化療聯合免疫治療肺鱗癌伴心臟侵犯患者一例

曾驛喬，邵錦虹，蔡興東，劉升明

暨南大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科，廣東 廣州 510630

肺鱗狀細胞癌(肺鱗癌)是最常見的肺癌組織學亞型之一，占非小細胞肺癌的25%～30%，其進展迅速，易遠處轉移，發現時多處于終末階段(ⅢB 至Ⅳ期)。肺癌的主要轉移部位為腦、骨、淋巴結和肝臟。肺癌伴心臟侵犯極罕見，癥狀多無特異性，易漏診，現無統一治療策略。目前，此部分患者治療風險較大、預后差，隨時有死于各種并發癥的可能，探索其治療模式成為臨床醫師臨床工作的一個巨大的挑戰。

1 病例簡介

患者，男性，59歲，因“咳嗽伴胸痛10 d”于2022年7 月26 日收入院。既往吸煙10 余年，每天約20 支。查體：體溫(T) 37.5℃，心率(P) 115 次/min，呼吸(R)17次/min，血壓(BP)109/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，桶狀胸，右肺呼吸音減弱，雙下肺可聞及濕啰音，以右下肺為主。心律齊，二尖瓣區及三尖瓣區可聞及全收縮期4～5 機械樣雜音，余無特殊。輔助檢查：白細胞計數11.63×109/L，乳酸脫氫酶255 U/L，纖維蛋白原5.92 g/L，D-二聚體定量6 360 ng/mL。超聲心動圖(2022 年7 月27 日)：左心房內房頂靠房間隔處見一低回聲光團，表面隨血流飄動；右心房頂部低回聲光團，性質待查；少量心包積液。胸部增強CT(2022 年7 月27 日)(圖1A)：右肺中央型肺癌，大小約7.5 cm×6.0 cm×7.5 cm，右側心包受侵，左心房內癌栓形成，考慮轉移。為進一步明確診斷，遂對患者右肺中葉支氣管行纖維支氣管鏡檢查，病理支氣管(2022年7月28日)(圖2A、圖2B)：少量纖維結締組織內有不規則巢狀異型細胞彌漫浸潤，可見異常角化；免疫組化：CK7 (-)，P16 (彌 漫 強+)，P40 (+)，CK5/6 (-)，Ki-67 約70%(+)；符合中分化鱗狀細胞痛。結合病理及影像學結果，考慮診斷為右肺中葉中分化鱗狀細胞癌伴心包及心臟受累(T4N3M1cⅣb期)。此外，患者由于個人原因拒絕行驅動基因檢測及PD-L1 表達檢測。遂分別于8月15日、9月8日、10月15日行化療聯合免疫治療，具體方案為化療(多西他賽120 mg、卡鉑500 mg ivgtt d1)+免疫治療(信迪利單抗200 mg ivgtt d1)，輔以抗凝等對癥治療。復查胸部增強CT(2022 年10 月11 日)(圖1B)：病灶較前縮小，左心房內癌栓較前不可見。

圖1 胸部增強CTFigure 1 Enhanced CT of the chest

圖2 支氣管病理Figure 2 Bronchial pathology

2 討論

心臟腫瘤極為罕見，其發生率約為0.33%，分原發性及繼發性，由于心臟受累跡象多不典型、易被忽略，約9%的患者在尸檢時才被發現心臟轉移[1-2]。臨床上肺癌的主要轉移部位為腦、骨、淋巴結和肝臟，其中有關肺癌伴心臟侵犯的報道并不多見[3]。

心臟轉移主要發生在心包、心肌、心外膜，心腔較罕見，且腔內侵犯常伴癌栓形成[4]。惡性腫瘤可通過淋巴、血行或直接蔓延到達心臟。在心臟附近發生的惡性腫瘤，如支氣管或食道腫瘤可以直接侵犯心臟。心臟腫瘤常伴雜音的產生，其性質有助于轉移瘤部位及活動性的評估?；颊甙Y狀多不典型，通常在影像學檢查中被發現[5]。

心臟腫瘤常伴隨一系列的梗阻性、栓塞性的并發癥，其中心力衰竭及外周循環栓塞發病率高達50%。原發性良性心臟腫瘤一經診斷，為防止血栓形成等嚴重后果，需立即行預防性手術[6]。繼發性心臟腫瘤的治療策略尚未統一，傳統的方案是手術治療、化療、靶向治療和免疫治療等綜合療法，但預后并不理想。心臟轉移瘤多見于晚期惡性腫瘤患者，多數患者無手術指征，且外科手術易復發、風險大。正如一項日本的外科研究顯示，轉移性心臟腫瘤中僅4%可手術切除[7]。

近年來，免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)已成為治療肺癌的一種有效方案。ICIs通過阻斷PD-L1/PD-1軸調節機體免疫應答，抑制腫瘤細胞的免疫逃逸、增殖和轉移[8]。多項研究表明，與非鱗狀非小細胞肺癌相比，ICIs在肺鱗癌中具有更好的客觀緩解率和更低的不良事件發生率[9-10]。此外，免疫聯合化療方案相較于單一治療方案起效更迅速、反應持續時間更長[11-13]，因此已成為部分晚期肺鱗癌患者的一線、二線主流方案。

目前繼發性心臟轉移瘤治療策略的研究尚為初始階段，多為少數病例報道。一方面，本病例患者經綜合評估無手術指征；另一方面，結合氣道腫瘤的診治經驗，氣道腫瘤行介入治療后輔以化療聯合免疫治療，介入治療可使氣道或食道的生理屏障受損，且聯合治療使腫瘤消退后無法修復完全，易導致食管氣管瘺發生的概率增加[14]。鑒于心肌細胞屬于永久細胞，手術切除后，切除本分再生難度大，若同時輔以ICIs聯合化療，腫瘤消退過快也有瘺形成的可能，甚至致心臟破裂。本例患者伴有左心房癌栓形成，癌栓可隨時脫落，引起血管栓塞，有猝死的風險[15]，病情較為危重。結合心臟轉移瘤相關文獻資料[16-20]，并參考《CSCO 非小細胞肺癌診療指南2022》[21]，評估患者病情后，最終對其大膽嘗試ICIs 聯合化療的一線治療方案，具體為化療(多西他賽120 mg、卡鉑500 mg ivgtt d1)+免疫治療(信迪利單抗200 mg ivgtt d1)，同時予以抗凝等對癥治療。截止目前，患者已進行3 個療程的聯合治療，腫瘤負荷顯著降低、心肌浸潤消退、癌栓消退、心臟雜音消失。經評估患者PS 評分1 分、KPS 評分90分，生活質量顯著提高。

現普遍認為心臟惡性腫瘤可致各種危及生命的并發癥，患者多無手術指征，且外科手術風險高，有增加心臟破裂及瘺產生的風險。目前，惡性心臟轉移瘤患者行一線ICIs 聯合化療方案的安全性及臨床預后療效尚無更多臨床數據支持，其治療風險也未可知。本病例提示晚期肺鱗癌伴心臟侵犯患者一線應用化療聯合ICIs 不僅有效，而且安全可行，未見明顯毒副作用、沒有導致并加劇心臟破裂等惡性不良事件的發生。此案雖為個例，但仍然存在積極的借鑒價值，是肺鱗癌伴心臟侵犯治療的新選擇。

綜上所述，心臟腫瘤發病率極低，惡性程度高，易漏診，臨床醫師應加強重視，爭取早診斷、早治療。目前有關心臟轉移瘤的治療尚不成熟，風險較大，具體的治療策略尚需更多的數據支持。