早期腸內營養聯合腸黏膜保護對胰腺癌根治術后患者營養不良、免疫功能和胃腸功能的影響

高靈花，陳穎，沈金花

復旦大學附屬華山醫院胰腺外科1、危重癥室2，上海 200040

胰腺癌是發生在胰腺上的惡性腫瘤，其發病機制尚未完全清晰，多認為與不良飲食習慣、抽煙、酗酒等因素有關[1]，其發病率和死亡率均較高，臨床主要使用藥物、手術、放化療等方式進行治療，其中根治性切除術是胰腺癌早期唯一有治愈可能的治療方式[2-3]。然而由于胰腺周圍結構復雜，根治性切除范圍較大、吻合口多，術后患者多伴有不同程度的營養不良，嚴重影響術后生活質量[4]。早期腸內營養聯合腸黏膜保護有助于維持腸道黏膜的正常結構和腸道菌群穩態，能防止腸屏障衰竭，減少腸內毒素易位的發生[5]。對此，本研究通過觀察早期腸內營養聯合腸黏膜保護對胰腺癌根治術后患者營養不良、免疫功能和胃腸功能的影響，旨在探究早期腸內營養聯合腸黏膜保護的實際應用效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至2022 年4 月復旦大學附屬華山醫院收治的93 例胰腺癌根治術后患者為研究對象。納入標準：胰腺癌根治術后[6-7]；年齡40～75 歲；預計生存期1 年以上；患者了解并同意參與研究。排除標準：肝腎功能異常性疾病者；極度肥胖或腸胃功能障礙者；其他惡性腫瘤者。依照區組隨機化分組法將其分為對照組46例和觀察組47例。兩組患者的臨床資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients[n(%),±s]

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients[n(%),±s]

組別例數性別 胰腺癌分期年齡(歲)體質量指數(kg/m2)觀察組對照組t/χ2值P值47 46男性31(65.96)29(63.04)女性16(34.04)17(36.96)0.086 0.769 58.05±5.24 59.36±5.87 1.136 0.259 21.89±1.35 22.08±1.40 0.666 0.507Ⅰ期38(80.85)35(76.09)Ⅱ期9(19.15)11(23.91)0.312 0.576

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者實施常規治療，術前禁食、腸內減壓、術后體溫測量、呼吸、脈搏監測；術后遵醫囑補充必要的營養物質，維持體內水電解質平衡，并鼓勵患者術后盡早下床，在身體狀況允許下進行床邊活動。

1.2.2 觀察組 該組患者實施早期腸內營養聯合腸黏膜保護治療。(1)早期腸內營養支持：術后待患者循環動力學穩定后，通過營養管注入250～500 mL濃度為5%的葡萄糖溶液，若患者情況穩定，則給予百普力[產品名稱：腸內營養混懸液(SP)(百普力)，包裝規格：500 mL，口服混懸劑，批準文號：國藥準字H20010285，生產廠家：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]。使用鼻飼喂養，置喂養管到胃、十二指腸或空腸上端部分，速度從15 mL/h 開始，共予以500 mL，術后2～3 d 觀察患者耐受程度，可加至20～25 mL/h，部分胃癱患者可能會加至30～35 mL/h，每天給予500 mL 即可。在給予腸內營養制劑時，還需加入3 支10%氯化鉀注射液或加入5%的葡萄糖溶液，以增加制劑效果。在給予腸內營養制劑后，還需服用1片米曲菌酶片[產品名稱：米曲菌胰酶片(慷彼申)，包裝規格：20片，國藥準字J20190027，生產廠家：德國NORDMARK ARZNEIMITTEL GmbH]幫助消化。早期腸內營養支持時間一直到術后1周，術后1 周則根據患者實際情況，可以讓患者恢復成正常營養支持。(2)腸黏膜保護治療：腸黏膜保護劑為奧美拉唑[產品名稱：注射用奧美拉唑鈉，包裝規格：60 mg，批準文號：國藥準字H20174049，生產廠家：瑞陽制藥有限公司]，使用方法為40 mg 靜脈注射，2 次/d，在早期腸內營養支持開始前注射。兩組均治療至術后兩周。

1.3 觀察指標與檢測方法 (1)術后恢復情況：比較兩組患者術后的肛門排氣時間、排便時間、胃管留置時間。(2)免疫功能和胃腸功能：抽取兩組患者術前、術后兩周晨起時靜脈血5 mL，血清免疫球蛋白G(IgG)、血清免疫球蛋白A(IgA)、血清免疫球蛋白M(IgM)使用免疫比濁法進行檢測，胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)使用放射免疫法進行檢測。抽取患者晨起時外周靜脈血5 mL，采用流式細胞儀檢測CD4+細胞/CD8+細胞的比值(CD4/CD8)。(3)術后并發癥：統計兩組患者術后兩周內的營養不良、感染和胰瘺等并發癥發生情況。術后營養不良判定標準：血清白蛋白＜3.5 g/dL，總淋巴細胞＜1 500 個/mL，轉鐵蛋白＜200 mg/dL，患者檢測指標中滿足其中一項及以上者評定為患者發生術后營養營養不良。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 軟件進行數據統計學分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較 術后，觀察組患者的肛門排氣時間、排便時間、胃管留置時間明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較(±s，d)Table 2 Comparison of postoperative recovery situation between the two groups of patients(±s,d)

