超聲引導下腰方肌阻滯復合喉罩全麻在老年腹腔鏡膽囊切除術中的應用

李曉婷 湯裕泉 王勝斌

(安慶市立醫院麻醉科,安徽 安慶 246003)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優勢,是臨床治療良性膽囊疾病的主要術式〔1〕。而麻醉是實施LC的前提,但麻醉不可避免引起患者應激反應、血流動力學變化等一系列反應,加上老年患者術中存在不同程度心理及內分泌應激反應,導致術中血流動力學波動較大,可發生心血管意外事件。因此,尋找適宜的麻醉方式具有重要意義。目前在LC中全身麻醉應用較廣,其中喉罩不需暴露聲門,不刺激氣管黏膜,較氣管插管的應激反應小、術后并發癥少,被廣泛推薦應用于全身麻醉中〔2〕。但術中仍需使用大量阿片類藥物,患者術后可引起胃腸道不適、呼吸抑制等并發癥,導致術后康復進程延長,尤其對于體質較差老年患者而言,可能危及生命〔3〕。而外周神經阻滯可阻滯疼痛神經的刺激性傳導,減弱外周神經及中樞神經敏感性,以此達到鎮痛鎮靜的目的,在腹部手術麻醉中占據重要地位〔4〕。其中腰方肌阻滯(QLB)可阻斷腹部疼痛信號傳導,切斷其神經傳導通路,達到鎮痛目的,且與可視化超聲技術結合,可降低穿刺風險,安全性較高〔5〕。本研究探討超聲引導下QLB復合喉罩全麻在老年LC中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取安慶市立醫院2020年8月至2021年3月收治的100例擇期行LC治療的老年患者,年齡60～80歲,按照隨機數字表法分為A組與B組各50例。A組平均年齡(67.14±5.13)歲;男17例,女33例;美國麻醉醫師協會(ASA)〔6〕分級:Ⅱ級27例,Ⅲ級23例。B組平均年齡(67.34±4.78)歲;男23例,女27例;ASA分級:Ⅱ級32例,Ⅲ級18例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯烤橥?醫院倫理委員會對本研究知情并批準同意實施。納入標準:①良性膽囊疾病;②體質量指數18.5～28.0 kg/m2;③年齡≥60周歲;④術前凝血功能、肝腎功能等檢查均正常。排除標準:①合并急性、重癥性梗阻性膽管炎;②伴有嚴重并發癥的急性膽囊炎,如膽囊積膿、壞疽、穿孔等;③伴有出血性疾病;④安放心臟起搏器、全身情況差;⑤穿刺部位感染或外傷;⑥具有鎮痛藥物濫用史;⑦精神病史或近期使用精神藥物。

1.2術前準備 術前8 h患者均常規禁飲禁食,由同一麻醉醫師進行麻醉前訪視,入室后開放靜脈輸液通路;常規監測患者各項生命體征,如血壓、心率、心電圖等。A組,喉罩全麻:靜脈依次注射0.03 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業,國藥準字H10980025,規格:2 ml∶10 mg)、0.15 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業,國藥準字H20020511,規格:10 ml∶20 mg)、0.40 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業,國藥準字H20054172,規格:2 ml∶100 μg)、0.15 mg/kg順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥,國藥準字H20183042,規格:5 ml∶10 mg),誘導時間為3～5 min;待患者下頜松弛后,根據患者體質量選擇合適型號的醫用I-gel喉罩,插入喉罩連接麻醉機行機械通氣,參數設置為:潮氣量為8～10 ml/kg,呼吸頻率為10～14次/min,氧流量為2 L/min,呼吸末二氧化碳維持在35～45 mmHg之間。術中采用4～10 mg/(kg·h)丙泊酚、0.2～0.5 μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福藥業,國藥準字H20143314,規格:1 mg)靶控輸注維持麻醉,間斷性追加1～2 mg順阿曲庫銨維持松肌。手術結束前5 min停止追加麻醉藥物,待達到拔管指征后,拔出喉罩,采用鼻導管維持供氧。術畢,采用切口浸潤,送入恢復室進行監測。B組,于麻醉誘導前,在超聲引導下行QLB:患者取仰臥位,局部皮膚消毒鋪巾,采用索諾聲超聲系統,將低頻凸陣探頭(探頭頻率為2～5 MHz)垂直于身體縱軸放置在髂棘與肋緣連線和腋前線的交叉處,并向腋后線滑動,當探頭可清晰顯示腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌后,將探頭繼續向后滑動,三層腹肌消失后可見一條橢圓形肌肉則為腰方肌;在超聲引導下,采用平面內進針技術,從背側向腹側進針,穿刺針穿過背闊肌,針尖達到腰方肌與腰大肌之間組織時,注入2～5 ml生理鹽水確認針尖到達正確位置,每側分別注入20 ml 0.375%羅哌卡因(廣東嘉博制藥,國藥準字H20133181,規格:10 ml∶50 mg),若藥物在腰方肌后的胸腰筋膜間隙擴散則表示阻滯成功;30 min后測試阻滯范圍,若雙側腹壁阻滯平面達到T7水平則表示有效阻滯,即可進行喉罩全麻(具體方案與對照組一致,術后處理與對照組一致)。

