C反應蛋白等與急性加重期慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創通氣治療的關系

楊 旖, 李 群, 賀孟君, 陳 敏

(四川省成都市第三人民醫院呼吸與危重癥醫學科, 四川 成都 610031)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是由于持續氣流受阻引起肺氣腫或支氣管慢性炎癥,存在易反復、病程長等特點,若合并急性感染時,可出現急性加重,即AECOPD(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease),進一步加重患者缺氧癥狀,容易并發Ⅱ型呼吸衰竭,具有較高的致死率,臨床主要采取抗感染輔以無創通氣治療,以恢復患者通氣功能[1]。有研究顯示,處于COPD急性加重期的呼衰患者其呼吸道炎性標志物水平也隨病情相應升高,但其水平與預后的關系還不明確[2]。C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)與降鈣素(procalcitonin,PCT)作為檢測炎性疾病的參數之一,與人基質裂解素(suppression of tumorigenicity 2,ST2)等炎性因子在肺部炎癥疾病中均具有不同表達水平,同時乳酸清除率( lactate clearance rate,LCR)是評價機體組織缺氧的重要生化指標[3～5]。本文分析CRP、ST2、PCT和LCR與AECOPD合并Ⅱ型呼衰患者無創通氣治療結局的關系,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年1月至2022年6月在我院治療的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者146例作為觀察組,同時選取單純AECOPD患者100例作為對照組,觀察組和對照組患者臨床一般資料比較見表1,具有可比性。納入標準:①AECOPD和Ⅱ型呼吸衰竭診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]和《內科學》[7]中的標準;②能配合檢查者;③患者及家屬知情同意。排除標準:①有上消化道出血者;②合并有肺結核等其他呼吸系統疾病;③合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙、內分泌疾病等其他嚴重疾病。

表1 觀察組和對照組臨床一般資料比較

1.2治療方法:①對照組:給予補液等常規治療;低流量鼻氧管氧氣吸入;布地奈德(AstraZeneca Pty Ltd產,國藥準字H20140475,2mL:1mg×30支)霧化吸入,0.5mg/次,Tid,化痰等,常規監測神志、R、HP、P、SPO2等生命體征,皮試陰性后均給予相同抗感染治療,同時進行濕化氣道等常規綜合干預治療。②觀察組:在對照組常規治療外,采取無創通氣治療,如下。采用NIPPV(ResMed產雙水平無創正壓呼吸儀),設置工作模式:S/T,逐漸根據患者耐受度調整吸、呼壓,吸氣壓力以8～10cmH2O開始,循序調整至13～18cmH2O,PEEP(呼氣末正壓)起始設為3～4cmH2O逐級調至6～8cmH2O,氧流量設置為3～6L/min,指脈氧動態監測血SaO2(≥90%),遵醫囑定時檢測血氣指標,結合指標結果予以相應調整。③治療效果判斷:撤機后48h內患者癥狀減輕,氧分壓、血氧飽和度改善,呼吸頻率、心率恢復正常,則判斷為治療成功,反之則判斷為治療失敗。本次研究,治療成功患者113例,治療失敗患者33例。

1.3檢查方法:①實驗室炎性指標:采集外周靜脈血4～5mL,實驗室選取GenWay美國技術公司產檢測儀器,進行2500r/min,r=10cm離心,分離血清后選用安迪生物提供的試劑盒進行酶聯免疫方法檢測PCT、CRP、ST2水平。②乳酸:遵醫囑采取患者左側股動脈血2mL,采用北京普朗新技術有限公司產的血氣電解質分析儀測定動脈血氣,包括:pH、乳酸、PaCO2、PaO2等。③急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分:該評分由急性生理(APS)、年齡及慢性健康(CHS)等三部分組成,總分0～71分,分數越高,表明患者癥狀越嚴重。

2 結 果

2.1觀察組和對照組入院時CRP、ST2、PCT及乳酸水平比較:觀察組CRP、ST2、PCT及乳酸水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組入院時CRP ST2 PCT及乳酸水平比較

2.2觀察組治療成功和失敗患者臨床一般資料、實驗室指標比較:觀察組治療失敗患者COPD病程、APACHEⅡ評分、空腹血糖、CRP、ST2、PCT及乳酸水平明顯高于治療成功患者(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組治療成功和失敗患者臨床一般資料實驗室指標比較

2.3多因素分析:將COPD病程、APACHEⅡ評分、空腹血糖、CRP、ST2、PCT、乳酸水平無創通氣治療時間作為自變量,治療是否失敗作為因變量(失敗賦值1,成功賦值0)進行Logistic回歸分析,得到方程為:Logit(P)=1.022×APACHEⅡ評分+0.879×CRP+0.922×ST2+0.813×PCT+0.798×乳酸-5.742,結果顯示:APACHEⅡ評分、CRP、ST2、PCT及乳酸是AECOPD合并Ⅱ呼吸衰竭患者無創通氣治療失敗的影響因素(P<0.05),見表4。

表4 多因素分析結果

2.4APACHEⅡ評分、CRP、ST2、PCT及乳酸水平預測治療效果的價值:APACHEⅡ評分、CRP、ST2、PCT、乳酸及聯合預測治療失敗的ROC曲線下面積分別為0.662、0.698、0.717、0.658、0.759和0.806,P<0.05,見圖1,具體參數見表5。

