血漿Lp-PLA2聯合預后營養指數對急性腦出血患者預后的評估價值

付偉偉，焦常新，張冠

安徽中醫藥大學附屬太和中醫院重癥醫學科，安徽太和 236600

急性腦出血（AICH）是一種嚴重威脅人類健康的疾病，主要因非創傷性原因引起腦內血管破裂導致血液在腦實質內聚集而引起，具有起病急、進展快和預后差的特點。近年來因動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等慢性疾病患者數量的增加，AICH發生率呈逐年上升趨勢［1-2］。研究表明，炎癥反應和營養不良與AICH腦損傷密切相關［3-4］。脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）是血管特異性炎癥因子，能產生相關炎癥介質促進炎癥發生發展［5］。研究報道，Lp-PLA2與缺血性腦卒中患者腦微出血有關［6］。預后營養指數（PNI）是一種評估營養狀況的工具，可作為缺血性腦卒中患者營養狀態評估指標［7-8］。目前關于Lp-PLA2、PNI與AICH患者預后的關系報道較少。本研究探討了血漿Lp-PLA2聯合PNI對AICH患者預后的評估價值，以期為改善AICH患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月—2022年12月我院收治的98例AICH患者（AICH組）。納入標準：①符合《中國腦出血診治指南（2019）》［1］AICH診斷標準；②患者或家屬書面知情同意。排除標準：①年齡<18歲；②合并血液、免疫系統損害；③合并嚴重心肝腎功能損害；④繼發性腦出血；⑤惡性腫瘤；⑥發病至入院時間>24 h或院內死亡；⑦近3個月內合并急慢性感染；⑧不能接受隨訪；⑨臨床資料不全。其中男62例、女36例，年齡34～84（60.60 ±9.57）歲；美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［9］評分（分值0～42分，得分越高神經功能缺損越嚴重）2～30［11.50（3，19.25）］分；發病至入院時間1～18［8.00（5.00，10.25）］min；出血部位：腦葉出血29例、深部腦出血76例、腦干出血5例、小腦出血7例。AICH患者出院后通過電話或門診隨訪90 d，根據改良Rankin量表［包括6個項目，分值0～5分，得分越高預后越差］［10］將AICH患者分為預后不良（>2分）和預后良好（≤2分）。另選取同期50例體檢健康志愿者為對照組，男32例、女18例，年齡23～80（59.17 ± 8.52）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準（太中醫倫理［2019］008號）。

1.2 血漿Lp-PLA2檢測和PNI計算 采集AICH患者入院時和對照組體檢時靜脈血3 mL，部分血液3 000 r/min離心15 min（半徑8 cm），棄血清，采用酶聯免疫法（上海初態生物科技有限公司，編號：CT-ELISA-1675、CT-670442）檢測血漿Lp-PLA2和白蛋白水平。剩余部分血液標本枸櫞酸鈉抗凝后使用全自動血細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：BC-5310）檢測淋巴細胞計數，計算PNI，PNI=白蛋白（g/L）+5×淋巴細胞計數（×109/L）［7］。

1.3 統計學方法 采用SPSS28.0統計軟件。計量資料符合正態分布以表示，比較采用t檢驗；不符合正態分布的以M（P25，P75）表示，比較采用Z檢驗。計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。AICH患者預后不良的影響因素采用多因素Logistic回歸分析；血漿Lp-PLA2、PNI對AICH患者預后不良的評估價值采用受試者工作特征（ROC）曲線。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AICH組與對照組血漿Lp-PLA2、PNI比較AICH組與對照組血漿Lp-PLA2水平分別為（374.68 ± 88.63）、（153.53 ± 19.82）ng/mL，PNI分別為42.48 ± 1.56、46.10 ± 2.46，AICH組血漿Lp-PLA2水平高于對照組，PNI低于對照組（P均<0.05）。

2.2 AICH預后良好與預后不良者臨床相關指標比較 隨訪90 d，98例AICH患者改良Rankin量表>2分者34例，預后不良發生率為34.69%（34/98）。預后不良者糖尿病比例、血腫體積、NIHSS評分和血漿Lp-PLA2高于預后良好者，PNI低于預后良好者（P均<0.05），其他資料比較差異無統計學意義（P均>0.05）。見表1。

表1 AICH預后良好與預后不良者臨床相關指標比較

2.3 AICH患者預后不良的多因素Logistic回歸分析 以預后為因變量（不良=1；良好=0），表1中P<0.1的項目［糖尿病史（是=1；否=0）、出血破入腦室、血腫體積、NIHSS評分、Lp-PLA2、PNI］和臨床上有意義變量［吸煙史（是=1；否=0）、飲酒史（是=1；否=0）、高血壓病史（是=1；否=0）］為自變量，建立多因素Logistic回歸模型。結果顯示，調整吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史后，AICH患者預后不良的獨立危險因素為血腫體積、美國國立衛生研究院卒中量表評分增加和Lp-PLA2升高，獨立保護因素為PNI升高（P均<0.05）。見表2。

表2 AICH患者預后不良的多因素Logistic回歸分析

2.4 血漿Lp-PLA2、PNI對AICH患者預后不良的評估價值 ROC曲線分析顯示，血漿Lp-PLA2、PNI單獨與聯合評估AICH患者預后不良的曲線下面積（AUC）分別為0.778、0.785、0.891，血漿Lp-PLA2聯合PNI評估AICH患者預后不良的AUC大于單獨指標。見表3。

