3D腔鏡甲狀腺全切術治療分化型甲狀腺癌的效果及對外周血循環腫瘤細胞、腫瘤標志物的影響

杜學鉛，張森焱，馮躍慶，姜東寶

新鄉市中心醫院頭頸乳腺外科，河南 新鄉 453000

甲狀腺癌為常見惡性腫瘤，以分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)最為常見，占甲狀腺癌患者90%以上，對患者生命健康造成嚴重威脅[1-2]。手術是治療甲狀腺癌的重要方案，近年隨著微創技術發展，腔鏡甲狀腺切除術(total endoscopic thyroidectomy，TET)逐漸取代開放手術成為DTC主要術式，能減輕組織損傷，促進術后病情恢復[3]。TET早期采用2D腔鏡提供的二維平面空間感不足，影響操作精度。3D腔鏡可有效彌補常規2D腔鏡不足，使手術操作更加精準、高效。外周血循環腫瘤細胞(crculatingtumor cell，CTC)是由腫瘤原發病灶合成的腫瘤細胞，其濃度不僅與病情進展有關，且能反映患者預后[4]。鑒于此，本研究將探究3D TET 對外周CTC 和腫瘤標志物的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究遵循《赫爾辛基宣言》[5]中關于人體試驗的倫理要求，并經本院倫理委員會審批通過。前瞻性選取2020 年9 月至2022 年9 月新鄉市中心醫院收治的60例DTC患者納入研究。納入標準：均參照《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]中DTC的相關診斷，并經影像檢查、病理活檢確診；符合腫瘤TNM 分期[7]相關分期標準；均為單側病灶；預計生存期超過6個月；具備TET指征且無禁忌證；生命體征穩定；患者家屬簽署知情同意書。排除標準：分化型甲狀腺癌患者；重要臟器功能不全患者；癌細胞浸潤級別較高，手術無法徹底切除患者；合并其他惡性腫瘤患者；存在頸部手術史；多發病灶患者；精神疾病或認知功能障礙患者；凝血功能、免疫功能異常者。采用隨機數表法分為觀察組和對照組各30 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information between two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information between two groups[±s,n(%)]

基線資料性別觀察組(n=30)對照組(n=30)χ2/t/u值0.617 P值0.432男女年齡(歲)體質量指數(kg/m2)病灶位置左側右側病灶直徑(mm)TNM分期T1N0M1 T1N1aM1 T2N1aM1 T2N1bM1 T3N1bM1 11(36.67)19(63.33)53.95±5.17 22.74±1.65 13(43.33)17(56.67)54.29±4.82 23.37±1.68 0.264 1.465 0.606 0.793 0.148 0.436 15(50.00)15(50.00)14.77±0.89 18(60.00)12(40.00)15.12±1.04 1.401 0.745 0.167 0.456 9(30.00)8(26.67)5(16.67)4(13.33)4(13.33)7(23.37)5(16.67)9(30.00)6(20.00)3(10.00)

1.2 治療方法 患者入院后完成血/尿常規、肝腎功能、凝血功能等檢查；采用影像檢查確定病灶位置、大小及與周邊組織關系，根據檢查結果制定手術方案并由同一手術團隊于無菌環境實施；術前患者禁食水。兩組患者均采用胸乳路三孔法進行手術，觀察組術中采用3D 腔鏡，對照組采用常規2D 腔鏡。術中監測患者生命體征，患者取平臥位，墊高肩部使頸部充分暴露，常規消毒鋪無菌手術巾，氣管插管實施全身麻醉。兩乳頭連線中點偏患側胸骨旁行橫切口作為觀察孔，套管針穿刺注射腎上腺素生理鹽水，初步鈍性分離皮下組織，注入氣體(6 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，置入腔鏡鏡頭。患側乳暈上緣及外上緣行切口做主副操作孔，置入相應器械。腔鏡下分離頸前肌群和頸闊肌間隙，上至甲狀腺軟骨下緣，超聲刀將白線切開，以牽開器牽拉暴露甲狀腺，解剖甲狀腺真假包膜，沿氣管切開峽部，游離甲狀腺上、下極，切斷下極血管后將腺體向內牽拉，向上游離至上極血管并切斷。為避免喉返神經損傷，下極喉返神經顯露后再切除包含腫瘤的甲狀腺腺體，病理組織送檢。喉返神經完整解剖后，緊貼甲狀腺被膜分離出喉返神經至入喉處，切斷Betty's韌帶，向下分離至完整喉返神經并延伸后部，切除殘余甲狀腺腺體及同側淋巴區清掃，對側腺體切除與此相同。操作期間保護喉返神經及甲狀腺旁腺。術后醫用鹽水沖洗創面，確認無活動性出血，負壓吸出沖洗液，置入引流管，可吸收線逐層縫合創面。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)手術及術后恢復指標：比較兩組患者的手術時間、術中及術后出血量、術后引流時間、住院時間。(2)外周血CTC 水平：采集術前及術后3 d兩組患者外周靜脈血3 mL，以Navios EX6COLORS/2LASER 型流式細胞儀(Beckman Coulter Ireland，Inc.)檢測CTC 水平。(3)腫瘤標志物：采集兩組患者術前及術后1 個月、3 個月外周靜脈血5 mL，常溫靜置后離心15 min分離上層血清低溫儲存。以化學發光法檢測血清降鈣素(CTN)、癌胚抗原(CEA)水平，酶聯免疫法檢測血清甲狀腺球蛋白(TG)、半乳糖血凝素-3(GAL-3)水平，試劑盒均購自奧森多臨床診斷(英國)有限責任公司。(4)并發癥：比較兩組患者術后聲音嘶啞、頸部不適、低鈣血癥、肢體麻木等并發癥情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，多時間比較采用重復測量方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術及術后恢復指標比較 兩組患者的術后引流時間、住院時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；但觀察組患者的手術時間、術中及術后出血量均較對照組短(少)，淋巴結清掃數量較對照組多，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術及術后恢復指標比較(±s)Table 2 Comparison of operation and postoperative recovery indicators between the two groups(±s)