1.3評價指標 (1)圍術期血漿內皮素(ET)、降鈣素基因相關肽(CGRP)水平:于患者麻醉誘導前(T0)、喉罩置入即刻(T1)、膽囊分離時(T2)、術畢(T3)取患者肘部靜脈血2 ml(未輸液側),快速注入試管中,加入7.5% 乙二胺四乙酸30 μl和400 U/ml抑肽酶40 μl混勻,置4 ℃離心(3 000 r/min,離心10 min),分離出血漿,放置于-70 ℃冰箱中保存備用,采用放射免疫法檢測ET、CGRP水平,試劑盒選自北京泰格科信生物。(2)臨床指標比較:記錄兩組術中阿片類藥物使用量、喉罩拔除時間、蘇醒時間。(3)麻醉不良反應情況:記錄兩組術后48 h內發生惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應情況。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件,Shapiro-Wilk正態分布檢驗計量資料正態性,符合近似分布的正態資料采用t、χ2檢驗;多時點單指標的計量資料用廣義估計方程進行分析;采用GraphPad Prism8.0軟件繪制各時點的血漿ET、CGRP水平的曲線。

2 結 果

2.1兩組不同時點血漿ET、CGRP水平 廣義估計方程分析結果顯示,T0時兩組血漿ET水平差異無統計學意義(P>0.05);T1、T2、T3時,兩組血漿ET水平較T0時均升高,且B組T1、T2、T3時血漿ET水平低于A組,差異有統計學意義(P<0.05);與T0時比較,兩組T1時血漿CGRP水平均下降,T2、T3時血漿CGRP水平均升高,差異有統計學意義(P<0.05);T0、T1、T2、T3時,兩組血漿CGRP水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點血漿ET、CGRP水平比較

2.2兩組血漿ET水平的廣義估計方程 偏回歸系數參數解釋:χ2=1.626,P=0.547表明兩組T0時血漿ET水平差異無統計學意義(P>0.05);T3、T2、T1時,χ2=20.949、30.136、16.030,均P<0.001,表明T3、T2、T1時A組血漿ET水平較T0分別升高20.949、30.136、16.030 pg/ml;B組×T3時、B組×T2時、B組×T1時,χ2=-10.704、-8.894、-8.524(均P<0.05),表明B組T3、T2、T1時與T0的血漿ET水平的差值較A組分別降低10.704、8.894、8.524 pg/ml,即T3、T2、T1時B組血漿ET水平較T0時分別升高10.245、21.242、7.506 pg/ml。見表2。

表2 兩組血漿ET水平的廣義估計方程

2.3兩組臨床指標比較 B組術中阿片類藥物使用量少于A組,喉罩拔除時間、蘇醒時間均短于A組,差異有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組臨床指標比較

2.4兩組術后麻醉不良反應比較 B組術后麻醉不良反應發生率(8.00%,其中惡心嘔吐2例、瘙癢、躁動各1例)低于A組(24.00%,其中惡心嘔吐5例、瘙癢3例、呼吸抑制、躁動各2例),差異有統計學意義(χ2=4.762,P=0.029)。

