成人缺鐵性貧血患者血液管理專家共識*

重慶市健康促進與健康教育學會血液病專業委員會,重慶市醫師協會血液科醫師分會,重慶市醫學會血液學專業委員會貧血學組,李云龍,婁世峰,張 曦

1.江蘇省人民醫院重慶醫院/重慶市綦江區人民醫院血液內科,重慶 401420;2.重慶醫科大學第二附屬醫院血液內科,重慶 400010;3.陸軍軍醫大學第二附屬醫院血液病中心,重慶 400037

缺鐵性貧血(IDA)是最常見的貧血類型之一[1]。目前全球有超過1/4的人口患有不同程度的貧血,其中約60%為IDA。我國第四次營養調查結果顯示,中國居民貧血的患病率為20.1%,其中約50%為IDA,其涉及多個學科領域,已成為重要的公共衛生問題。輸血是嚴重貧血或大量失血的IDA患者重要的治療方式,但過度依賴輸血將嚴重影響患者預后、增加其經濟負擔。患者血液管理(PBM)是指以患者為中心,遵守預防為主和循證醫學的原則,應用多學科技術和方法,使可能需要輸血的患者獲得最佳治療和良好結局。實施PBM減少了醫療費用支出、輸血依賴以及輸血的風險和并發癥。國際上已有多個國家在積極推進和實施PBM,國內一些醫院也在實施PBM相關工作,但是實施程度及規模比較有限。本共識倡導加強PBM的有效實施和IDA的預防、規范診治、隨訪監控,最終改善患者結局。

1 IDA

1.1概念 IDA是當機體對鐵的需求與供給失衡,導致體內貯存鐵耗盡(ID),繼而紅細胞內鐵缺乏(IDE),最終引起IDA。ID包括絕對性ID及功能性ID。

1.2輔助檢查 包括血常規、血清鐵(SI)、血清總鐵結合力(TIBC)、血清鐵蛋白(SF)、轉鐵蛋白飽和度(TSAT)、紅細胞游離原卟啉(FEP)、血液鋅原卟啉(ZPP)、血清可溶性運鐵蛋白受體(sTfR)、骨髓細胞形態學等。

1.3IDA的國內診斷標準[2]符合第(1)條和第 (2)～(6) 條中的任何2條以上即可以診斷 為ID/IDA:(1)血常規提示血紅蛋白(Hb)降低,男性Hb<120 g/L,女性Hb<110 g/L,紅細胞呈小細胞、低色素性。(2)有明確的缺鐵病因和臨床表現(如乏力、頭暈、心悸等)。(3)SF<15 μg/L,感染或合并慢性炎癥患者(除外慢性腎功能不全、心力衰竭)SF<70 μg/L;TSAT<15%;SI<8.95 μmol/L,TIBC>64.44 μmol/L(360 μg/dL)。(4)骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失,鐵幼粒細胞<15%。(5)FEP>0.9 μmol/L(全血),或ZPP>0.96 μmol/L(全血)。(6)鐵劑治療有效。

1.4病因 包括生理性及病理性兩方面:生理性原因多是由于鐵需要增加及攝入不足;病理原因包括吸收不良、慢性失血等,部分慢性炎癥通過上調鐵調素導致鐵吸收減少,從而引起ID/IDA。見表1。

表1 ID/IDA的常見病因

1.5治療原則 包括補充鐵劑、輸血及控制基礎疾病等。貧血嚴重程度、Hb下降速度、基礎疾病對鐵的耐受和需求量以及患者的年齡、性別、經濟因素、偏好等都是臨床做出治療決策前需綜合考慮的問題。

2 PBM

2.1概念 WHO對PBM的定義:一種以患者為中心,應用系統化、循證的方法,通過管理和保存患者自己的血液來改善患者預后,同時促進患者安全和賦權。《圍術期患者血液管理指南》對PBM的定義:以患者為中心,遵守預防為主和循證醫學的原則,應用多學科技術和方法,使可能需要輸血的患者獲得最佳治療和良好結局。