表2 兩組患者的手術及術后恢復指標比較(±s)Table 2 Comparison of operation and postoperative recovery indicators between the two groups(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數30 30手術時間(min)108.49±10.33 125.84±11.73 6.080 0.001淋巴結清掃數量(個)5.22±1.15 4.14±1.21 3.544 0.001術中及術后出血量(mL)50.49±8.77 64.19±9.12 5.931 0.001術后引流時間(d)2.58±0.49 2.71±0.53 0.987 0.328住院時間(d 5.49±1.28 5.71±1.49 0.614 0.542)

2.2 兩組患者手術前后的CTC 水平比較 術前兩組患者的外周血CTC 水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后3 d，兩組患者的外周血CTC 水平較術前升高，且觀察組升高幅度較對照組小，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的CTC水平比較(±s，×10個/mL)Table 3 Comparison of CTC levels between the two groups before and after surgery(±s,×10/mL)

表3 兩組患者手術前后的CTC水平比較(±s，×10個/mL)Table 3 Comparison of CTC levels between the two groups before and after surgery(±s,×10/mL)

組別觀察組對照組t值P值例數30 30術前21.55±3.95 22.47±4.18 0.876 0.385術后3 d 27.12±5.84 32.17±6.49 3.168 0.002 t值4.327 6.882 P值0.001 0.001

2.3 兩組患者手術前后的腫瘤標志物水平比較 經重復測量方差分析，兩組患者的血清TG、CTN、GAL-3、CEA水平經組間-時間交互比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)；術前、術后3個月，兩組患者的血清TG、CTN、GAL-3、CEA 水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，術后1個月，觀察組患者的血清TG、CTN、GAL-3、CEA 水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。術前及術后1 個月、3 個月，兩組患者的血清TG、CTN、GAL-3、CEA呈持續降低趨勢，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的腫瘤標志物水平比較(±s)Table 4 Comparison of tumor markers levels between the two groups before and after surgery(±s)

表4 兩組患者手術前后的腫瘤標志物水平比較(±s)Table 4 Comparison of tumor markers levels between the two groups before and after surgery(±s)

注：與同時間對照組比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the control group at the same time point,aP＜0.05.

指標TG(μg/L)例數30 30術前128.49±21.84 136.51±22.71 30 30術后1個月92.86±11.29a 99.32±12.78 CTN(ng/L)F=1.185，P=0.275 F=42.853，P＜0.001 F=10.587，P＜0.001術后3個月38.44±7.44 40.42±8.15 16.22±3.44 17.12±2.85 11.35±2.46a 12.61±2.37 5.47±1.43 5.59±1.58 30 30 F=0.925，P=0.358 F=35.492，P＜0.001 F=8.453，P＜0.001 GAL-3(ng/mL)8.95±2.29 9.08±2.34 4.61±1.08a 5.33±1.53 2.15±0.79 2.28±0.82組別觀察組對照組組間時間組間-時間交互觀察組對照組組間時間組間-時間交互觀察組對照組組間時間組間-時間交互觀察組對照組組間時間組間-時間交互F=0.864，P=0.391 F=39.285，P＜0.001 F=8.986，P＜0.001 CEA(μg/L)30 30 32.55±4.72 31.94±5.13 19.87±3.05a 21.46±2.96 10.29±2.93 11.24±3.05 F=1.373，P=0.175 F=33.082，P＜0.001 F=9.015，P＜0.001

