震蕩混勻孵育10 min，離心處理后棄上清液，按1 mL 75%乙醇/mL 加入75%乙醇，混勻沉淀10 min取外周血單核細胞總核糖核酸2 μL，紫外光計測定濃度，聚合酶鏈反應擴增處理，凝膠圖像分析測定吸光度，標準曲線計算樣品中TLR2、TLR4表達水平。

1.2.4 APACHEⅡ評分 分別收集SP 患兒入院后24 h 內的APACHEⅡ評分狀況，總分71 分，分值越高表示病情越重，主要包括三個部分急性生理學評分(APS)、慢性健康狀態評分(CPS)、年齡。

1.3 觀察指標 (1)分析感染組患兒菌株耐藥性情況；(2)比較感染組、未感染組與對照組三組受檢兒童的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4水平，比較感染組與未感染組患兒的APACHEⅡ評分；(3)對感染組患兒隨訪60d，終止時間為患兒死亡或隨訪時間結束，記錄患兒生存情況，比較生存組與死亡組患兒的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4 水平及APACHEⅡ評分；(4)分析影響MRSA感染患兒預后的危險因素；(5)分析各指標對MRSA感染SP患兒的診斷價值。

1.4 統計學方法 應用SPSS24.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析影響MRSA 感染患兒預后的危險因素，繪制受試者工作特征曲線(ROC)，計算曲線下面積(AUC)以評估各指標對MRSA 感染患兒預后的鑒別效能。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRSA 患兒的耐藥率情況 MRSA 對青霉素、紅霉素、克林霉素、苯唑西林、氨芐西林、四環素的耐藥性較強(＞80%)，對呋喃妥因、替加環素、萬古霉素、利奈唑胺耐藥性較弱(＜30%)，見表1。

表1 MRSA患兒的耐藥率情況Table 1 Drug resistance rate in children with MRSA

2.2 三組受檢兒童的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4 水平比較 感染組患兒的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4 水平明顯高于未感染組、對照組，未感染組明顯高于對照組，感染組APACHE Ⅱ評分明顯高于為感染組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組受檢兒童的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4水平比較(±s)Table 2 Comparison of serum PCT,CRP,TLR2,and TLR4 expression levels among the three group(±s)

表2 三組受檢兒童的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4水平比較(±s)Table 2 Comparison of serum PCT,CRP,TLR2,and TLR4 expression levels among the three group(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05，與未感染組比較，bP＜0.05。Note:Compared to that in the control group,aP＜0.05;compared to that in non-infected group,bP＜0.05.

組別感染組未感染組對照組F/t值P值例數54 66 60 TLR2(ng/mL)2.76±1.37ab 1.25±0.87a 0.45±0.18 7.372 0.001 TLR4(ng/mL)2.68±1.33ab 1.32±1.06a 0.45±0.15 6.345 0.001 CRP(mg/L)94.83±22.67ab 72.33±21.54ab 5.28±2.27 5.559 0.001 PCT(ng/mL)3.38±1.63ab 1.26±0.27a 0.37±0.15 10.402 0.001 APACHEⅡ評分(分)29.82±7.53b 18.85±6.67-8.456 0.001

2.3 生存組和死亡組患兒的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4 水平比較 60 d 隨訪，感染組患兒生存32 例(生存組)，死亡22 例(死亡組)，死亡組患兒的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4 水平及APACHEⅡ評分明顯高于生存組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 影響MRSA 感染SP 患兒預后的因素 以MRSA 感染SP 患兒預后(生存=0，死亡=1)為因變量，以PCT、CRP、TLR2、TLR4、PACHE Ⅱ評分為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，高PCT、高CRP、高TLR2、高TLR4、高PACHE Ⅱ評分均是MRSA感染SP患兒預后不良的危險因素(P＜0.05)，見表4。

表4 影響MRSA感染SP患兒預后因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis of influencing prognosis of SP children with MRSA infection

2.5 各指標對MRSA 感染SP 患兒的診斷價值 經ROC 分析結果顯示，APACHEⅡ評分的AUC為0.887 ，PCT、CRP 的AUC 分別為0.830、0.812。血清各指標預測MRSA 感染SP 患兒的特異性最高為PCT (88.4%)，敏感性為72.2%，其次是APACHEⅡ評分特異性為86.5%，敏感性88.3%，見表5。

表5 各指標對MRSA感染SP患兒的診斷價值(%)Table 5 Diagnostic value of each index in children with MRSA infection with SP(%)

3 討論

SP是新生兒臨床多發病，主要由于呼吸道發育尚不成熟，缺乏輔助性T 細胞，抗體含量較低，防御感染能力差，呼吸道上皮細胞纖毛運動較弱，從而導致肺部受到細菌、病原體等感染[8-9]。SP患兒往往合并嚴重并發癥，臨床癥狀為心率加快、腹瀉嘔吐、呼吸困難等，且病情進展速度，一旦惡化，會造成機體水電解質、酸堿系統紊亂，最終造成多器官功能衰竭[10]。MRSA是一種顯性克隆菌株，適應能力極強，具有較高的傳播性，耐藥性強，一旦感染大大增加臨床治療的難度[11]。近些年隨著對兒童抗生素的濫用，肺炎MRSA感染數量也隨之明顯增多，MRSA感染SP成為兒童重癥病房的常見病癥，病死率較高，治療也更加困難。