2.2PBM的實施

2.2.1成立PBM團隊 成立PBM委員會,明確角色、分工和職責等。PBM委員會的構成和職責見表2。

表2 PBM委員會的構成和職責

2.2.2制訂標準的PBM工作流程 各醫療機構應結合自身情況制訂標準的圍術期和非圍術期的PBM工作流程(可參考圖1),以實現PBM實施的規范性,提高PBM的實施效率,同時精準把控風險環節。

圖1 圍術期PBM的工作流程

2.2.3確定評估標準,建立質控審查制度 (1)由PBM委員會制訂院級質控標準及質控制度;(2)將PBM納入醫院質量控制日常管理范圍;(3)定期開展PBM專題質控工作;(4)利用信息系統完善PBM質量控制;(5)科室應制訂科室層面的PBM質控制度,定期開展質控自審,并保存審查記錄。

2.2.4定期組織培訓與督查 醫務處(科)牽頭,輸血科、血液內科定期開展PBM相關培訓,不斷提高醫務人員對PBM的認識。每季度召開工作總結會,及時發現存在的問題并整改。

2.2.5患者溝通與教育 (1)加強健康體檢重要性的宣傳,對健康體檢存在貧血或ID的患者進行危險性的告知并督促其進一步診治。(2)加強用藥安全的宣教,減少不合理用藥導致的出血和貧血。(3)重視患者告知,如術前、術中、術后和出院告知等。

3 IDA的PBM

3.1重點環節

3.1.1診斷環節 診斷不及時、不規范可能與以下因素有關:對ID/IDA的認知不足[3-4],檢測手段的限制等。

3.1.2治療環節

3.1.2.1選擇合適的補鐵方式及足量補鐵 (1)口服鐵劑:原則上ID/IDA患者都可以嘗試應用,口服補鐵至Hb恢復正常后應繼續補鐵3～6個月,并定期監測血常規及SF(建議復查至少每月1次)。口服補鐵藥物包括有機鐵和無機鐵。口服補鐵不適用于活動性炎癥性腸病(IBD)、不耐受、既往口服補鐵效果差、正在服用促紅細胞生成素(EPO)、胃腸道反應重及口服補鐵依從性差的患者。(2)靜脈鐵劑:靜脈鐵劑相較于口服補鐵,其優點是能快速補充鐵、不良反應少,從而大大縮短治療時間,且患者依從性更好。對于口服鐵劑不耐受、口服補鐵效果差、臨床需要快速補鐵及患者自身要求靜脈補鐵且無靜脈補鐵禁忌證的患者,可進行靜脈鐵劑治療。常用的靜脈鐵劑包括第二代鐵劑,如低分子右旋糖酐鐵、蔗糖鐵等,以及第三代鐵劑,如羧基麥芽糖鐵、異麥芽糖酐鐵等[5]。

3.1.2.2合理用血 過度依賴輸血將提高輸血反應的發生率、降低療效、增加經濟及社會壓力等,同時會嚴重影響患者預后。深刻認識輸血治療的作用、嚴格把握輸血指征、合理控制輸血量、制訂大量輸血方案(MTP)、合理選擇輸血成分,可有效減少輸血反應的發生、降低醫療成本及改善患者預后。各醫療機構應通過培訓提高臨床醫務人員對IDA輸血治療結局的認知。此外,對于急性/大量失血的患者,除紅細胞外,應給予血漿及血小板輸注,嚴格執行MTP,同時合理使用止血藥物,對患者進行綜合性的止血管理[6]。

3.1.2.3去除病因 去除病因是ID/IDA治療的根本措施,是保證疾病治愈的唯一方式。

3.2非圍術期及圍術期合并IDA的PBM

3.2.1非圍術期ID/IDA的PBM 非圍術期PBM的根本是預防IDA發生、積極去除病因、有效補鐵治療和隨訪監測等,基于此本共識提出非圍術期PBM的三大支柱,見表3。