2.4 兩組患者的并發癥比較 觀察組患者的并發癥總發生率為16.67%，略低于對照組的33.33%，但差異無統計學意義(χ2=2.222，P=0.136＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發癥比較(例)Table 5 Comparison of incidence of complications between the two groups(n)

3 討論

DTC是增長最快的惡性腫瘤，在女性患者中發病率居惡性腫瘤前5 位，是國內臨床關注的公共健康問題[8]。外科手術是主要治療手段，通過切除腫瘤以延長生存期，提高患者生存質量。近年微創技術發展，TET逐漸應用于DTC的臨床治療中，且臨床療效及安全性均已得到證實[9]。TET早期采用的2D腔鏡輸出二維平面圖像，缺乏縱深感，會造成視野錯覺，同時難以定位手術操作空間，極易導致操作失誤甚至手術失敗。

隨著腔鏡技術的不斷改進，3D腔鏡在TET中廣泛應用。相較于2D 腔鏡，3D 腔鏡提供的三維手術視野具有更強的縱深感及空間定位性，可降低手術難度，使手術精準操作，減少周圍組織誤傷[10-11]。馮劍平等[12]研究顯示，3D TET 治療DTC 患者能明顯降低手術操作難度，提高淋巴結清除效果，而本研究中觀察組手術時間、術中及術后出血量均少于對照組，淋巴結清掃數量明顯高于對照組(P＜0.05)，進一步證實了上述結論。筆者認為：3D腔鏡系統清晰度高，可增強操作精度，提高淋巴結清掃效果，其輕微的煙霧效應能減少操作前景鏡頭擦拭次數。另外，3D腔鏡三維影像可清晰顯露甲狀腺周圍組織及血管，有助于醫生精準把控血管、神經走向，縮短術中解剖、分離、縫合等操作時間，減少術中出血，降低并發癥發生風險。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率略低于對照組，提示3D TET 治療DTC 對提高手術安全性具有積極作用，但差異無統計學意義(P＞0.05)，可能與本研究樣本量較小有關。CTC 是從病變組織脫落進入血液的癌細胞，其濃度可反映腫瘤轉移狀態。另有研究顯示，CTC濃度可作為血液循環腫瘤細胞負荷的敏感性指標[13]。本研究結果顯示，術后3 d 兩組CTC 濃度均較術前升高，但觀察組升高幅度小于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，其原因可能在于3D 腔鏡可實現精準操作，手術副損傷較輕，有助于促使CTC代謝。

CEA 是酸性糖蛋白類腫瘤標志物，在甲狀腺癌、乳腺癌等患者血清中呈現高表達狀態。TG是甲狀腺激素前體蛋白，其濃度與甲狀腺癌病變程度呈相關性。有研究表明，甲狀腺癌患者血清TG濃度明顯高于正常群體[14]。CTN是DTC特異性腫瘤標志物，G?k?ay Canpolat 等[15]報道顯示，血清CTN 是DTC 術后病灶殘留和病情復發的預測因子。Gal-3為半乳糖結合蛋白，可促進新血管形成，在腫瘤發生及轉移過程中起著重要作用[16]。因此，腫瘤標志物狀態可作為病情嚴重程度、療效評估、預后轉歸的重要指標。本研究經動態監測可知，術后1個月、3個月兩組血清TG、CTN、GAL-3、CEA水平均較術前持續降低，且術后1個月觀察組上述指標均低于對照組(P＜0.05)，分析認為：3D TET手術可提高淋巴結清掃效果，抑制腫瘤細胞轉移，從而減緩腫瘤標志物表達，而術后3個月兩組血清腫瘤標志物水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)，考慮原因可能是兩組均為微創手術，病灶切除后隨著病情恢復，機體代謝功能逐漸恢復，因此兩組腫瘤標志物水平相當。

綜上所述，3D 腔鏡TET 治療DTC 可優化手術操作，縮短手術時間，減少術中出血，提高淋巴結清掃范圍，減緩CTC合成，且具有較高安全性。但本研究為單中心研究，存在一定局限性，如研究樣本量較小且隨訪時間較短會導致研究結果出現偏倚，遠期效果不明確，有待擴大樣本量，延長隨訪時間做進一步分析驗證。