瑞馬唑侖與丙泊酚分別復合瑞芬太尼麻醉對老年髖關節骨折患者BIS及認知功能的影響

張士民，吳華彬，徐文慶

上海市金山區亭林醫院麻醉科，上海 201505

髖關節骨折主要見于老年人群，資料顯示，全球每年新增髖關節骨折病例160 萬，87%以上為≥65 歲的老年人[1]。我國預計到2050 年，老年髖關節骨折病例將超過590 萬[2]。手術是目前臨床治療髖關節骨折的主要方法，但對于老年患者而言，其機體功能衰退，進行髖關節骨折手術時產生的應激反應易導致患者血流動力學波動明顯和心肌耗氧增多，影響組織氧供及器官血流灌注[3]。此外老年手術者往往會出現術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)，將會其預后和正常生活造成影響[4]。故采取何種措施在保障麻醉效果的同時又能夠減少對患者產生的不良影響，已成為麻醉醫師重點關注的內容。臨床上常用麻醉藥物為丙泊酚復合瑞芬太尼，但患者會出現呼吸抑制，同時存在注射痛。瑞馬唑侖屬于超短效苯二氮?類藥物，具有起效快、代謝產物無活性等優點，被用于臨床胃鏡、腸鏡檢查等[5-6]。目前關于瑞馬唑侖復合瑞芬太尼在老年髖關節骨折患者手術中的應用報道鮮見，其復合使用能否有效減輕手術對患者認知功能的影響還有待探究。基于此，本研究將探討瑞馬唑侖與丙泊酚分別復合瑞芬太尼麻醉對老年髖關節骨折患者腦電雙頻指數(Bispectral index，BIS)及認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年1～11月在上海市金山區亭林醫院進行手術治療的158 例老年髖關節骨折患者作為研究對象。納入標準：(1)影像學檢查確診為髖關節骨折，符合手術適應證；(2)年齡≥65 歲；(3)對本研究知情同意。排除標準：(1)伴有實質性臟器功能不全者；(2)合并凝血功能障礙者；(3)對本研究所用丙泊酚、瑞馬唑侖等藥物過敏者；(4)長期服用精神藥物者；(5)手術前2 周發生急性呼吸道感染者；(6)合并支氣管哮喘者。按照簡單隨機分組法將患者分為瑞馬唑侖組和丙泊酚組，每組79 例，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

組別例數性別年齡(歲)體質指數(kg/m2)ASA分級文化程度男女ⅠⅡⅢ瑞馬唑侖組丙泊酚組χ2/t值P值79 79 38(48.10)43(54.43)41(51.90)36(45.57)15(18.99)13(16.46)40(50.63)45(56.96)24(30.38)21(26.58)初中及以下58(73.42)62(78.48)高中及以上21(26.68)17(21.52)0.633 0.426 72.23±3.14 73.05±3.37 1.582 0.116 24.25±1.55 24.43±1.69 0.698 0.486 0.637 0.727 0.554 0.457

1.2 麻醉方法 兩組患者均于術前1 d 晚上進行腸道準備，常規禁飲、禁食。手術當天患者進入手術室后，為其建立靜脈通道，面罩吸氧。兩組患者均進行麻醉誘導：丙泊酚組靜脈注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司)2.0 mg/kg，瑞馬唑侖組靜脈輸注瑞馬唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司)12 mg/(kg·h)，觀察患者意識，等其意識消失后靜脈注射瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)5.0μg/kg+羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司)0.6 mg/kg。行氣管插管，調控呼吸模式，潮氣量6 mL/kg，氧流量為2 L/min，氧合指數、呼氣末正壓依次為60%、5 mmH2O (1 mmH2O=0.098 kPa)。兩組麻醉維持：丙泊酚組靶控輸注丙泊酚4.0～12.0 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·min)，間斷注射羅庫溴銨；瑞馬唑侖組靶控輸注瑞馬唑侖0.5～1.0 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·min)，間斷注射羅庫溴銨。術中監測兩組患者生命體征和BIS值，縫皮前停止靶控輸注丙泊酚、瑞馬唑侖，手術完成后給予鎮痛泵，送至ICU監測。