表3 非圍術期ID/IDA的PBM三大支柱

3.2.1.1妊娠期IDA的PBM (1)孕婦應規范進行產前檢查。孕早期應篩查Hb及血清鐵水平,孕期定期復查Hb。(2)產前及時、正確診治IDA可降低產時輸血。(3)治療:ID和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主,并改善飲食,進食富含鐵的食物。重度貧血者予以口服或靜脈鐵劑治療,還可以少量多次輸注濃縮紅細胞,但在早孕期靜脈補鐵是禁忌證[7]。極重度貧血者首選輸注濃縮紅細胞,待Hb達到70 g/L、癥狀改善后,可改為口服鐵劑或靜脈鐵劑治療,治療至Hb水平恢復正常后,應繼續口服鐵劑3～6個月或至產后3個月[2]。

3.2.1.2消化道疾病合并IDA的PBM (1)加強用藥安全的宣教,對存在高危因素的人群進行定期隨訪,監測血常規及鐵代謝指標(高危人群包括:需長時間服用糖皮質激素、非甾體類解熱鎮痛藥、質子泵抑制劑的患者;胃大部切除術后患者等)。(2)治療:①診斷ID或IDA后及時選擇合適的補鐵方式(首選靜脈補鐵治療)。②輸血。無急性失血時應嚴格遵守一般的限制性輸血原則。對于合并急性非靜脈曲張性上消化道出血的患者,在下列情況時可輸血:收縮壓<90 mm Hg,或較基礎收縮壓降低幅度>30 mm Hg;Hb<70 g/L,血細胞比容<25%;心率>120次/分。對于合并有缺血性心臟病等嚴重疾病的患者,輸血目標可適當提高[8]。③病因治療,積極治療原發疾病。④中藥治療,辨證使用健脾益氣養血類藥物有一定的治療效果。

3.2.1.3慢性腎臟病合并IDA的PBM (1)建立慢病隨訪機制,將血常規、鐵代謝指標納入隨訪內容。(2)優化反復或長時間住院患者的血液檢查項目。(3)嚴格把控透析過程的質量安全,盡量減少透析過程中的失血。(4)對存在營養風險的患者及時請臨床營養科參與營養指導。(5)診斷標準:沒有透析或腹膜透析的慢性腎臟病患者,SF≤100 μg/L且TSAT≤20%時,診斷為絕對ID;SF>100～500 μg/L且TSAT≤20%時,診斷為功能性ID;進行血液透析的慢性腎臟病患者,SF≤200 μg/L且TSAT≤20%時診斷為絕對性ID。(6)治療:非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服補鐵治療,或根據鐵缺乏狀態直接應用靜脈鐵劑治療;血液透析患者可根據鐵缺乏情況及患者當時病情狀態選擇補鐵方式,可優先選擇靜脈途徑補鐵;TSAT≥50%和(或)SF≥600 μg/L時,應停止靜脈補鐵3個月,隨后重復檢測鐵指標以決定靜脈補鐵是否恢復,當TSAT≤50%和SF≤600 μg/L時,可考慮恢復靜脈補鐵,但每周劑量需減少1/3～1/2[2]。

3.2.1.4心力衰竭合并IDA的PBM (1)診斷:SF<100 μg/L為絕對性ID,SF為100～299 μg/L、TSAT<20%為功能性ID。(2)對于急慢性心力衰竭患者均需要篩查血常規、SF和TSAT。(3)治療:若射血分數<45%和存在ID時,建議靜脈補鐵;因患者胃腸道淤血導致鐵吸收差,一般不建議口服補鐵藥物[9]。

3.2.1.5惡性腫瘤合并IDA的PBM (1)定期隨訪血常規及鐵代謝指標。(2)限制性輸血治療。(3)補鐵治療:已有多項研究結果提示,相較于口服鐵劑,靜脈鐵劑可更好地改善Hb水平,且安全性好[10]。

3.2.1.6糖尿病合并IDA的PBM (1)控制血糖在目標范圍內。(2)及早、規范控制糖尿病,避免或延緩糖尿病腎病的發生。(3)使用二甲雙胍時注意監測維生素B12、血常規等,及時發現貧血并治療。

