凝血功能指標對急性盆腔炎性疾病病情嚴重程度的預測價值

張新娟，陳英，蔡斌

1 上海市第一婦嬰保健院產(chǎn)科，上海200120；2 上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

盆腔炎性疾病（PID）是女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎等［1］，多發(fā)生在性活躍的生育期婦女。PID沒有特異性的癥狀和體征，癥狀嚴重程度也不盡相同，而且往往不能獲得病原學診斷證據(jù)［2］。PID若未能得到及時、徹底治療，則會進展為慢性盆腔炎，往往經(jīng)久不愈并反復發(fā)作，導致慢性盆腔痛、不孕、輸卵管妊娠等，嚴重者可導致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）甚至膿毒癥［3-4］。臨床常用的WBC計數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標診斷感染性疾病的靈敏度較高，但這些指標易受其他因素干擾，對PID病情嚴重程度的預測價值有限。SIRS的一個顯著特征是炎癥介質(zhì)、細胞因子的失控性釋放。多種炎癥介質(zhì)、細胞因子直接或間接激活機體的凝血機制并干擾抗凝機制，從而導致凝血功能失常［3-4］。因此，凝血功能指標可用于診斷感染性疾病。但目前凝血功能指標用于預測PID病情嚴重程度的研究報道較少。鑒于此，本研究探討了凝血功能指標對PID病情嚴重程度的預測價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月—2020年12月上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的急性PID患者41例（觀察組），病情嚴重程度（根據(jù)是否合并SIRS樣表現(xiàn)［4］）：輕度26例、重度15例。PID診斷依據(jù)《2015年美國疾病控制和預防中心關(guān)于盆腔炎性疾病的診治規(guī)范》［5］。納入標準：①符合PID診斷標準；②急性下腹部疼痛，可伴有發(fā)熱、陰道分泌物增多、惡心嘔吐等；③子宮后方可有直腸刺激癥狀，若在腹膜外可致腹瀉、里急后重感和排便困難等。排除標準：①合并子宮腺肌病、子宮肌瘤者；②合并嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者；③合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；④合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療者；⑥短期放置宮內(nèi)節(jié)育器者；⑦妊娠期或哺乳期婦女。同期另選在上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科接受擇期手術(shù)的、無感染傾向的單純性輸卵管積水、非炎癥引起的輸卵管卵巢粘連患者55例（對照組）。本研究經(jīng)上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 凝血功能指標檢測 所有研究對象入組后采集肘靜脈血5 mL，置于含抗凝劑的離心管中，離心留取上層血漿。采用日立3500全自動生化分析系統(tǒng)檢測D-二聚體（D-D）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。

1.3 炎癥指標檢測 所有研究對象入組后采集肘靜脈血5 mL，利用邁瑞B(yǎng)C-3000 Plus全自動血液細胞分析儀檢測WBC計數(shù)、中性粒細胞百分比（N%）及血清CRP。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，結(jié)果比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。預測效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 見表1、表2。

表1 兩組基線資料比較

表2 急性PID病情嚴重程度輕度者與重度者基線資料比較

2.2 兩組凝血功能指標和炎癥指標比較 見表3、表4。

表3 兩組凝血功能指標D-D、PT、APTT、TT、FIB比較

表4 兩組炎癥指標WBC計數(shù)、N%、CRP比較

2.3 WBC計數(shù)、N%、CRP、D-D、FIB對急性PID病情嚴重程度的預測效能分析結(jié)果 見表5。

表5 WBC計數(shù)、N%、CRP、D-D、FIB對急性PID病情嚴重程度的預測效能分析結(jié)果

3 討論

PID是女性上生殖道的一組感染性疾病，其病因通常為病原體感染，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體以及一些需氧菌、厭氧菌、病毒或支原體等［6］。PID多發(fā)生在性活躍期的生育期婦女。PID若未能得到及時、徹底治療，則會進展為慢性盆腔炎，往往經(jīng)久不愈并反復發(fā)作，最終可能導致永久性后遺癥，如輸卵管因素不孕癥、異位妊娠等［7］。臨床主要通過WBC計數(shù)、CRP、PCT等炎癥指標變化來診斷盆腔炎，但這些炎癥指標易受其他因素干擾，對PID及其病情嚴重程度的診斷價值有限［8］。

