腎結石老年患者輸尿管軟鏡治療后重復手術和結石相關事件的風險因素

詹揚 戴廷山 范振永 王二朋 王海江 梅國徽

(阜陽市第二人民醫院泌尿外科,安徽 阜陽 236000)

輸尿管軟鏡(FURS)是治療中小型腎結石的一種有效且侵入性較小的方式,FURS后無結石率為73.0%～93.2%〔1〕。由于技術進步,FURS越來越多地用于治療腎結石。由于結石復發是十分常見的,預防未來結石事件是除無結石率之外的重要結果〔2〕。結石復發和未來干預顯著損害患者的生活質量,并增加醫療費用。然而,關于未來與結石相關的事件的數據很少。幾項研究報告了相對較小的隊列中結石事件的FURS后復發率,這些研究強調了FURS后復發的風險〔3〕。此外,針對所有腎結石患者的復發預測工具并不能充分適用于術后隊列。因此,開發一個專門針對腎結石患者手術人群的精確預測模型尤為重要〔4〕。本研究是一項大型、單中心、回顧性隊列研究,旨在評估FURS后未來事件的風險。對所有患者進行隨訪以確定結石復發或結石相關事件,并在每次就診時常規詢問是否有任何癥狀。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫院倫理委員會批準,回顧性分析2018年1月至2022年4月接受FURS治療腎結石合并或不合并輸尿管結石的316例患者數據,年齡61～88歲,平均(68.92±5.24)歲;男194例,女122例;體質量指數(BMI)17.32～29.71 kg/m2,平均(23.84±2.76)kg/m2;右側腎結石122例,左側194例;并發輸尿管結石212例;平均最大結石尺寸(13.75±3.48)mm;平均結石負荷(23.15±1.52)mm;結石手術史123例;術前尿路感染(UTI)50例;輔助手術沖擊波碎石術(SWL)7例、輸尿管鏡檢查7例、經皮腎鏡碎石術(PCNL)1例;最大殘留結石尺寸:腎-輸尿管-膀胱造影上無結石181例、<4 mm 84例、≥4 mm 51例;結石成分:草酸鈣/磷酸鈣279例、尿酸19例、胱氨酸3例、鳥糞石/碳酸鹽磷灰石13例、其他2例。在隨訪期間,49例患者經歷了重復手術,64例經歷了結石相關事件。納入標準〔5〕:①年齡>60歲;②接受單次體外超聲波碎石治療失敗或拒絕經PCNL取石;③經影像圖像確診為腎結石;④患者均行FURS。排除標準〔6〕:①存在解剖異常者,如孤立腎、膀胱切除術后、重復系統和馬蹄腎等;②東部腫瘤協作組體能狀態>2分;③臨床資料不完整者;④3個月內失訪者。

1.2資料收集 從患者記錄中收集年齡、性別、BMI、最大結石直徑、結石負荷(每顆結石最大直徑的累積總和)、結石手術、UTI、術后殘留碎片(RF)、結石成分、術后藥物治療(噻嗪類、檸檬酸鉀、別嘌醇或硫普羅寧)>3 個月及未來同側結石事件。在第1個月隨訪中通過腎臟-輸尿管-膀胱造影(KUB)射線照相評估術后殘留碎片。結石事件被定義為同側腎絞痛、癥狀性輸尿管結石、梗阻性尿路感染和手術干預。腎絞痛被定義為腰痛或腹痛,最可能的原因是尿結石。由于無法確定結石的來源(左側或右側輸尿管),因此不包括其他事件,如血尿或無癥狀自發排出。任何預先計劃的再干預(分階段干預)均不被視為手術復發。

1.3治療方法 輸尿管鏡檢查程序:患者術前2～4 w接受了雙J支架管置入,以擴張輸尿管,避免輸尿管損傷。首先,通過輸尿管硬鏡檢查對輸尿管進行仔細評估,以識別結石或狹窄。輸尿管結石被破碎并取出后,插入輸尿管通路鞘(12/14 Fr 或14/16 Fr)。輸尿管軟鏡檢查用于腎結石碎裂,采用200 μm鈥激光纖維。在專家的監督下,共有10名外科醫生在該隊列中進行了手術。根據石頭大小和硬度,使用除塵和上籃技術。較大的結石首選除塵,而較小的結石則通過籃式導管破碎和提取。術后常規置入雙J管支架。根據結石大小和位置,通常建議殘留結石>10 mm 的患者進行第2次FURS、SWL或PCNL。初始治療后,所有患者都得到指導,如每日液體攝入量和均衡飲食。為高危患者(主要是尿酸或胱氨酸結石患者)提供結石特異性代謝評估和醫學預防。所有患者在第1個月接受KUB和超聲檢查(US)評估,隨后每6個月進行1次。在每次就診時,患者都會被常規詢問任何與結石相關的事件。

1.4統計學分析 采用SPSS26.0軟件行獨立樣本t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗或Fisher精確檢驗。

2 結 果

2.1重復手術的多因素分析 以年齡、性別、BMI、并發輸尿管結石、結石手術史、術前尿路感染、最大結石直徑、術前結石負荷、最大殘留碎片、結石成分、醫療預防時間為自變量,以重復手術為因變量進行Logistic分析。結果顯示,年齡>60歲且<68歲、有結石手術史、術前結石負荷≥20 mm及術后最大殘留碎片≥4 mm是老年腎結石患者FURS術后重復手術的獨立危險因素(P<0.05)。見表1。