3.2.1.7甲狀腺功能異常合并IDA的PBM 國內外研究均發現,與甲狀腺功能正常者相比,甲狀腺功能異常者貧血的發病率增加,且Hb水平均較甲狀腺功能正常者低[11-12]。所以,針對貧血患者,應重視甲狀腺功能的檢查及規范治療,審慎輸血。

3.2.1.8產后出血合并IDA的PBM 產后出血是產后中、重度貧血的危險因素,而產后貧血以IDA最為常見。目前WHO將產后貧血定義為Hb<100 g/L[13]。在正常分娩后產婦的細胞外和血管內變化可能需要5～7 d才能達到平衡。因此,英國血液學會建議針對在分娩時估計失血量>500 mL、產前貧血未糾正以及有貧血癥狀的產婦,最好在分娩48 h內測量產后Hb水平[14]。建議輕度產后IDA者首選口服鐵劑,可在2～3周后檢查SF水平和Hb水平,恢復正常后持續口服鐵劑3～6個月;中度IDA者進行靜脈補鐵,建議治療后4～8周復查鐵代謝指標。

3.2.2圍術期ID/IDA的PBM

3.2.2.1概述 術前貧血是圍術期患者死亡及遠期功能恢復不良的重要不利因素。術前貧血的發生率隨著年齡升高逐步增長,多發于女性;不同疾病的發生率存在差異,一項系統性回顧研究顯示,術前貧血發生率為5%～76%[15]。WHO提出圍術期PBM的三大支柱,見表4。

表4 圍術期ID/IDA的PBM三大支柱

(1)圍術期貧血的病因。術前貧血的病因參考表1。術中貧血最常見的病因是失血。術后貧血的常見病因:①吸收障礙,胃腸手術后(如胃大部切除和胃空腸吻合),因食物迅速通過胃至空腸,影響了鐵、內因子和維生素B12的吸收;②術后攝入不足導致營養不良;③鐵調素增加,手術可導致炎癥因子釋放,引起EPO產生和分泌減少、鐵調素分泌增多,從而抑制十二指腸及空腸上段的鐵吸收、減少儲存的鐵釋放(鐵隔離)和降低骨髓對EPO的反應性,加重貧血。