3 討 論

研究指出,完善良好的麻醉方案既可降低圍術期應激損傷,又可促使患者術后快速康復〔7〕。常規全麻是LC術中常用的麻醉方式,主要以阿片類藥物為主導,雖然其鎮痛效果確切,且操作較為簡單,但也存在較多的缺陷,如其不良反應可影響患者術后胃腸道功能恢復,導致患者瘙癢、呼吸抑制等一系列不良反應〔8〕。而QLB具有降低軀體痛和內臟痛的雙重鎮痛效果,被廣泛應用于腹部手術中,包括泌尿外科、胃腸外科等多種開放和微創手術中,為手術提供了足夠的鎮痛〔9,10〕。且超聲可視化的應用,可將區域阻滯技術的損傷最小化、收益最大化,因而超聲引導下QLB被應用于多種外科手術中。而老年LC是普外科較為常見的手術之一,麻醉方式選擇性較高,因此本研究將超聲引導下QLB復合喉罩全麻作為老年LC的麻醉方式,觀察其臨床應用效果。

老年患者因心、腦、肺等重要器官的儲備功能下降,導致心血管系統順應性下降,而LC術中充入大量的二氧化碳氣體可對其循環功能造成一定的影響,直接影響血流動力學穩定性,而麻醉期間循環系統血流動力學不穩定可導致血壓、心率劇烈波動,增加應激反應,影響患者預后〔11,12〕。因此,有效的麻醉方式需維持老年LC術中血流動力學穩定。ET、CGRP是調節血管舒張與收縮的重要物質,其合成、分泌與失衡均可導致血管緊張度改變,進而影響血流動力學穩定〔13〕。其中ET為縮血管活性肽,在調節微循環血流灌注方面起到重要作用,而應激反應可導致血漿ET水平升高,刺激舒血管物質釋放,影響血流動力學穩定,同時可導致血管通透性增加,激活炎癥細胞,引起炎癥反應,導致疼痛;CGRP對ET具有生物拮抗作用,可降低ET對機體造成的不良反應,當CGRP水平波動較大時,可造成血流動力學變化明顯,導致患者強烈的應激反應,為LC的順利進行帶來一定的風險〔14,15〕。本研究結果提示,老年LC運用超聲引導下QLB復合喉罩全麻可明顯抑制血漿ET水平劇烈變化,可維持血流動力學穩定。其原因為,QLB屬于一種軀干神經阻滯技術,其阻滯區域較為廣泛,局麻藥物可在QLB后擴散并有效阻止腹壁內神經的疼痛信號傳入,達到緩解腹壁痛與內臟痛的目的,降低外界刺激引起的應激反應,進而有效維持血流動力學穩定性,進而避免血漿ET水平劇烈變化;同時QLB利用超聲技術,可清晰觀察穿刺針由皮膚經過皮下脂肪達到腰方肌與腰大肌之間組織這一過程,可減少穿刺損傷引起的機體應激反應,利于維持血流動力學相對平穩狀態〔16,17〕。此外,通過阻斷交感和軀體神經傷害性刺激傳導,可抑制交感神經興奮導致的機體應激反應,促使血漿ET水平波動相對較小。

此外,本研究還發現,超聲引導下QLB復合喉罩全麻可降低阿片類藥物使用量,加速患者術后恢復,且術后并發癥較少。主要是由于,持續的雙側腰方肌阻滯阻斷疼痛的傳入通路,進而顯著降低阿片類藥物使用劑量;而阿片類麻醉藥物劑量的降低和術中血流動力學穩定可降低機體應激反應,促進患者術后恢復,并一定程度上降低術后麻醉不良反應發生率〔18〕。

綜上,超聲引導下QLB復合喉罩全麻可明顯抑制老年LC患者血漿ET水平劇烈變化,維持血流動力學穩定,降低阿片類藥物使用量,加速患者術后恢復,且術后不良反應較少。但本研究也具有一定的局限性,如不同的阻滯入路、藥物濃度及容量是否對手術效果產生影響,本研究均未進行具體分析,未來還需大樣本不同方向研究。