經椎板間入路脊柱內鏡下腰椎融合術治療退行性腰椎管狹窄癥的臨床療效觀察

何超文

（興安界首骨傷醫院，廣西 桂林 541305）

退 行 性 腰 椎 管 狹 窄 癥（Degenerative lumbar Spirnal Stenosis,DLSS）是骨科中常見的一種疾病。此病是老年人常見的腰椎退行性疾病，發病風險隨年齡增長而增加[1-2]。發病機制是腰椎發生退行性病變導致椎間孔、椎管、神經根管狹窄，壓迫到神經根、馬尾、血管，進而出現神經功能障礙[3]。經保守治療無效后可行手術治療，手術治療的目的是使椎管或側隱窩神經壓迫得到解除，重建腰椎穩定結構，緩解癥狀。臨床上常予以后路腰椎椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治療[4]。但其對脊椎后部結構破壞較嚴重，術后軟組織損傷嚴重，并且對椎旁肌的剝離廣，易引起腰椎術后綜合征等術后并發癥[5]。本文主要研究在治療DLSS 中應用經椎板間入路脊柱內鏡下腰椎融合術（percutaneous endoscopic posterior lumbar interbody fusion，PE-PLIF）的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年9 月至2023 年2 月興安界首骨傷醫院收治的108 例DLSS 患者為研究對象。DLSS 患者的具體納入與排除標準：（1）納入標準：①患者出現腰痛及雙側或單側下肢麻木、疼痛，伴有間歇性跛行，并且經CT 檢查證實有側隱窩狹窄的情況；②具有手術指征；③一般資料完整。（2）排除標準：①合并存在心、肝、腎等臟器的功能衰竭；②出現嚴重的骨質疏松；③既往接受過腰椎手術。使用隨機抽樣法將其分為研究組（54 例）和對照組（54 例）。研究組：男、女占比分別為33.33%（18/54）、66.67%（36/54）；年齡最小的50 歲，最大的70 歲，平均（60.19±1.20）歲；病程最長的7 年，最短的2 年，平均（4.41±1.05）年；單節段病變29 例，多節段病變25 例。對照組：男、女占比分別為37.04%（20/54）、62.96%（34/54）；年齡最小的50 歲，最大的70 歲，平均（60.14±1.22）歲；病程最長的7 年，最短的2 年，平均（4.48±1.02）年；單節段病變27 例，多節段病變27 例。研究組與對照組的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對照組與研究組分別以PLIF 術式、PE-PLIF 術式治療。PE-PLIF 術式：行氣管插管全麻后，使患者取俯臥位。在X 線下標記脊柱中線位置，需注意的是，經L5/S1 節段入路要避開髂嵴最高點，可適當對角度與方向進行調整。創建一個約13 mm 的縱向切口，借助擴張器插入工作套管及內鏡。去除軟組織，暴露下關節突，同時分離內側SAP 處的黃韌帶，為工作套管創造充足空間。之后應用髓核鉗行椎間盤切除，使用擴展鉸刀和刮刀修剪軟骨終板。使用切碎的自體骨和骨誘導材料對椎間隙進行填充，之后取出輸送裝置。進行減壓融合后拔出內鏡與工作套管，并應用經皮椎弓根螺釘予以固定。PLIF 術式：行氣管插管全麻后，使患者取俯臥位，經其腰部后正中入路做一切口（約6 ～8 cm）。沿著棘突雙側骨膜下剝離骶棘肌，同時充分暴露上下椎體棘突、橫突根部椎板、小關節。以人字嵴作為進針點，置入4 或6 枚椎弓根螺釘。C 臂機確定內固定位置后咬除棘突、椎板和黃韌帶，沖洗后將碎骨粒填入椎間隙前方，之后進行內固定釘棒連接、加壓處理。透視確認固定位置良好后，鎖定釘棒系統。

1.3 觀察指標

對兩組DLSS 患者的總有效率、疼痛情況、功能障礙情況、術中出血量、手術時間、臥床時間、住院時間及并發癥進行對比分析。臨床療效標準：顯效：治療后腰痛、下肢放射痛明顯得到改善；有效：治療后腰痛、下肢放射痛有所好轉；無效：治療后腰痛、下肢放射痛未好轉[6]。疼痛情況和功能障礙情況主要利用Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）[7]、視 覺 模 擬 評 分 法（visual analogue scale，VAS）[8]評價，均在術前、術后1 周、術后12周進行。ODI 包含睡眠、疼痛等9 個條目，共45 分，分數越低表示患者的腰椎功能障礙越輕。VAS 的總分為10 分，分數越低表示患者的疼痛越輕。并發癥包括輕度大腿麻木、硬脊膜損傷、神經損傷、切口感染。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0 統計分析軟件分析數據，計量資料、計數資料分別采用t檢驗、χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