表3 血漿Lp-PLA2、PNI對AICH患者預后不良的評估價值

3 討論

AICH又稱急性出血性腦卒中，其發病和病情進展較急性缺血性腦卒中更加兇險，據中國卒中報告2020顯示，AICH發病30 d病死率為35%～52%，且存活的部分AICH患者還可能因神經功能嚴重受損導致生活自理能力不足［2，10］。盡管近年來血腫清除手術發展和改進極大改善了AICH患者預后，但AICH患者預后仍較差［11］。本研究中，98例AICH患者預后不良發生率為34.69%，這與國內學者付為剛等［12］報道的38.71%接近，說明AICH患者預后較差，因此研究AICH患者預后影響因素，對指導AICH患者治療和患者預后改善具有重要意義。

炎癥反應是AICH后腦損傷持續發展的重要機制，AICH后大量細胞因子、血腫成分、血漿蛋白被釋放到腦組織，激活免疫系統和補體系統引起炎癥反應，通過破壞血腦屏障和中樞神經系統加重神經功能損害，同時由于血腦屏障破壞，還可使大量腦脊液聚集于腦組織引起腦水腫，導致顱內壓增高、腦疝、腦細胞壞死，增加患者殘疾和死亡風險［13-14］。磷脂酶A2是一種限速酶，其產生的脂質介質在組織損傷、炎癥反應、信息傳遞、細胞內外代謝等過程中發揮重要作用［15］。Lp-PLA2是磷脂酶A2家族重要成員，受炎癥介質調節，主要由血管內膜中肥大細胞、T細胞、巨噬細胞、中性粒細胞等分泌，Lp-PLA2釋放后能通過其N末端和C末端α螺旋結合低密度脂蛋白，水解其內氧化磷脂生成氧化游離脂肪酸和溶血卵磷脂等脂質促炎物質，進而刺激炎癥因子和趨化因子產生，促進炎癥發生發展，因此被認為是血管特異性炎癥標志物［5］。近年來研究報道，Lp-PLA2廣泛涉及動脈粥樣硬化進展，如斑塊形成、發展和破裂，是心肌梗死和缺血性腦卒中事件的獨立風險因子［16-17］。最近一組動脈瘤性蛛網膜下腔出血研究報道，血清Lp-PLA2濃度可預測遲發性腦缺血、血管痙攣和6個月結局［18-19］。但關于Lp-PLA2與AICH預后的關系仍缺乏報道。本研究結果顯示，AICH患者血漿Lp-PLA2水平升高，分析原因可能是AICH后細胞因子、血腫成分、血漿蛋白被釋放到腦組織激活炎癥反應，引起腦血管內Lp-PLA2釋放，并通過受損血腦屏障進入血液。Lp-PLA2升高為AICH預后不良的獨立危險因素，分析原因可能是血漿Lp-PLA2升高能水解氧化磷脂促進炎癥發展，加劇腦組織損害導致神經功能持續惡化，因此預后不良風險更高［5］。

營養不良是一種營養不足的狀態，研究發現AICH患者由于病情危重、進食少、新陳代謝加快、血漿膠體滲透濃度降低、炎癥反應等，易引起機體營養不良，營養不良能引起機體抵抗力下降和免疫功能失調促進炎癥加重，進而加重AICH患者病情，因此國內外專家共識均建議對腦卒中患者進行營養干預［20-21］。白蛋白是肝臟合成和分泌的一種蛋白質，具有維持機體營養、抗炎、增強免疫等多種功能，淋巴細胞是機體免疫應答重要細胞，并在營養物質運輸過程中發揮作用，因此PNI能很好地反映機體營養和炎癥狀況［7］。PNI最初用于胃癌患者營養狀況評估，近年研究發現PNI還可作為心力衰竭、缺血性腦卒中患者營養狀態和預后評估的指標［22-23］。近年唐淵［24］研究報道，術前和術后PNI與高血壓性腦出血患者30 d病死率有關。本研究結果顯示，AICH患者PNI降低，分析原因可能是AICH患者腦出血后炎癥反應和新陳代謝加快等原因引起肌肉蛋白分解增加、脂肪和肌肉含量減少，引起PNI降低［22-23］。結果還顯示，PNI升高為AICH預后不良的獨立保護因素，分析原因可能是PNI越高反映患者營養狀況越好，增強機體免疫，抑制腦組織內炎癥反應，維持神經功能，進而降低預后不良風險［25］。

本研究結果顯示，血腫體積和NIHSS評分增加會增加AICH患者預后不良風險，分析原因可能是血腫體積增加會加劇周圍神經組織破壞，導致神經功能持續惡化，NIHSS評分越高反映患者神經缺損程度越嚴重，因此預后不良風險更高。本研究ROC曲線分析顯示，血漿Lp-PLA2水平為348.44 ng/mL時，評估AICH患者預后不良的AUC為0.778；PNI為42.14時，評估AICH患者預后不良的AUC為0.785；血漿Lp-PLA2聯合PNI評估AICH患者預后不良的AUC為0.891。說明血漿Lp-PLA2和PNI可能成為AICH患者預后不良的輔助預測指標，且二者聯合能提升其預測價值，幫助臨床更好地識別高危患者，制定個體化治療方案，改善患者預后。

綜上所述，AICH患者血漿Lp-PLA2水平升高和PNI降低，與預后不良密切相關，血漿Lp-PLA2聯合PNI評估AICH患者預后不良的價值較高，可能成為AICH患者預后不良的輔助預測指標。但本研究結果仍需多中心研究驗證。