中醫藥治療后循環缺血性眩暈療效與安全性的Meta分析

莫德美，陶秋旭，李镕初

(1.廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院神經內科一區，廣西 南寧 530001)

后循環缺血(Posterior Circulation Ischemia,PCI)是腦血管疾病分支中重要的一部分，其包含了后循環的椎基底動脈系統短暫性缺血發作（Transient Ischemic Attack,TIA）和腦梗死兩類[1]。后循環缺血性眩暈（posterior circulation ischemia vertigo，PCIV）是基于PCI 而出現的一種以眩暈為主癥的腦動脈粥樣硬化性疾病，其約占所有缺血性腦血管疾病的21%，主要患病人群是中老年，具有病程長、易反復等特點，可對患者的生活、工作造成嚴重的影響，因此相關高效治療顯得非常重要。西醫治療PCIV 雖見效較快，但治療后復發率較高。PCIV 屬于祖國醫學中“眩暈”的范疇，目前已有很多研究對中醫藥治療PCIV 進行了探索，但單一研究的結果難以得到廣泛認可。因此本文通過循證醫學方法，對中醫藥與西醫治療PCIV的臨床隨機對照試驗進行綜合性分析，以期為臨床提供更加科學的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

目前已發表的中醫藥治療PCIV 的臨床隨機對照試驗；患者符合2006 年《中國后循環缺血的專家共識》[1]、2007 年《中國腦血管病防治指南》[2]、2005年《椎- 基底動脈供血不足的臨床診斷》[3]中的相關診斷標準；CT、MRI 等排除腦出血；排除耳源性、頸源性及其他系統引起的眩暈等。

1.2 檢索策略

中文文獻：在中國學術期刊網絡出版總庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據知識服務平臺、中國臨床試驗注冊中心數據庫5 個數據庫中進行檢索；英文文獻：在PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、Clinical Trials 5 個數據庫中進行檢索。檢索時間為從各數據庫建庫起至2022 年1 月1日。以主題詞加自由詞組合進行檢索，中文檢索詞：后循環缺血性眩暈、后循環缺血、中藥、中醫、隨機對照、隨機；英文檢索詞：Vertigo、Dizziness、Posterior Circulation Ischemia、traditional chinese medicine、Tongue Diagnoses、RCT ；具體檢索策略包括：randomized controlled trial[Publication Type] OR randomized[Title/Abstract] OR placebo[Title/Abstract]。

1.3 文獻納入標準

（1）中醫藥治療PCIV 的臨床隨機對照研究，治療組為單純中醫藥治療，對照組為單純西醫治療；（2）統計指標中包含臨床總有效率、不良反應發生率、臨床復發率三個結局指標之一，同時一般資料齊全；（3）隨機對照研究有描述詳細的隨機分配方法。

1.4 文獻排除標準

（1）無明確公認的診斷標準；（2）結局評價指標不一致；（3）綜述、自身對照、動物實驗、會議論文、碩博論文等非RCT 文獻；（4）對照組研究僅使用常規治療未針對眩暈不適進行相關治療的試驗不嚴謹的文獻；（5）無相關結局指標、文獻質量不屬于高質量的文獻；（6）重復發表的文獻（取最新的1 篇）；（7）數據或全文無法獲取的文獻；（8）Jadad 量表評分＜3分的RCT 研究；（9）總樣本量＜60 例；（10）兩組治療時間不一致；（11）診斷、療效標準缺失的文獻；（12）治療時間＞30 天；（13）規定具體人群的研究，如有關老年性PCIV 的研究等。

1.5 文獻篩選及資料提取

（1）使用Note express3.7 軟件進行文獻篩選，進行文獻題錄的導入；刪除重復文獻；排除綜述等文獻；通過閱讀題目和摘要進行初步篩查；由2 位研究人員對獲取的文獻進行獨立交叉篩選，過程同上，并運用Office Excel 軟件對其相關數據進行采集和處理。（2）數據提取內容包括：研究對象的一般情況，包括治療組和對照組的干預措施、結局指標等。最后，2 位評價者交叉核驗記錄結果，若有不同意見則請第3 位評價者介入，以決定最終是否納入。