表1 腎結石患者FURS術后重復手術的多因素Logistic回歸分析

2.2結石相關事件的多因素分析 以年齡、性別、BMI、并發輸尿管結石、結石手術史、術前尿路感染、最大結石直徑、術前結石負荷、最大殘留碎片、結石成分、醫療預防為自變量,以結石相關事件為因變量進行Logistic分析。結果顯示,年齡>60歲且<68歲、有結石手術史、術前結石負荷≥20 mm及術后殘留碎片≥4 mm是老年腎結石患者FURS術后結石相關事件的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 腎結石患者FURS術后結石相關事件的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

迄今為止,只有少數研究檢查了FURS后的隨訪結果。在FURS后781例患者的回顧性研究中,在中位隨訪4.2年期間重復手術率為20%〔7〕。盡管PCNL推薦用于結石負荷≥20 mm的患者,但該隊列中的大多數參與者有多顆結石導致結石負荷增加,從而選擇FURS〔8〕。在肖路〔9〕的研究中,約1/5的患者在FURS后經歷了任何與結石相關的事件。重要的是,即使在沒有術后殘留碎片的患者中,這些事件也存在一定的風險。這意味著即使是成功的FURS也不一定免于手術干預或結石相關事件〔10〕。且除手術干預外,關于其他與重復手術或結石相關的事件,之前的研究均未報道。

本研究中確定了幾個重要的風險因素。年齡較小、有結石手術史、較大的術前結石負荷及較大的術后殘留碎片與重復手術及結石相關的事件都相關。還有一些其他研究也已經確定了結石復發的風險因素〔11〕。術后殘留碎片通常保持無癥狀或自發排出,而一些碎片可能是有癥狀的或作為結石復發的病灶〔12〕。此外,KUB很難區分<4 mm的碎片,尤其是在肥胖患者中。由于對尺寸的高估,選擇了不同的超聲截斷值6 mm〔13〕,因此會對治療結果造成一定的不良影響。另外,術前結石負荷也是獨立于術后殘留碎片大小的危險因素。尚未確定術前結石特征(包括結石負荷)與未來干預風險之間的關聯〔14〕。然而有研究表明〔15〕,單變量分析揭示了較大的結石負荷(結石長度的總和)與FURS后重復手術具有相關性。由于已經報道了術前結石體積與術后殘留碎片之間的關聯,結石負荷可能不僅與術后殘留碎片的大小相關,還與術后殘留碎片的數量相關,但沒有經過驗證的方法來評估術后殘留碎片數量,因為測量KUB射線照片中微弱的不透射線陰影的數量具有挑戰性〔16〕。腎結石復發評分及其修訂版是公認的有癥狀腎結石復發的風險預測因子。然而,大多數研究人群沒有接受過手術,并且該模型在預測手術隊列中重復手術風險的判別能力有限〔17〕。 在Iremashvili等〔18〕研究中,報告了所有外科手術后重復結石手術的預測因素(URS 、SWL和PCNL),值得注意的是,只有少數患者接受了醫學預防,而患者都接受了營養師的飲食指導。此外,有指南建議基于24 h尿液分析的綜合評估進行預防性治療,但這些措施在臨床實踐中并未得到充分利用〔19〕。這是由于24 h尿液分析有幾個缺點,包括解釋的復雜性、需要重復收集及預測復發的準確性低,還需要確定可能從尿液分析中受益的患者〔20〕,因此臨床應用率低。本研究中的一些風險因素均表明存在潛在的代謝異常。在這方面,以代謝評估為指導的選擇性治療可能對預測工具中的高危患者有效。此外,鑒于臨床治療中部分患者的依從性差,因此對其進行宣教,讓其了解可能存在的風險將激勵他們堅持飲食和醫療預防〔21〕。

本研究也存在一些局限性:首先,研究是在一家三級醫院進行的,研究人群是由結石相對復雜的患者組成;手術策略的差異,即除塵或碎裂,也可能導致不同的結果,因此,需要多中心研究來驗證研究結果。然而,少量的外科醫生和標準化的隨訪方案可以幫助減少觀察偏差。其次,如果患者未接受醫療護理或不回憶事件,則難以捕捉所有與結石相關的事件,因此,選擇使用下一個結石干預作為主要終點,因為其相對穩健,對患者和醫療經濟具有較高的臨床意義。第三,回顧性設計存在固有的局限性。對術后殘留碎片進行二次手術或觀察的決定沒有標準化,家族史或24 h尿液分析數據也不包括在模型中。且堅持飲食或藥物預防復發也可能影響結果,需要對這些變量進行前瞻性研究以改進預測模型。第四,FURS后未進行計算機斷層掃描。雖然KUB評估術后殘留碎片會使患者較少暴露于電離輻射中,避免了部分電離輻射對患者身體造成的危害,但其與計算機斷層掃描相比,其評估術后殘留碎片的能力有限。因此應進一步研究適當的計算機斷層掃描,檢測腎結石患者術后殘留碎片的優勢。

綜上,進行腎結石老年患者FURS治療后重復手術和結石相關事件的風險因素有年齡>60歲且<68歲、有結石手術史、術前結石負荷≥20 mm 和術后殘留碎片≥4 mm。臨床上可通過對這些因素進行有效治療。