關(guān)節(jié)鏡下不同縫合法在老年盤狀半月板損傷中的應(yīng)用效果

王奇 姚紹華 楊鵬

(萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,江西 萍鄉(xiāng) 337000)

膝關(guān)節(jié)是人體最大且結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié),功能精細(xì)且復(fù)雜,其關(guān)節(jié)穩(wěn)定主要依靠軟組織結(jié)構(gòu)支持,因此易引起損傷和退行性改變。半月板損傷是常見的運(yùn)動(dòng)性損傷,多由創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)退變、炎性病患等因素引起。盤狀半月板又稱盤狀軟骨,是一種膝關(guān)節(jié)半月板的解剖變異,也是關(guān)節(jié)外科常見疾病。該病多見于兒童、青少年,中老年人盤狀半月板損傷報(bào)道較少〔1〕。老年盤狀半月板損傷主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛,關(guān)節(jié)絞痛、彈響,MC Murray征陽性等。臨床上多采用半月板部分切除術(shù)、半月板次全切除術(shù)、半月板全切除術(shù)、半月板縫合修復(fù)等進(jìn)行治療〔2,3〕。關(guān)節(jié)鏡下半月板的縫合方式主要有外-內(nèi)縫合法、內(nèi)-外縫合法及全內(nèi)縫合法。內(nèi)-外縫合法是修復(fù)半月板損傷的金標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)技巧熟練,可治療幾乎所有部位的半月板損傷,但可增加膝關(guān)節(jié)神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn),且需要附加切口〔4〕;外-內(nèi)縫合法是治療半月板紅區(qū)和紅白區(qū)損傷的一種常用方法,可減少術(shù)中縫合對(duì)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的威脅,但需要輔助小切口,且較難修復(fù)后方的損傷。全內(nèi)縫合法使用兩個(gè)可滑動(dòng)的縫線固定器對(duì)傷口處進(jìn)行固定,且不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)造成傷口、瘢痕,可減小血管神經(jīng)受損風(fēng)險(xiǎn),但需要特別的器械及內(nèi)固定裝置〔5～7〕。本文擬對(duì)比分析外-內(nèi)縫合法與全內(nèi)縫合法對(duì)老年盤狀半月板損傷的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2022年6月于萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院就診的80例老年盤狀半月板損傷患者,均接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)60歲及以上;(2)經(jīng)X線、體格檢查、磁共振成像(MRI)檢查等確診為盤狀半月板損傷,經(jīng)保守治療無改善者;(3)均無明顯外傷史;(4)所有患者及家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)X線及MRI檢查證實(shí)關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄、關(guān)節(jié)軟骨已存在嚴(yán)重?fù)p壞;(2)既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;(3)伴有交叉韌帶損傷、軟骨損傷、骨關(guān)節(jié)炎者;(4)因各種原因未能進(jìn)行隨訪,隨訪時(shí)間<6個(gè)月者。按照不同縫合方法分為外內(nèi)組(n=38)和全內(nèi)組(n=42)。兩組基本資料均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 所有患者接受關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療,手術(shù)均由同組醫(yī)生完成。術(shù)前禁食水12 h,對(duì)所有患者采用硬膜外聯(lián)合麻醉。將0.5～1.0 ml的腎上腺素與20 ml 0.5%的布比卡因混合均勻,注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。利用關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)、半月板損傷情況進(jìn)行評(píng)估。全內(nèi)組給予全內(nèi)縫合法:(1)修正半月板使其成為新鮮的粗糙面;(2)采用半月板深度探針,獲取套管修剪長(zhǎng)度,將裂隙套管前房連接位置剪開,置入Fast-Fix縫合針;(3)關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下,將Fast-Fix縫合針垂直半月板撕裂位置,并向深度限制器底端插入,左右?guī)?dòng)5 °,退出Fast-Fix縫合針;(4)向前滾動(dòng)扳機(jī),將第2個(gè)固定器推入針槽前方,借助血管鉗將扳機(jī)滑倒底部;(5)首次插入縫合針時(shí),與第1針間隔5～7 mm的位置再次插入Fast-Fix縫合針,去除Fast-Fix縫合針擠套筒后,留出縫合線的流離端,拉緊線段,縫線的滑結(jié)與半月板的表面緊密貼合。外內(nèi)組采用外內(nèi)縫合法:(1)利用外穿針縫合撕裂位置,借助血管鉗將其引至切口外;(2)距離半月板5～7 mm位置,用引導(dǎo)器進(jìn)行穿刺,將縫線引至膝關(guān)節(jié)外側(cè),對(duì)部分縫線進(jìn)行打結(jié)處理,同時(shí)固定撕裂的半月板。探針檢查滿意后,沖洗關(guān)節(jié)腔,逐層縫合切口后加壓包扎。

