血清Beclin1水平聯合PNI對乙型肝炎病毒相關慢加急性肝衰竭患者預后的預測價值

海蘭，李鳳

呼和浩特市第一醫院消化內科，呼和浩特010030

慢加急性肝衰竭（ACLF）是一種亞急性肝衰竭，近年來隨著慢性乙型肝炎發病率不斷上升，由此導致的乙型肝炎病毒（HBV）相關慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）病例越來越多。盡管針對HBV-ACLF的治療方法不斷涌現，但患者預后并無明顯改善［1］。有研究指出，肝衰竭的發生、發展與細胞自噬、營養不良密切相關［2-3］。Beclin1是一種卷曲螺旋蛋白，能夠通過與其配體3-磷酸磷脂酰肌醇結合參與自噬體形成，并且血清Beclin1水平與自噬水平呈正相關關系［4］。近年研究報道，Beclin1過表達與肝癌細胞的惡性生物學行為有關［5］。預后營養指數（PNI）最初作為營養狀況評估工具評估癌癥患者營養狀態［6］。近年有學者指出，PNI與肝癌患者肝移植后預后有關［7］。但二者與HBV-ACLF患者預后的關系尚不清楚。為此，本研究探討了血清Beclin1水平聯合PNI對HBV-ACLF患者預后的預測價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年6月—2022年9月呼和浩特市第一醫院消化內科收治的HBV-ACLF患者184例（觀察組）。所有研究對象符合HBV-ACLF診斷標準［8-9］。納入標準：①符合HBV-ACLF診斷標準；②年齡≥18歲；③病歷資料完整。排除標準：①合并其他類型肝衰竭者；②合并其他病毒感染者；③不能接受隨訪或隨訪期間接受肝移植者；④入院前接受營養治療者；⑤合并心、肺、腎等重要臟器嚴重疾病者；⑥合并自身免疫、藥物、乙醇等因素所致的急慢性肝病者；⑦合并惡性腫瘤者；⑧妊娠期或哺乳期婦女。其中，男128例、女56例，年齡31～81（53.48 ± 8.51）歲，BMI 17.08～29.03（22.11 ±2.56）kg/m2。同期另選在呼和浩特市第一醫院體檢健康的志愿者57例（對照組），男40例、女17例，年齡22～78（53.17 ± 7.82）歲，BMI 19.25～27.03（22.34 ± 1.19）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI具有可比性。本研究經呼和浩特市第一醫院倫理委員會批準（審批編號：2020-06-12），所有研究對象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 血清Beclin1檢測和PNI計算 觀察組入院次日、對照組體檢當日，采集空腹肘靜脈血5 mL，取部分肘靜脈血3 000 r/min離心10 min、離心半徑10 cm，留取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清Beclin1，采用溴甲酚綠比色法檢測血清白蛋白；剩余肘靜脈血抗凝后，采用BC-5000全自動血細胞分析儀計數淋巴細胞，計算PNI。PNI=白蛋白+5 × 淋巴細胞計數。

1.3 與HBV-ACLF預后相關的資料收集分析HBV-ACLF患者入院后規范治療［8-9］，臨床好轉出院。出院標準［10］：①腹脹、納差、乏力、出血等臨床癥狀明顯好轉，肝性腦病消失；②腹水、黃疸等體征明顯好轉；③肝功能指標明顯好轉（總膽紅素<5 × ULN，國際標準化比值<1.5或凝血酶原活動度>40%）。出院后采用電話或門診復查形式定期隨訪90天，評估預后情況。以隨訪期間死亡或病情惡化瀕臨死亡定義為預后不良。收集HBV-ACLF患者性別、年齡、BMI、并發癥和血常規［血小板、白細胞、紅細胞、淋巴細胞計數和中性粒細胞比值（NEUT%）］、肝功能［總膽紅素、白蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉移酶］、血肌酐、甲胎蛋白、乙肝表面抗原（HBsAg）定量、HBV DNA定量。比較HBV-ACLF患者預后良好者與預后不良者臨床資料，將有統計學差異的指標納入多因素Logistic回歸模型，分析HBV-ACLF患者預后不良的影響因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS28.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，結果比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，結果比較采用U檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用多因素Logistic回歸模型。預測效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清Beclin1水平和PNI比較 見表1。

表1 兩組血清Beclin1水平和PNI比較

2.2 HBV-ACLF患者預后不良的影響因素分析結果 出院90天，184例HBV-ACLF患者中預后不良65例（35.33%）。HBV-ACLF患者預后不良者與預后良好者的單因素分析結果見表2。以HBVACLF患者預后（預后不良=1，預后良好=0）為因變量，以NEUT%、總膽紅素、甲胎蛋白、lg HBsAg、lg HBV DNA、Beclin1、PNI為自變量，納入多因素Logistic回歸模型。結果發現，lg HBsAg、Beclin1升高為HBV-ACLF患者預后不良的獨立危險因素，甲胎蛋白、PNI升高則為其獨立保護因素（P均<0.05），見表3。

表2 HBV-ACLF患者預后不良者與預后良好者的單因素分析結果

表3 HBV-ACLF患者預后不良的多因素Logistic回歸分析結果

2.3 血清Beclin1水平和PNI對HBV-ACLF患者預后不良的預測效能結果 ROC曲線分析顯示，血清Beclin1水平、PNI單獨和聯合預測HBV-ACLF患者預后不良的曲線下面積分別為0.789、0.790、0.886，血清Beclin1水平、PNI聯合預測HBV-ACLF患者預后不良的曲線下面積高于二者單獨（Z分別為3.744、3.630，P均<0.01），見表4。