1.6 文獻質量評價

（1）改良后的Jadad 量表：改良后的Jadad 量表的總分是7 分，研究的評分在0 ～3 分之間可判定為低質量文獻，評分在4 ～7 分之間可判定為高質量文獻。（2）Cochrane 偏倚風險評估工具：文獻偏倚的產生主要來源于選擇偏倚、實施過程中存在的偏倚、測量結局和報告結果中存在的偏倚等，根據其實際情況，將偏倚分為低風險、風險高低不清、高風險3 類。

1.7 統計學方法

使用Revman 5.4 進行偏倚風險圖的繪制，使用Stata 15.0 統計軟件進行結局指標的合并。當結局指標的文獻數量為2 個及以上時，可進行Meta 分析，判斷有無異質性，并制作森林圖（Forest Plots）及漏斗圖（Funnel Plots）進行評價。將Z 檢驗的標準限定在0.05，當P＜0.05 時，組間差異具有統計學意義，當P＞0.05 時，各組數據間的差異無統計學意義。效應量的選擇: 當數據屬于二分類變量資料時，效應量選擇危險比（Risk Ratio，RR）及其95% 置信區間（ConfidenceInterval，CI）；當數據為連續型變量資料〔均數± 標準差（±s）〕時，則選擇標化均數差值（Standardized Mean Difference，SMD) 及其95%CI 表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

在各大數據庫檢索后獲得文獻4340 篇，知網1356 篇，萬方1495 篇，維普534 篇，中國臨床試驗注冊中心0 篇，CMB 736 篇；PubMed 33 篇，Embase 91 篇，Cochrane Library 40 篇，Web of Science 55篇，Clinical Trials 0 篇。剔除重復文獻后獲得2724篇，剔除綜述等文獻后獲得2647 篇，剔除內容不一致等文獻后獲得652 篇，剔除半隨機試驗等文獻后獲得198 篇，剔除不嚴謹研究、碩博文獻等文獻后獲得9 篇（詳見圖1）。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

共納入9 項研究[4-12]，共納入PCIV 病例954 例，治療組478 例，對照組476 例，治療組干預措施以中藥湯劑為主，西醫治療以氟桂利嗪、倍他司汀為主；主要結局指標為臨床總有效率、不良反應發生率、臨床復發率。詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 研究質量評價

2.3.1 改良后的Jadad 評分量表 通過改良后的Jadad評分量表對納入的9 項研究進行質量評價，結果顯示所有納入文獻的評分均為4 分（均屬于高質量文獻）。詳見表2。

表2 納入文獻的質量評價（改良后的Jadad 評分量表）

2.3.2 Cochrane 偏倚風險工具 在隨機分配方法一項中，有7 項研究[4-8,11-12]以隨機數字表法、1 項研究[10]以電腦隨機數字表法、1 項研究[9]以多爾隨機分配方法進行隨機分配序列的產生；在分配方案的隱藏中，所納入的9 項研究都未表明嚴格按隨機分配序列產生的結果進行相關的分配；在盲法中，所納入的9 項文獻皆為非盲試驗；所納入的9 項研究中所有研究數據均完整，無病例脫落；所納入的9 項研究中均未對結果進行選擇性報告；所納入的9 項研究中，均未提及利益沖突，總體樣本量均≥60 例，且基線均衡（詳見圖2、圖3）。

圖2 Cochrane 偏倚風險圖

圖3 納入研究的質量評價總圖

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 臨床總有效率 納入的9 項研究[4-12]均將臨床總有效率作為主要臨床結局指標，共954 例患者，治療組478 例，對照組476 例，異質性檢驗結果顯示P=0.833，I2=0.0%, 表明組間異質性低，因此選用固定效應模型行Meta 分析，結果顯示：RR=1.20，95%CI（1.13,1.27），P=0.000 ＜0.05, 表 明 中 醫 藥治療PCIV 比西醫治療更有效。詳見圖4。