研究組的治療總有效率（96.30%）高于對照組（81.48%），P＜0.05。詳情見表1。

2.2 治療前后VAS、ODI 評分結果

兩組DLSS 患者術前的VAS、ODI 評分對比，P＞0.05。術后1 周和術后12 周兩組DLSS 患者的VAS、ODI 評分對比，P＜0.05，研究組均低于對照組。詳情見表2。

表2 對比兩組DLSS 患者治療前后的VAS、ODI 評分（分，± s）

表2 對比兩組DLSS 患者治療前后的VAS、ODI 評分（分，± s）

組別 VAS 評分 ODI 評分術前 術后1 周 術后12 周 術前 術后1 周 術后12 周對照組（n=54）6.84±1.05 4.02±1.22 2.01±1.58 61.88±13.25 38.55±6.11 15.52±4.25研究組（n=54）6.83±1.21 3.44±1.30 1.03±0.41 61.89±13.41 32.59±4.55 10.58±3.22 t 值 0.045 2.390 4.411 0.003 5.749 6.808 P 值 0.963 0.001 0.001 0.996 0.001 0.001

2.3 手術時間、術中出血量、臥床時間、住院時間結果

兩組DLSS 患者的術中出血量、手術時間、臥床時間、住院時間對比，P＜0.05，研究組的手術時間、臥床時間、住院時間均更短，術中出血量更少。詳情見表3。

表3 兩組DLSS 患者手術時間、術中出血量、臥床時間、住院時間的對比（± s）

表3 兩組DLSS 患者手術時間、術中出血量、臥床時間、住院時間的對比（± s）

組別 術中出血量（mL） 臥床時間（h） 手術時間（min） 住院時間（d）對照組（n=54） 196.23±41.22 36.89±10.21 145.85±21.05 7.26±1.36研究組（n=54） 162.02±30.15 26.88±10.47 123.55±6.25 5.89±1.14 t 值 4.922 5.029 7.462 5.673 P 值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.4 并發癥結果

兩組DLSS 患者的并發癥發生率對比，P＜0.05，研究組低于對照組。詳情見表4。

表4 兩組DLSS 患者并發癥的對比

3 討論

DLSS 的病理變化主要是椎間盤膨出、黃韌帶增厚和小關節增生等，起病較隱匿，并且呈漸進性進展，臨床表現為間歇性跛行、腰腿痛等，持續時間長，可伴隨退行性腰椎失穩、側凸或是后凸。因DLSS 患者多數是老年人，常合并多種基礎疾病，如骨質疏松、心血管疾病、糖尿病、呼吸系統疾病等，使手術難度增高[8-9]。傳統的PLIF 對該病具有一定療效，但是也存在局限性，手術中易造成肌肉損傷，甚至是支配神經損傷，患者術后易出現嚴重疼痛。有研究指出，內鏡下腰椎椎間融合術治療單節段與單側腰椎病變具有術中透視少、不受高髂嵴、椎間孔容積、背根神經節與出行神經根限制等優點，其中PE-PLIF 能重建脊柱穩定結構，達到減壓目的，最終可有效緩解患者的癥狀[10-11]。椎管減壓對脊柱穩定性會造成一定影響，大面積切除減壓可使腰椎穩定性被破壞，且不能保證減壓的效果。而PE-PLIF 不但能解除壓迫，且能減少術中出血量。其主要在內鏡下進行操作，安全性較高，可有效減少對神經根與硬膜囊的損害及其他醫源性損傷[12]。此外，其是將內鏡與通道結合，有利于操作者在直視下行椎間隙處理，相較于傳統術式具有創傷小、疼痛輕、恢復快等優勢[13-14]。本研究的結果顯示，經PLIF 治療后，患者的總有效率是81.48%，術后1 周和術后12 周的VAS、ODI 評分較術前有所降低，其并發癥發生率是16.67%，整體而言效果并不顯著；經PE-PLIF 治療的研究組患者其總有效率為96.30%，術后1 周、術后12 周的VAS、ODI 評分均低于對照組，其并發癥發生率是3.70%。相較于對照組，研究組的手術時間、臥床時間、住院時間均更短，術中出血量更少。說明兩種治療方式均能緩解DLSS 患者的癥狀，減輕其痛苦，但PE-PLIF 的治療效果更好，不但有利于患者康復，還能在不影響減壓效果的前提下進一步改善腰椎功能，同時安全性較高。阿海等[15]的研究顯示，PE-PLIF 治療DLSS 能快速緩解患者的疼痛，使腰椎功能得到改善，可有效減少手術時間、臥床時間、術中出血量、住院時間等，且并發癥發生率較低。這與本文的研究結果一致。

綜上所述，在治療DLSS 中應用PE-PLIF 的效果顯著，能有效緩解患者的痛苦，改善腰椎功能，縮短住院時間，且安全性較高。