1.3 觀察指標 (1)生命體征：于麻醉誘導前10 min (T0)、插管時(T1)、手術切皮后10 min(T2)、術畢時(T3)，記錄兩組患者術中心率(HR)和收縮壓(SBP)。(2)BIS 值：記錄兩組患者T0、T1、T2、T3 時間點的BIS 值。(3)麻醉恢復情況：記錄兩組患者蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、氣管拔管時間。(4)并發癥：記錄兩組患者并發癥發生情況，包括呼吸抑制、惡心嘔吐、感染、蘇醒期躁動、POCD等，其中POCD通過簡易精神狀態量表(MMSE)[7]評估，MMSE評分為0～30分，術后得分與術前相比下降≥2分表示出現POCD。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中HR、SBP 比較 兩組患者T0時間點的HR、SBP 比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，瑞馬唑侖組患者T1時間點的HR、SBP明顯高于T0時間點，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但T2、T3時間點HR、SBP 與T0 時間點比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；丙泊酚組患者T1、T2、T3 時間點的HR、SBP明顯高于T0 時間點，且瑞馬唑侖組T1、T2、T3 時間點的HR、SBP 明顯低于丙泊酚組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中HR、SBP比較(±s)Table 2 Comparison of HR and SBP during operation between the two groups(±s)

表2 兩組患者術中HR、SBP比較(±s)Table 2 Comparison of HR and SBP during operation between the two groups(±s)

注：與同組T0 時間點比較，aP＜0.05；與丙泊酚組同時間點比較，bP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。Note: Compared with that at T0 in the same group,aP＜0.05; Compared with that in propofol group at the same time point,bP＜0.05.1 mmHg=0.133 kPa.

組別瑞馬唑侖組例數79丙泊酚組79時間T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 HR(次/min)81.33±6.95 85.49±7.24ab 82.88±7.56b 84.25±6.81b 80.76±7.13 92.15±7.21a 90.79±7.38a 93.43±6.74a SBP(mmHg)120.27±12.43 126.45±11.65ab 120.80±11.50b 123.76±12.18b 119.93±13.07 125.58±12.42a 128.04±11.86a 127.31±10.99a

2.2 兩組患者術中BIS值比較 兩組患者T0時間點的BIS值比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但瑞馬唑侖組患者T1、T2、T3 時間點的BIS 值明顯低于丙泊酚組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術中BIS值比較(±s)Table 3 Comparison of intraoperative BIS values between the two groups(±s)

表3 兩組患者術中BIS值比較(±s)Table 3 Comparison of intraoperative BIS values between the two groups(±s)

注：與同組T0時間點比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group at T0,aP＜0.05.

組別瑞馬唑侖組丙泊酚組t值P值例數79 79 T0 75.65±2.57 74.93±2.66 1.730 0.086 T1 56.41±1.73a 58.12±2.11a 5.570 0.001 T2 53.82±2.34a 56.63±2.80 6.844 0.001 T3 55.59±2.61a 58.24±2.23a 6.861 0.001

2.3 兩組患者的手術蘇醒相關時間比較 瑞馬唑侖組患者的蘇醒時間、自主呼吸恢復時間和氣管拔管時間明顯短于丙泊酚組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的手術蘇醒相關時間比較(±s，min)Table 4 Comparison of time related to recovery after operation between the two groups(±s,min)

表4 兩組患者的手術蘇醒相關時間比較(±s，min)Table 4 Comparison of time related to recovery after operation between the two groups(±s,min)

組別瑞馬唑侖組丙泊酚組t值P值例數79 79蘇醒時間9.23±1.11 10.59±1.28 7.135 0.001自主呼吸恢復時間8.87±1.14 9.62±1.23 3.975 0.001氣管拔管時間images/BZ_98_1564_1108_1566_1109.png10.05±1.07 11.42±1.16 7.715 0.001