(2)術前貧血的評估。術前貧血可參照以下流程進行評估[16-17],具體見圖2。

圖2 術前缺鐵性貧血的診斷、評估、治療流程

(3)IDA患者圍術期管理總原則。①合理選擇手術時機:對于擇期手術的良性疾病患者,應于術前4周評估貧血情況并糾正貧血,對于惡性腫瘤患者,應結合患者病情及貧血嚴重程度,與患者充分溝通后決定后續治療方案。②補鐵治療:術前口服補鐵適用于有充足時間(至少6～8周)進行術前準備的患者,可選擇小劑量鐵劑40～60 mg/d或80～100 mg/隔天口服;同時服用維生素C可增加鐵的吸收。圍術期補鐵能夠減輕貧血的程度,且某些情況下還可減少多種類型手術中對輸血的需求。如果估計手術失血量有可能很大,即使非貧血患者也建議術前給予患者補鐵治療。2017年《圍術期貧血和鐵缺乏管理》的國際共識聲明指出:靜脈鐵劑應作為對口服鐵劑無應答/不能耐受或6周內需行手術的鐵缺乏患者的一線治療方案;貧血伴/不伴炎癥患者,靜脈鐵劑在補充儲存鐵和升高Hb水平時高度有效,大多數手術患者給予1 000～1 500 mg的劑量,通常1～2次緩慢靜脈輸注(<1 h)[16]。對于大多數已行胃切除術、Roux-en-Y術、膽胰分流術或其他類似手術的患者,首選靜脈鐵劑而非口服鐵劑[5]。③EPO在圍術期的應用:有證據顯示,圍術期使用EPO能夠降低擇期手術患者的異體輸血率,提高Hb水平[18]。單純貧血或鐵缺乏的患者,只需單純補鐵;慢性病造成的貧血,如慢性炎癥或腎功能障礙,應使用EPO[17],實驗室指標 Hb<120 g/L,SF>100 μg/L,TSAT<20% 和(或)CRP>5 mg/L時應用。當需要輸血時,如果患者拒絕輸血或存在復雜的同種異體免疫反應時,也可考慮使用EPO[19]。目前推薦的臨床用法:EPO 15 000 U皮內注射,每周1次,治療3～4周;或150 U/kg皮內注射,每周3次,于術前10 d至術后4 d應用。因EPO有引起血栓的風險,不推薦用于血液高凝狀態及未控制的嚴重高血壓患者。④限制性輸血:當術中Hb<70 g/L 或有缺血性心臟病史的患者Hb<80 g/L時應輸注紅細胞。Hb水平在70～100 g/L時,臨床醫師需結合患者的血容量狀況、有無進行性出血、進行性器官缺血、低氧導致并發癥的危險因素(如低心肺儲備或組織高氧耗),并根據患者血細胞比容、血氧飽和度、凝血功能等指標,綜合判斷是否需要輸血。見表5。⑤營養支持、均衡膳食:術前營養支持應根據患者平時的飲食特點和自身情況進行安排,至少需要攝入熱量30～35 kcal/(kg·d)、蛋白質1.0～1.5 g/(kg·d)。食欲差者可給予蛋白粉等營養制劑,必要時給予胃腸動力藥、胃蛋白酶等促進消化,增加營養要素攝入[20]。⑥術中控制性降壓:是指利用麻醉藥物和技術使動脈血壓降低并控制在一定水平,以利于手術操作、減少術中出血及改善血流動力學的方法,將平均動脈壓降低至 60～70 mm Hg,或將動脈收縮壓控制在其基礎值70%以上,以達到減少失血的目的[21]。但以下情況禁用:a.嚴重心腦血管疾病、未控制的高血壓、糖尿病晚期、腎功能不全等器質性疾病;b.存在氧供耗失衡情況,如肺通氣和換氣障礙等;c.有血管栓塞或血栓病史等[22]。

表5 圍術期血液成分輸注的指征及推薦類別

3.2.2.2非心臟外科手術IDA的PBM 非心臟外科是外科的主體,其手術用血占外科用血的多數,因此非心臟外科的PBM是PBM的重要組成部分。非心臟外科IDA的PBM參照IDA患者圍術期管理總原則,同時各個不同的非心臟外科手術又具有某些特殊的管理措施,具體如下。

(1)婦科圍術期。澳大利亞PBM指南認為,為提高婦科圍術期IDA患者的Hb及體內儲存鐵,使用靜脈鐵劑優于口服鐵劑[17],但在臨床實踐中可根據患者手術情況及依從性進行選擇。對于婦科惡性腫瘤患者是否使用EPO需權衡利弊,有文獻報道EPO可促進腫瘤生長和轉移[23]。對于婦科良性疾病合并貧血者,應明確病因,應用促性腺激素釋放激素激動劑類似物(GnRH-a)或米非司酮治療控制原發疾病。

(2)外科ICU患者。對外科ICU患者應嚴格執行紅細胞管理,見表6。

表6 外科ICU患者紅細胞管理

(3)骨科PBM。骨科手術術中出血量較大,如何減少術中失血、有效止血,是控制術后貧血的關鍵。貧血患者手術時機的選擇:術前貧血患者經綜合治療,貧血得到糾正或改善后可進行手術。建議擇期手術在無活動性、隱性出血,Hb≥100 g/L時進行。微創理念優化手術操作:采用傳統入路的骨科手術均應采用微創操作,并貫穿于手術全過程,保護肌肉和軟組織,減少組織損傷,盡可能減少出血。對于可能會累及大血管或出血量較大的手術,如骨盆骨折、骨盆腫瘤等,可在術前采用高選擇性血管介入栓塞等措施降低術中出血。最后,抗纖溶藥物的應用也可在一定程度上減少出血[24], 目前臨床上最常用的是氨甲環酸[25]。