表4 血清Beclin1和PNI對HBV-ACLF患者預后不良的預測效能結果

3 討論

肝衰竭是病毒感染、藥物、乙醇等因素引起的嚴重肝臟損害。HBV-ACLF是在乙型病毒肝炎基礎上由各種病因引起肝衰竭表現的臨床綜合征，具有急性肝功能失代償、多臟器功能衰竭和病死率高等特點，90天病死率為60%～70%［2］。目前，HBV-ACLF的發病機制尚不完全清楚，內科干預和人工肝系統支持治療是其主要治療手段。近年來，隨著肝移植和人工肝血液凈化技術不斷發展，HBV-ACLF患者預后得以有效改善，但若不及早行肝移植，最終可進展至多系統器官衰竭［10］。因此，早期評估HBVACLF患者預后有助于臨床采取積極有效的干預措施，從而逆轉肝功能損傷，降低病死率。

細胞自噬是一種保守的分解代謝過程，可將受損的線粒體及細胞器運送至溶酶體內降解，從而發揮維持細胞穩態、避免細胞死亡等生理作用［11］。有研究報道，細胞自噬能夠參與HBV-ACLF的發生、發展，當HBV DNA大量復制和（或）病毒突變誘導機體產生免疫反應，導致肝細胞壞死引起急性肝衰竭時，自噬水平上調能夠通過抑制炎癥反應來預防和延遲細胞死亡；當肝細胞進一步壞死引起ACLF時，自噬過度激活會啟動自噬相關死亡加重肝損傷［2］。Beclin1是哺乳動物體內發現的首個與自噬相關的抑癌基因。進一步研究發現，Beclin1還能夠通過PTEN誘導假定激酶1、肌醇1，4，5-三磷酸受體、高遷移率族蛋白B1等輔助因子與3-磷酸磷脂酰肌醇結合形成復合體，該復合體可誘導自噬啟動并不斷募集其他自噬相關蛋白形成自噬前體，從而參與細胞自噬過程［12］。AHMEDY等［13］動物實驗發現，上調Beclin1表達能抑制急性肝損傷小鼠脂多糖誘導的炎癥反應、氧化應激和細胞凋亡。ZAOUALI等［14］動物實驗報道，抑制Beclin1表達能夠減少肝移植大鼠肝細胞凋亡和壞死，降低肝移植大鼠死亡率。這些研究表明，Beclin1表達與肝損傷密切相關。但目前Beclin1與HBV-ACLF患者預后的關系尚不清楚。本研究結果顯示，觀察組血清Beclin1水平顯著高于對照組；血清Beclin1水平升高是HBV-ACLF患者預后不良的獨立危險因素。進一步證實，Beclin1與HBV-ACLF密切相關，并且血清Beclin1水平升高會增加HBV-ACLF患者預后不良的風險。究其原因，肝細胞損傷可激活自噬引起Beclin1表達上調，隨著血清Beclin1水平升高會導致過度自噬，通過促進肝細胞自噬性死亡加重肝損傷，最終導致HBV-ACLF患者預后不良。

營養不良在肝衰竭過程中發揮重要作用，不僅能降低肝臟儲備功能，還能降低機體免疫誘發炎癥反應，進而加劇肝損傷［3］。肝臟合成和分泌的白蛋白不僅能維持營養，還有增強免疫和抗炎作用。有研究報道，白蛋白降低與營養不良和炎癥反應加劇密切相關［15］。淋巴細胞是機體免疫應答功能的重要組成部分，能夠反映機體免疫和營養狀況［16］。有研究報道，根據白蛋白和淋巴細胞得出的PNI能夠較好地反映營養與炎癥狀態［6］。PNI降低能夠預示多種感染性疾病患者預后不良［17］。本研究結果顯示，觀察組PNI顯著低于對照組；PNI升高是HBV-ACLF患者預后不良的獨立保護因素。進一步證實，PNI與HBV-ACLF密切相關，并且PNI升高會降低HBVACLF患者預后不良的風險。PNI升高反映HBVACLF患者營養良好，營養良好能增強機體免疫、抑制炎癥反應，增強肝臟防御和肝再生能力，進而改善患者預后［18］。

本研究結果還發現，lg HBsAg和甲胎蛋白也能獨立影響HBV-ACLF患者預后。究其原因，lg HBsAg越高，HBV-ACLF患者肝內HBV復制水平越高，肝臟損傷越嚴重，預后不良的風險增加；甲胎蛋白可反映肝細胞再生能力，甲胎蛋白越高提示肝細胞再生速度越快，HBV-ACLF患者預后越好。

本研究ROC曲線分析發現，血清Beclin1水平、PNI單獨和聯合預測HBV-ACLF患者預后不良的曲線下面積分別為0.789、0.790、0.886，血清Beclin1水平、PNI聯合預測HBV-ACLF患者預后不良的曲線下面積高于二者單獨。提示血清Beclin1水平和PNI均可作為HBV-ACLF患者預后不良的預測指標，并且二者聯合時預測價值更高。

綜上所述，血清Beclin1水平升高、PNI降低與HBV-ACLF患者預后不良密切相關；血清Beclin1水平和PNI對HBV-ACLF患者預后不良均有一定預測價值，二者聯合時預測價值更高。