2.4.2 不良反應及復發 納入文獻中僅4 項研究[4-5,8-9]提及了不良反應，僅有1 項研究[5]提示治療組與對照組發生了不良反應（治療組5 例，對照組14 例），其余3 項研究[4,8-9]過程中均無不良反應發生；所有納入文獻中僅有1 項研究[6]提及臨床復發（治療組8例，對照組17 例）。

2.5 發表偏倚

繪制漏斗圖，檢驗納入總有效率的9 項研究[4-12]是否存在發表偏倚，結果中可看到大多數圓圈集中在漏斗中部，有部分偏向右側，而其中有1 個位于漏斗左上方，表示其可能存在發表偏倚（詳見圖5）；進一步行Begg’s 和Egger’s 檢驗，Begg’s 檢驗結果為P=0.005 ＜0.05，Egger’s 檢驗結果為P=0.005 ＜0.05,提示臨床總有效率的Meta 分析結果可能存在發表偏倚；故進一步采用剪補法對漏斗圖偏倚結果進行評估，結果顯示異質性檢驗Q=4.087，P=0.849，采用固定效應模型，所得效應量指標合并結果為：RR=0.169，95%CI（0.112,0.225），結果有統計學意義；最后納入4 項虛擬研究數據后，重新對研究進行Meta 分析，結果顯示異質性檢驗Q=9.260，P=0.681，采用固定效應模型，所得效應量指標合并結果為：RR=1.148，95%CI（1.092,1.206） ，即補充4 篇虛擬研究后，亦有統計學意義，前后結果沒有發生逆轉，因此臨床總有效率Meta 分析結果的穩健性較高。

圖5 臨床總有效率漏斗圖

3 討論

PCIV 的發病機制主要是血栓形成、動脈源性栓塞及大動脈的狹窄或閉塞引起血液低灌注，其主要臨床表現為頭暈/ 眩暈、短暫意識喪失、惡心嘔吐、肢體麻木等。目前西醫對于PCIV 的治療主要包括以下三種：手術治療、血管內治療以及藥物治療[1]。

祖國醫學將PCIV 歸為“眩暈”的范疇。《黃帝內經》中將“眩暈”稱為“眩冒”“眩仆”；到明清時代多將“眩暈”作為本病證的名稱[13]。中醫藥治療PCIV 的臨床療效確切，歷年來的臨床研究表明，運用中藥方劑、中成藥、針灸、推拿等療法辨證論治PCIV 均可取得較好的療效。

本文通過循證醫學方法對已發表的相關RCT 文獻進行了分析，所納入文獻均屬于高質量研究（均有診斷和臨床療效判定標準，且基線情況具有可比性）；本文對臨床總有效率的發表偏倚情況采用定性、定量的方法進行了分析，結果提示發表偏倚風險較小，接近真實結果。本文中僅1 項研究[5]提示存在不良反應，故無法進行Meta 分析，有3 項研究[4,8-9]提示治療過程中未發生不良反應，其可能與療程過短有關；有5項研究未對不良反應作出說明，建議后續的臨床研究詳細記錄相關信息。本文中僅1 項研究[6]提及復發率，其余研究均未描述。本病具有病程長、復發率高的特點，因此隨訪明確用藥后情況很有必要，后續的相關臨床研究應加強此方面的記錄。

本研究的不足之處：（1）本研究納入文獻以中文文獻為主，缺少英文文獻的納入，因此仍需要加強外文數據庫的文獻檢索；（2）本文納入了9 項研究，研究納入數量不足，且9 項研究的設計皆為非盲法、分配隱藏情況不明、疾病隨訪情況不明確，缺乏更高質量臨床隨機對照研究的納入。

4 結論與展望

中醫藥治療PCIV 的臨床總有效率較高，但治療期間的不良反應及復發情況未明。建議加強相關臨床研究，以提高相關臨床治療水平。