表2 兩組患者術后恢復情況比較(±s，d)Table 2 Comparison of postoperative recovery situation between the two groups of patients(±s,d)

組別觀察組對照組t值P值例數47 46肛門排氣時間2.27±0.46 2.59±0.54 3.078 0.003排便時間3.16±0.64 3.57±0.75 2.838 0.006胃管留置時間5.22±1.63 6.11±1.74 2.538 0.013

2.2 兩組患者手術前后的免疫功能比較 術后兩周，兩組患者的IgG、IgA、IgM、CD4/CD8 水平較術前均升高，且觀察組明顯高于同期對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的免疫功能比較(±s)Table 3 Comparison of immune function between the two groups of patients before and after surgery(±s)

表3 兩組患者手術前后的免疫功能比較(±s)Table 3 Comparison of immune function between the two groups of patients before and after surgery(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05，Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

組別例數IgG(g/L) IgA(g/L) IgM(g/L) CD4/CD8觀察組對照組t值P值47 46術前12.17±3.46 12.22±3.51 0.069 0.945術后2周16.28±3.09a 14.72±3.64a 2.230 0.028術前2.14±0.55 2.08±0.51 0.545 0.587術后2周3.16±0.67a 2.82±0.59a 2.595 0.011術前0.92±0.20 0.93±0.21 0.235 0.814術后2周1.41±0.24a 1.25±0.23a 3.281 0.001術前1.42±0.23 1.47±0.29 0.922 0.358術后2周1.77±0.31a 1.64±0.30a 2.054 0.043

2.3 兩組患者手術前后的胃腸功能比較 術后2 周，兩組患者的GAS、MTL 水平較術前均升高，且觀察組明顯高于同期對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的胃腸功能比較(±s)Table 4 Comparison of gastrointestinal function between the two groups of patients before and after surgery(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

組別例數GAS(μmol/L) MTL(ng/L)觀察組對照組t值P值術后2周296.24±31.66a 276.69±28.53a 3.126 0.002 47 46術前56.44±7.31 57.18±8.04 0.464 0.643術后2周84.65±9.16a 79.20±8.79a 2.926 0.004術前148.63±25.78 150.67±26.60 0.376 0.708

2.4 兩組患者術后并發癥比較 術后2 周內，觀察組患者術后營養不良發生率、并發癥總發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后并發癥比較[例(%)]Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

胰腺癌是常見的消化系統惡性腫瘤，根治性切除術是胰腺癌早期最為有效的治療手段[8]。但由于胰腺癌根治切除手術復雜，涉及眾多臟器的切除及消化道重建，會給患者造成較嚴重的損傷，患者術后并發癥風險較高，嚴重時可能影響生命安全[9-10]。因此，實施有效的術后治療對胰腺癌根治術患者顯得尤為重要。

胰腺癌患者常伴有嚴重的胃腸功能紊亂，極易導致營養不良的發生[11]。早期腸內營養支持聯合腸黏膜保護可以克服腸外營養支持的不足，滿足患者術后早期營養需求，同時還具有保護腸黏膜屏障、促進腸道蠕動功能的恢復、促進胃腸道激素分泌等優點[12]。本研究結果顯示，觀察組肛門排氣時間、排便時間、胃管留置時間均優于對照組，并且術后兩周，兩組GAS、MTL 水平較術前均升高，且觀察組高于同期對照組，這說明早期腸內營養聯合腸黏膜保護能加快患者術后恢復，改善患者胃腸功能。分析其原因，早期腸內營養支持可以促進患者腸道動力功能、吸收功能恢復，加快臟器血液循環，改善黏膜血流，能預防黏膜內酸中毒和滲透障礙等情況的發生；而腸黏膜保護能保護患者腸黏膜的完整性，避免胃腸菌群失調，同時還能促進腸黏膜細胞再生，促使胃腸激素分泌[13]，進而提高患者胃腸功能，使其胃腸活動得以快速恢復。

臨床研究發現由于胰腺癌疾病本身和根治術創傷的影響，患者術后免疫功能會有不同程度的降低，并且術后營養不良也會加重其免疫功能障礙程度[14]。本次研究中術后兩周，兩組IgG、IgA、IgM、CD4/CD8水平較術前均升高，且觀察組明顯高于同期對照組，這說明早期腸內營養聯合腸黏膜保護能患者免疫功能。這可能是由于早期腸內營養支持可促進機體營養吸收，增加患者體質，提高其術后免疫力；而腸黏膜保護可保護損傷的胃腸組織，維持胃腸菌群功能，減少胃腸菌群對受損組織的影響，阻斷炎癥反應的發生，從而有效提高患者免疫功能[15]。本研究還發現，觀察組術后營養不良發生率、并發癥總發生率均低于對照組，這說明早期腸內營養聯合腸黏膜保護可避免患者術后營養不良和并發癥的發生?？赡苁且驗橐认侔└涡g對患者的消化功能影響較大，術后早期腸內營養支持能促進胃排空，減輕胃腸道癥狀，并且鼓勵患者盡早下床，在身體狀況允許下進行床邊活動，能加快患者胃腸道功能恢復；同時早期腸內營養支持可滿足患者營養需求，腸黏膜保護則對腸源性感染有良好的預防作用，進而降低其術后并發癥的發生。

綜上所述，對胰腺癌根治術后患者實施早期腸內營養聯合腸黏膜保護，能加快患者恢復，改善其免疫功能、胃腸功能，降低術后并發癥發生率，對患者預后有利。