2.4 兩組患者的并發癥比較 瑞馬唑侖組患者的呼吸抑制、蘇醒期躁動和POCD發生率明顯低于丙泊酚組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的惡心嘔吐、感染、少尿發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發癥比較[例(%)]Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

隨著人口老齡化的不斷加快，老年髖關節骨折患者也不斷增多。該類患者常需要手術治療，但老年患者本身機能會隨著年齡增長減弱，多合并有慢性疾病，進行髖關節骨折手術麻醉誘導及插管時容易發生血流動力學明顯波動，甚至出現心腦血管意外和其他并發癥。對于老年髖關節骨折患者而言，合理選擇麻醉藥物，是保證其手術順利進行和血流動力學穩定，減少并發癥發生的重要基礎。

丙泊酚作為臨床上常用的麻醉藥物，其易導致呼吸抑制，心律失常等，且大劑量使用還會引起丙泊酚輸注綜合征[8]。瑞馬唑侖作為一種新型鎮靜藥物，已逐漸投入到臨床應用中，其作用于γ-氨基丁酸A(GABAa)受體，增強GABAa 受體活性而對神經元起到抑制效果，降低神經元興奮性[9-10]；因此其較丙泊酚，可以降低患者低血壓、呼吸抑制等風險。但由于兩者單獨使用會造成鎮靜不足，且使用劑量相差較大，故往往需要復合阿片類鎮痛藥物(瑞芬太尼)使用[11]。本研究結果顯示，兩組患者T0時間點的HR、SBP、BIS值比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，而瑞馬唑侖組患者T1、T2、T3 時間點HR、SBP 及BIS 值均低于丙泊酚組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，提示瑞馬唑侖復合瑞芬太尼更有利于維持老年髖關節骨折手術患者術中麻醉深度及生命體征平穩。究其原因，瑞馬唑侖在患者進行麻醉誘導時能夠減小血壓升高和HR 上升，且對血流動力學影響小，有利于患者術中處于良好的麻醉深度狀態和保持其血流動力學穩定[12]。

本研究結果還顯示，瑞馬唑侖組患者的自主呼吸恢復時間、蘇醒時間和氣管拔管時間均短于丙泊酚組，表明瑞馬唑侖復合瑞芬太尼有利于患者術后及早蘇醒。這主要是由于瑞馬唑侖靜脈注射后會在極短時間內起效(一般為1 min 左右)，且代謝迅速，發揮不用依靠細胞p450酶代謝，因此對患者的呼吸循環系統抑制較輕；同時由于其對患者的中樞系統抑制較小，鎮靜過程中不會出現鎮靜過長或深度鎮靜時間持續較長等問題，因此患者蘇醒較快[13-14]。有研究顯示，蘇醒期拔管患者容易發生躁動，嚴重者可出現意外傷害，影響術后健康恢復[15-16]。此外，POCD在老年患者術后中發生率也較高，其發生多受高齡、手術創傷、應激反應、腦血流灌注等影響[17]。本研究結果顯示，瑞馬唑侖組患者的呼吸抑制、蘇醒期躁動和POCD發生率均低于丙泊酚組，表明瑞馬唑侖復合瑞芬太尼能夠減少老年髖關節骨折患者呼吸抑制、蘇醒期躁動及POCD 發生，而這主要與瑞馬唑侖起效迅速、半衰期短，對循環系統影響較小等有關。

綜上所述，丙泊酚復合瑞芬太尼及瑞馬唑侖復合瑞芬太尼均可用于老年髖關節骨折患者手術麻醉，且與丙泊酚復合瑞芬太尼比較，瑞馬唑侖復合瑞芬太尼更有利于維持老年髖關節骨折手術患者術中麻醉深度及生命體征，減少患者術后POCD發生風險。