艾司氯胺酮用于剖宮產術中對產婦RAAS系統、母嬰安全及產后抑郁的影響

薛 萌,田衛國

1.陜西省第二人民醫院麻醉科,陜西西安 710003;2.西安醫學院附屬漢江醫院麻醉科,陜西西安 723003

產后抑郁(PD)是圍生期常見的并發癥,患者常伴有情緒低落、思想緩慢、自傷等表現,還可影響新生兒的正常發育[1]。研究表明,艾司氯胺酮具有鎮靜鎮痛、舒張支氣管平滑肌、輕度興奮循環系統、抑制呼吸作用小以及抗抑郁等優點[2],可在保障手術安全的同時預防PD[3],然而關于艾司氯胺酮對腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統及母嬰安全性的影響存在一定爭議。因此,本研究擬評價艾司氯胺酮對剖宮產產婦RAAS系統、母嬰安全及產后抑郁的影響,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 從2020年1月至2022年8月陜西省第二人民醫院接收的剖宮產產婦中隨機選取220例,采用隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組110例。納入標準:(1)產婦無椎管內麻醉禁忌,觀察組產婦無艾司氯胺酮用藥禁忌;(2)所有產婦為單胎,且胎兒產檢無異常現象;(3)多次妊娠間隔為2年以上。排除標準:(1)產婦合并心肺疾病;(2)產婦存在明顯脫水或血容量不足;(3)產婦有精神類疾病史或有服用抗抑郁藥物史;(4)術中更改麻醉方式;(5)術中并發持續心率失常或持續性高壓。

兩組患者的一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經陜西省第二人民醫院醫學倫理委員會審批通過。所有產婦自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

表1 兩組產婦一般資料的比較

1.2麻醉方法 產婦入室后,開放靜脈通道,連接心電監護監測生命體征。取右側臥位,選擇L3～L4椎間隙常規穿刺至蛛網膜下腔,回抽腦脊液流暢,注入1%鹽酸羅哌卡因1.5 mL,硬膜外腔向頭端置管4 cm,控制麻醉平面達T6水平,并備好血管活性藥物去氧腎上腺素,待產婦痛覺消失及麻醉平面固定在T4～T6以下時開始手術。術中取出胎兒后,觀察組靜脈注射艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字 H20193336,規格:2 mL∶50 mg)0.5 mg/kg (用0.9%NaCl稀釋至20 mL),對照組不做處理。所有患者術后48 h采用靜脈持續鎮痛(術后均使用靜脈自控鎮痛泵實施鎮痛干預,藥物為舒芬太尼150 μg+格拉司瓊6 mg+氯化鈉注射液100 mL)。

1.3觀察指標 (1)觀察記錄所有產婦相關參數(包括術中出血量、手術時間)、首次哺乳時間及康復情況(首次下床活動時間量、住院時間)。

(2)分別在術前(T0)、胎兒娩出即刻(T1)、胎兒娩出3 min(T2)采集產婦外周靜脈血3.0 mL,經高速分離血清、吸取上清液后置于-80 ℃下保存,分別采用人醛固酮(ALD)酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測試劑盒(上海谷研實業有限公司,貨號:GOY-1194E)、血管緊張素Ⅱ(AT-Ⅱ)ELISA試劑盒(上海韻泰信息科技有限公司,貨號:YT11512)、腎素活性(PRA)ELISA檢測試劑盒(合肥萊爾生物科技有限公司,貨號:LE-H0270)檢測血清ALD、AT-Ⅱ、PRA水平。

(3)觀察記錄兩組產婦術后并發癥的發生情況,并計算總發生率。

(4)胎兒娩出后1、5 min,采用Apgar評分[4]對新生兒狀態進行評估。該量表主要從新生兒呼吸、肌張力、對刺激的反應、膚色、脈搏進行打分,滿分10分,最終得分與首測新生兒的健康程度呈正比。同時測量新生兒在出生時以及1個月時的體質量。

(5)在剖宮產產前、產后1周,采用40項術后恢復質量評分量表(QoR-40)[5]評價患者整體恢復質量,該量表共包括5個維度(身體舒適度、自理能力、心理支持、情緒狀態、疼痛),總分40～200分,最終得分與受測者的恢復情況呈正相關。同時采用愛丁堡產后抑郁量表(EPDS)[6]評估產婦的心理狀態,描述過去7 d內的抑郁癥狀。該量表有10個項目,每個項目計0～3分(對應從未、偶爾、經常、總是),最終得分與受測者的抑郁嚴重程度呈正比(分數越高、抑郁越嚴重)。EPDS≥10分為存在產后抑郁癥狀。該量表的Cronbach′s α系數為0.76。

2 結 果

2.1兩組產婦手術相關指標、康復情況及首次哺乳時間比較 兩組產婦術中出血量、手術時間均差異無統計學意義(P>0.05)。但觀察組產婦首次哺乳時間、首次下床活動時間以及住院時間均短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦手術相關指標、康復情況及首次哺乳時間比較

2.2圍生期產婦RAAS系統各指標水平比較 重復方差分析結果顯示:PRA、AT-Ⅱ、ALD水平變化存在時間效應(P<0.05),T0、T1、T2時PRA、AT-Ⅱ、ALD水平逐漸下降;兩組間PRA、AT-Ⅱ、ALD水平變化存在組間效應(P<0.05);PRA、AT-Ⅱ、ALD水平變化存在時間與組間的交互效應(P<0.05),見表3。

表3 兩組產婦圍生期RAAS系統各指標水平比較

2.3兩組產婦產后并發癥及新生兒預后情況比較 兩組產婦并發癥總發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。兩組新生兒娩出后1、5 min的Apgar評分以及出生時體質量比較,差異均無統計學意義(P>0.05),但是觀察組新生兒1個月時體質量略高于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 兩組產婦產后并發癥情況對比[n(%)]