本研究細菌耐藥情況分析發現，SP 患兒對青霉素、紅霉素、克林霉素、苯唑西林、氨芐西林、四環素的耐藥性較強(＞80%)，對呋喃妥因、替加環素、萬古霉素、利奈唑胺耐藥性較弱(＜30%)。分析其原因可能在于MRSA 能夠降低細胞壁通透性，改變抗菌藥物靶點，從而對抗菌藥物產生較高的耐藥性。根據執行衛辦醫發[2008]48 號[12]對細菌耐藥率的相關規定，超過40%慎重經驗用藥，50%以上的參照藥敏試驗結果用藥，75%以上的應暫停使用，并根據細菌耐藥監測結果再決定是否恢復臨床應用，提示針對SP 患兒應根據MRSA耐藥特性提供針對性治療，以提高治療有效性。

根據TLR是機體抗感染的第一防線的特性，本研究考察其中最活躍的指標TLR2、TLR4 水平發現，感染組患兒的TLR2、TLR4 高于未感染組和對照組，未感染組高于對照組，且隨訪60 d 比較SP 患兒感染MRSA 生存情況，死亡組患兒的TLR2、TLR4 也高于生存組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。經多因素Logistic 回歸分析TLR2、TLR4 高水平狀態是MRSA感染SP患兒預后不良的危險因素。分析其原因，TLR作為天然免疫系統病原模式識別受體，一方面可以識別MRSA 感染的病原體表面結構，當其水平提升時，加大炎癥反應，誘發病情惡化；另一方面能夠作為脂多糖識別受體，處于炎癥信號的上游階段[13]。當患者TLR 呈現高水平狀態時，會導致TLR2 基因轉錄速度加快，促進機體表達蛋白產物，激活TLR4，增強信號傳導功能，促進炎癥因子釋放，從而加重病情感染程度。本研究經ROC 分析結果顯示，TLR2、TLR4 特異性分別為73.3%、74.5%，這提示TLR2、TLR4可作為判斷SP患兒感染MRSA情況的客觀指標。

由于兒童免疫系統發育不完善，免疫力較低，防御能力差，機體微生態環境平衡尚未完善，促使病原菌生長繁殖，感染MRSA 發生率較高，最典型的表現是全身炎癥反應。CRP是一種肝臟合成急性蛋白，其血清濃度水平會隨著患兒炎癥嚴重程度變化而變化，炎癥加重時水平升高，可有效評估患兒病情變化；PCT同樣是臨床中診斷全身性炎癥反應的重要指標，具有較高的敏感性及特異性，常用于小兒感染性疾病的臨床診斷中[14]。本研究結果顯示，感染組血清炎癥指標PCT、CRP均顯著高于未感染組和對照組，未感染組患兒水平高于對照組，且60 d隨訪發現MRSA感染SP患兒死亡組血清PCT、CRP 也高于生存組。且經多因素Logistic 回歸分析，高PCT、高CRP 是MRSA 感染SP患兒預后不良的危險因素。分析其原因，PCT是甲狀腺濾泡旁C 細胞分泌，在正常生理狀態下是一種血液中水平較低的糖蛋白，當病原菌侵入時免疫細胞識別病原體相關分子，細菌繁殖、裂解中內毒素釋放，分泌大量PCT，放進入血液；CRP 作為一種急性時相反應蛋白，半衰期短，感染發生時2 h 內后便可檢測到升高，具有較高的靈敏度[15]。本研究結果證實了上述結論，血清各指標預測MRSA 感染SP 患兒的特異性最高為PCT(88.4%)，敏感性為72.2%，CRP敏感度為81.7%，提示PCT、CRP 作為一種臨床檢驗方便，穩定性好的指標可有助于鑒別感染性肺炎病情進展情況。

APACHEⅡ評分包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，對各類急性重癥患者的身體機能狀況、病情程度進行評估，提高預后客觀性及準確性[16]。本研究結果顯示感染組患兒評分高于未感染組，死亡組評分高于生存組，經ROC 分析結果顯示，APACHEⅡ評分的AUC為0.887，其敏感性為86.5%，其特異性為88.3%，提示APACHEⅡ評分體現檢測和治療危及生命的急性生理紊亂，可作為判斷MRSA感染SP 患兒病情的依據。研究結果顯示，聯合PCT、CRP、TLR2、TLR4、APACHEⅡ評分各指標檢測具有更高的敏感性，聯合檢測更有利于病情的診斷和鑒別。

綜上所述，SP患兒在感染MRSA后TLR2、TLR4、PCT、CRP 水平均升高，APACHE Ⅱ評分也升高，聯合檢測各指標可為MRSA 感染患兒臨床診療及預后評估提供可靠的參考依據。