圖1 APACHEⅡ評分、CRP、ST2、PCT及乳酸水平預測治療失敗的ROC曲線圖

3 討 論

急性加重期慢性阻塞性肺病(AECOPD)常由于多種炎性介質、細胞免疫應激作用,引起氣道受阻、呼吸肌負荷過重等引發Ⅱ型呼吸衰竭,其致病因素主要包括環境及個體易患因素,環境包括煙塵與化學微粒的吸入、空氣污染等,個體易感因素包括慢性炎癥、營養不良等。患者常出現為嚴重氣短氣促、濃痰增多、嗜睡、疲乏等不良癥狀,具有患病率高、并發癥多、致死率高等特點,改善氧氣攝入、改善肺功能是治療該病的重點,臨床常采取無創正壓通氣治療,具有易操作、見效快等優點,但不宜長期使用[8]。有文獻提出,免疫因子介導的炎癥反應機制是引起AECOPD患者呼衰的重要原因,因此對炎癥相關指標予以分析對預測AECOPD患者采用無創通氣繼發呼衰的治療結局具有重要意義[9]。

乳酸在變態反應及炎癥中具有重要作用,可作為 AECOPD患者無創通氣時評估療效、監測病情的重要指標。CRP在人體受到感染時水平激增,促進補體與吞噬細胞的免疫作用,殺死入侵機體的抗原物質并啟動組織細胞的凋亡,從而維持人體正常微循環,在機體的免疫機制中具有重要保護作用,其與相應補體相互作用可表現出多樣生物活性,包括機體對炎癥的防御能力、對抗原吞噬作用及調節作用等,是一類非特異性炎性標志物。PCT是一種發生各類感染和多器官功能衰竭時高度表達的蛋白質,其水平受感染器官類型、病原菌種類、免疫應答能力影響,可有效反映機體炎癥的活躍程度。ST2積聚于肥大細胞、Th2細胞、巨噬細胞等表面,可與促炎性IL家族的IL-33特異性結合,血清中可溶性ST2水平升高,可增強創傷及肺部疾病的炎癥反應。本研究結果顯示,觀察組入院時CRP、ST2、PCT及LAC水平明顯高于對照組,由此可知AECOPD合并Ⅱ型呼衰患者比單純AECOPD患者炎癥程度更重,以上指標表達情況與病情進展具有一定相關性。分析原因可能是由于AECOPD患者合并呼衰時其臟器組織出現急性損傷及炎癥,機體應激機制引起肝臟大量合成血漿蛋白。CRP作為這些急性時相蛋白之一,其變化最為顯著,于數小時內大幅升高。PCT與ST2分別作為類似于CRP的無激素性降鈣素前體糖蛋白及新型炎癥因子,在嚴重細菌、真菌感染時可參與以T細胞主導有關炎癥反應,并呈高度表達狀態。

在日常運動及新陳代謝作用下乳酸不斷被還原為葡萄糖,其濃度維持在一定水平內,在機體缺血缺氧時,乳酸產生過量,機體負荷過重無法被及時予以清除,從而引起乳酸堆積,進一步導致LCR水平升高。以上指標可作為器官組織功能衰竭及機體炎癥感染程度的重要指標,AECOPD患者發生Ⅱ型呼吸衰竭時,炎癥反應程度加重,機體缺血缺氧程度加重,從而引起PCT、CRP、ST2及LCR水平進一步升高。本研究分析影響AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創通氣治療效果的因素,結果顯示其受APACHEⅡ評分、CRP、ST2、PCT及乳酸水平的影響,且觀察組治療失敗患者COPD病程、APACHEⅡ評分、空腹血糖、CRP、ST2、PCT及乳酸水平明顯高于治療成功患者。APACHEⅡ評分是評價急重癥患者疾病惡性進展、預測重癥患者治療結局的生理評分[10]。有文獻指出AECOPD合并呼衰患者受炎癥及機體功能減退影響,存在肺功能障礙,CO2排出困難,大量滯留于器官組織內,引起中樞性呼吸抑制、咳痰障礙,進一步阻礙細胞代謝及氣體交換,引起通氣障礙,增加無創通氣失敗風險。

同時,結果中APACHEⅡ評分、CRP、ST2、PCT、乳酸及聯合預測治療失敗的ROC曲線下面積分別為0.662、0.698、0.717、0.658、0.759和0.806,相較于各指標單獨預測,AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者聯合預測準確率及靈敏度更高。根據ROC曲線可知,以上四項指標對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的通氣治療結果預測均有一定的相關性,其聯合應用可提高對患者通氣治療結局的預測價值。本文分析了AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血清CRP、ST2、PCT、乳酸水平的變化,及其與無創通氣治療結局的關系,研究結果提示根據患者病情進展聯合APACHEⅡ評分、CRP、ST2、PCT及LCR進行評估,可為患者通氣治療效果的預測提供更全面的參考和依據。

綜上所述,AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者CRP、ST2、PCT及乳酸水平明顯升高,與無創通氣治療效果有關,同時在預測治療成敗方面有一定應用價值。