(4)心臟外科手術IDA的PBM。參照《2017 EACTS/EACTA指南:成人心臟手術患者血液管理》。輸血是保證體外循環(CPB)支持下心臟外科手術安全的一項重要措施,但過量輸血亦是患者不良預后的影響因素。心臟外科手術IDA PBM措施如下。①術前處理:重視術前貧血的診治,規范抗血栓形成藥物的管理,全面評估出、凝血系統功能,盡早發現先天性出、凝血功能障礙的患者均是術前PBM的重要內容。②術中處理:術中需要聯合麻醉、體外、護理和心臟外科等多學科配合,采取首選常溫手術、避免血液稀釋、適度抗凝和監測出、凝血指標等措施,以達到術中徹底止血的目的。③術后處理:應通過檢測血栓彈力圖等動態評估出血風險,及時補充促凝血物質(如抗纖溶藥物、去氨加壓素、新鮮冰凍血漿、凝血酶復合物、纖維蛋白原等),同時需嚴格把握輸血指征、把控血液制品質量及建立規范的輸血流程,以減少輸血相關并發癥的發生。

4 小 結

本共識以單病種形式為切入點詳細闡述了IDA的PBM,為多學科疾病合并IDA時的PBM提供了參考,尤其是在既往被忽略的非圍術期(內科疾病)合并IDA的PBM方面,做了一些探索性工作。本共識專家建議將PBM納入醫務人員培訓與教育系統、納入醫療機構績效考核體系,將PBM用藥及耗材逐步納入醫保報銷體系和報銷比例,將ID/IDA納入慢病管理范疇(拉動基層醫院廣泛參與)、推進醫療機構輸血信息化系統完善及PBM數據庫的建立。PBM需要衛生健康主管部門的政策推動,相關教育培訓和科學研究的促進,醫療機構全員的積極參與,并輔以創新的診療路徑、合理的醫保支付報銷方案以及基于數據的評價手段等。希望盡快制訂更多PBM專家共識和指南,制訂行業標準和單病種標準,完善臨床路徑和工作流程,以不斷推動我國PBM工作的發展。

執筆者:張穎(江蘇省人民醫院重慶醫院/重慶市綦江區人民醫院血液內科),古育玲(江蘇省人民醫院重慶醫院/重慶市綦江區人民醫院健康體檢科),王新福(江蘇省人民醫院重慶醫院/重慶市綦江區人民醫院醫務部)

參與撰寫和討論的專家(按姓氏拼音字母排序):陳曉鋒(江蘇省人民醫院腫瘤科),鄧輝勝(重慶醫科大學附屬第一醫院全科醫學科),顧衛東(江蘇省人民醫院心臟大血管外科),古育玲(江蘇省人民醫院重慶醫院/重慶市綦江區人民醫院健康體檢科),郭紅(重慶市人民醫院消化內科),胡建國(重慶醫科大學附屬第二醫院婦產科),黃光斌(重慶市急救中心創傷科),李云龍(江蘇省人民醫院重慶醫院/重慶市綦江區人民醫院血液內科),廖涌(武警重慶總隊醫院內分泌科),劉林(重慶醫科大學附屬第一醫院血液內科),劉耀(重慶大學附屬腫瘤醫院血液腫瘤中心),婁世峰(重慶醫科大學附屬第二醫院血液內科),陸華(重慶醫科大學附屬第二醫院輸血科),王俊宏(江蘇省人民醫院心內科),王新福(江蘇省人民醫院重慶醫院/重慶市綦江區人民醫院醫務部),肖衛東(陸軍軍醫大學第二附屬醫院普外科),徐玲(重慶醫科大學附屬第一醫院醫務處),徐雙年(陸軍軍醫大學附屬第一醫院血液病中心),徐小松(陸軍軍醫大學附屬第一醫院腎內科),曾東風(陸軍軍醫大學特色醫學中心血液內科),張曦(陸軍軍醫大學第二附屬醫院血液病中心),張穎(江蘇省人民醫院重慶醫院/重慶市綦江區人民醫院血液內科),張勇(重慶醫科大學附屬第三醫院血液內科),張瑗(陸軍軍醫大學第二附屬醫院骨科)