有研究報道，炎癥介質(zhì)、細胞因子直接或間接激活機體的凝血機制并干擾抗凝機制，從而導致凝血功能失常［3-4］。由此推測，凝血功能指標可用于診斷感染性疾病，但其能否用于預測急性PID及其病情嚴重程度尚不清楚。盆腔炎能夠激活體內(nèi)炎癥風暴，而炎癥風暴可通過多種機制導致體內(nèi)凝血/纖溶系統(tǒng)功能紊亂；反之，凝血/纖溶系統(tǒng)功能紊亂亦會加重機體炎癥反應(yīng)程度。究其原因，促炎癥細胞因子能夠刺激凝血因子產(chǎn)生，而凝血因子則通過與內(nèi)皮細胞和免疫細胞受體結(jié)合加重炎癥反應(yīng)程度。凝血因子在宿主防御中也具有重要作用，如FIB可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)［9］。作為先天免疫系統(tǒng)的一部分，F(xiàn)IB可通過形成固定病原體的纖維網(wǎng)來限制細菌傳播，纖維蛋白網(wǎng)還可捕獲并防止細菌侵入，從而限制其在局部擴散。一旦纖維蛋白溶解，纖溶酶原就釋放出FIB衍生物抗菌肽，在凝塊內(nèi)形成抗菌微環(huán)境［10-11］。細菌、病毒、內(nèi)毒素等物質(zhì)進入血液，可啟動內(nèi)源性凝血途徑及抗凝系統(tǒng)，從而導致D-D水平升高。因此，當機體發(fā)生炎癥反應(yīng)時，血液中的D-D水平明顯升高。另外，凝血功能紊亂也是膿毒癥、多器官功能障礙綜合征發(fā)生的重要機制［12］。D-D可作為預測急性胰腺炎、肺炎等感染性疾病病情及預后的一個重要血清生物學指標［13-15］。總之，通過凝血功能指標預測感染性疾病及其病情嚴重程度具有切實的臨床意義。

由于PID沒有特異性的癥狀和體征，可以是一個部位感染，也可以是多個部位同時感染，其癥狀嚴重程度也不盡相同。因此，PID的診療具有一定挑戰(zhàn)性。目前，PID主要依靠臨床診斷和腹腔鏡診斷［16］。腹腔鏡是診斷PID的金標準，但其屬于有創(chuàng)性檢查，而且費用昂貴。臨床通常采用WBC計數(shù)、CRP、PCT等炎癥指標來評估PID病情嚴重程度，但這些指標易受其他因素干擾，對PID病情嚴重程度的預測價值有限。而凝血功能與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，由此推測凝血功能指標可用于診斷感染性疾病。但目前凝血功能指標用于預測PID病情嚴重程度的研究報道較少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組凝血功能指標D-D、FIB及炎癥指標WBC計數(shù)、N%、CRP水平均高于對照組，而兩組凝血功能指標PT、APTT、TT水平比較差異均無統(tǒng)計學意義；急性PID病情嚴重程度重度者凝血功能指標D-D、FIB及炎癥指標WBC計數(shù)、N%、CRP水平均高于輕度者，而重度者與輕度者凝血功能指標PT、APTT、TT水平比較差異均無統(tǒng)計學意義。進一步研究發(fā)現(xiàn)，凝血功能指標D-D、FIB及炎癥指標WBC計數(shù)、N%、CRP預測急性PID病情嚴重程度的曲線下面積分別為0.845、0.859、0.817、0.839、0.844，靈敏度分別為75.6%、90.2%、75.6%、75.6%、80.5%，特異度分別為89.1%、72.7%、80.0%、85.5%、76.4%，其中FIB預測急性PID病情嚴重程度的靈敏度最高、D-D預測急性PID病情嚴重程度的特異度最高。結(jié)果提示，凝血功能指標FIB、D-D可用于預測急性PID病情嚴重程度，并且其靈敏度或特異度較高。

綜上所述，急性PID患者凝血功能指標D-D、FIB明顯升高；凝血功能指標D-D、FIB對急性PID病情嚴重程度均具有一定預測價值，并且其靈敏度或特異度較高。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，其結(jié)論還需多中心、前瞻性、大樣本量研究進一步驗證。