表5 兩組新生兒預后情況對比

2.4兩組產婦產后恢復情況、心理狀態比較 產前,兩組產婦QoR-40、EPDS評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。產后1周,兩組QoR-40、EPDS評分均降低(P<0.05);觀察組QoR-40評分高于對照組,EPDS均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組產婦產后QoR-40、EPDS得分比較分)

3 討 論

因高齡產婦數量增多以及社會因素改變,目前剖宮產率已遠遠超過世界衛生組織建議的10%～15%,我國剖宮產比例更是呈攀升趨勢[7]。剖宮產為有創性分娩,對產婦的身心健康均存在較大損傷,產婦術后發生PD的可能性更高[8]。采用合適的麻醉方案,降低產婦術中機體應激,改善其預后,對于提高母嬰安全具有重要意義。研究表明,艾司氯胺酮不僅具有鎮痛、鎮靜療效,同時具有很好的抗抑郁作用[9]。因此本研究對注射艾司氯胺酮的產婦臨床數據進行分析,為臨床提供參考。

本研究結果顯示,兩組產婦術中出血量、手術時間差異無統計學意義(P>0.05),但觀察組產婦的首次哺乳時間短于對照組,且首次下床時間、住院時間更短。分析其原因可能是:(1)艾司氯胺酮可減輕機體繼發性疼痛癥狀,從而可促進患者術后恢復。中樞敏化可導致損傷后疼痛超敏狀態,N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體激活是維持和誘導高閾值初級傳入的重要因素[10]。艾司氯胺酮是氯胺酮中分離出來的右旋異構體,可阻斷NMDA受體[11]。(2)艾司氯胺酮可以選擇性阻滯脊髓網狀結構束的痛覺傳入皮質區/丘腦,同時也能直接與中樞/脊髓背角阿片類受體結合,從而有效鎮痛[12-13]。(3)艾司氯胺酮靜脈注射在30 s內起效,可立即實現鎮靜鎮痛作用,降低機體的應激反應。高長勝等[14]研究也顯示,在高齡產婦剖宮產中,應用艾司氯胺酮可以顯著促進產婦術后恢復,且可提高母親喂養的質量,對母嬰健康均有顯著效果。妊娠期機體腎上腺皮質增厚,其生理功能提升。同時,術中因負面情緒、手術刺激也會進一步增強機體應激狀態,導致AT-Ⅱ、PRA以及ALD進一步升高,不利于母嬰預后[15]。為了進一步了解麻醉方案對產婦機體應激能力的影響,對比了兩組RAAS系統各指標在圍生期的變化情況。結果顯示,兩組T1時產婦的血清PRA、AT-Ⅱ、ALD水平低于T0,這是麻醉藥物的作用效果[16],而T2時觀察組RAAS系統各指標水平低于對照組,這則是艾司氯胺酮在發揮作用。由此推測,艾司氯胺酮可通過維持RAAS系統功能平穩以降低機體的應激水平,最終達到降低損傷、促進機體功能恢復的效果。

但也有研究表明,氯胺酮可導致噩夢、致幻等精神不良反應,對艾司氯胺酮藥物使用的安全性表示懷疑[17]。為此,本研究也對兩組母嬰結局進行了對比。結果顯示,觀察組、對照組產婦產后并發癥總發生率分別為18.18%、21.82%,前者較低。這是因為艾司氯胺酮對NMDA受體的親和力強于氯胺酮,臨床使用中可大大降低艾司氯胺酮的用藥量。而氯胺酮的不良反應與其使用劑量相關,因此剖宮產術中應用艾司氯胺酮可減少麻醉不良反應的發生,具有一定的安全性。同時,因為觀察組產婦術中抗應激能力提高,產婦的舒適度、依從性以及短期內機體功能均會得到顯著改善。本研究中兩組并發癥總發生率差異無統計學意義可能與樣本量過少有關。本研究對兩組新生兒預后進行對比,發現兩組新生兒出生后1、5 min的Apgar評分以及出生時體質量差異無統計學意義(P>0.05),但是觀察組新生兒1個月后的體質量較對照組顯著增大,這可能與該組產婦喂養情況有關。本研究結果還顯示,觀察組產婦QoR-40、EPDS得分較對照組明顯改善,這與該組產婦術中RAAS系統穩定、有效鎮靜鎮痛有關。同時去甲基氯胺酮可激活α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體(AMPA)受體可繼續發揮抗抑郁作用,AMPA介導中樞神經系統快速興奮性突觸的傳遞過程,可直接緩解患者的抑郁情緒。林丹丹等[18]的研究表明,圍生期應用艾司氯胺酮可以降低產婦短期產后抑郁發生風險,降低其術中惡心嘔吐、幻覺等不良反應的發生率,有利于改善母嬰預后,本研究結果與其一致。在顧盼等[19]的研究中則是將艾司氯胺酮作為剖宮產后靜脈自控鎮痛藥物,在產生良好鎮痛效應的同時,對于緩解產婦抑郁也有顯著效果。需要注意的是,新生兒出生1個月后的體質量還與喂養、遺傳等多種因素有關,本研究在分析新生兒短期預后方面存在一定誤差。在今后的研究中,筆者會進一步完善研究方案、增加樣本量,以提高研究結果的準確性。

綜上所述,艾司氯胺酮可有效降低孕婦剖宮產術中的應激水平,維持RAAS系統穩定,改善產婦術后心理狀態,有利于母乳喂養和新生兒的生長發育。