所有患者手術(shù)結(jié)束后接受常規(guī)冷敷,使用石膏或支具對(duì)患肢進(jìn)行固定,接受常規(guī)功能康復(fù)鍛煉。

1.3比較圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 對(duì)比兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)水平,包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

1.4比較兩組體征 比較兩組手術(shù)后關(guān)節(jié)絞索、關(guān)節(jié)間隙壓痛、Mc Murray征情況。

1.5臨床治療效果 按照Ikeuchi方法評(píng)估兩組臨床治療效果,優(yōu):關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)正常,無彈響,無疼痛;良:關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)偶有輕痛,無彈響,活動(dòng)范圍正常;好:關(guān)節(jié)活動(dòng)有輕痛,時(shí)有輕彈響聲,活動(dòng)范圍略受限;差:休息和活動(dòng)時(shí)都有疼痛并伴有彈響,活動(dòng)受限。總有效率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6膝關(guān)節(jié)功能和疼痛情況 患者手術(shù)后隨訪6個(gè)月,比較兩組手術(shù)前、手術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能和疼痛情況。采用視覺模擬評(píng)分(VAS)對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估,其中VAS總分0～10分,0分無痛,10分劇烈疼痛。膝關(guān)節(jié)功能采用Lysholm評(píng)分法評(píng)估,總得分100分,量表得分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 全內(nèi)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著少于外內(nèi)組(P<0.05);兩組住院時(shí)間無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2兩組體征比較 外全組與全內(nèi)組關(guān)節(jié)絞索(1 vs 3例)、關(guān)節(jié)間隙壓痛(1 vs 1例)、Mc Murray征陽性率(1 vs 1例)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3兩組治療效果比較 全內(nèi)組臨床治療總有效率〔41例(97.62%);優(yōu)22例、良19例、中1例〕高于外內(nèi)組〔31例(81.58%);優(yōu)17例、良14例、中7例〕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.703,P=0.017)。

2.4兩組疼痛情況和膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比 手術(shù)前,兩組VAS和Lysholm評(píng)分無顯著差異(P>0.05);全內(nèi)組手術(shù)后6個(gè)月VAS顯著低于外內(nèi)組,Lysholm評(píng)分顯著高于外內(nèi)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組疼痛情況和膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比分)

3 討 論

盤狀半月板改變了膝關(guān)節(jié)正常解剖特征,其形態(tài)與正常半月板不同,厚度大于正常半月板,且外側(cè)多于內(nèi)側(cè)。盤狀半月板發(fā)生率為0.4%～17.0%,內(nèi)外側(cè)均可出現(xiàn),多見于外側(cè);盤狀半月板極易破裂并導(dǎo)致一系列癥狀和功能改變〔8～10〕。老年患者自膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間較長(zhǎng),且無明顯外傷史,多數(shù)患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度較低,認(rèn)為屬老年人正常現(xiàn)象。半月板縫合手術(shù)是近年來最常用的治療方法,傳統(tǒng)的縫合術(shù)包括由外向內(nèi)及由內(nèi)向外縫合技術(shù),由外向內(nèi)縫合:縫線從關(guān)節(jié)外部進(jìn)入,依次穿過皮膚、關(guān)節(jié)囊和半月板的外部,最后穿過半月板內(nèi)側(cè)移位部分,打結(jié)時(shí)可將縫線拉到關(guān)節(jié)外,再將結(jié)拉回半月板表面,關(guān)節(jié)外的縫線通過和另一針縫合的關(guān)節(jié)外縫線打結(jié)。然而,半月板縫合方法手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),可導(dǎo)致血管損傷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。因此,為了彌補(bǔ)縫合方法的不足,全內(nèi)縫合法備受關(guān)注。

本研究結(jié)果表明,全內(nèi)縫合法可顯著縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量。這可能是因?yàn)槿珒?nèi)縫合法可避免對(duì)神經(jīng)、血管造成損傷,且操作簡(jiǎn)單、方便。Fast-Fix縫合系統(tǒng)具有更好的生物學(xué)特性,縫合技巧簡(jiǎn)單,并發(fā)癥少,且不需要進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)縫合,大大縮減操作步驟,可減少關(guān)節(jié)攣縮、神經(jīng)血管受損等并發(fā)癥發(fā)生〔11,12〕。本文結(jié)果還表明與傳統(tǒng)外內(nèi)縫合法比較,全內(nèi)縫合法在上述方面并無明顯優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果表明,全內(nèi)縫合法可有效提高關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)治療效果,還可有效緩解患者術(shù)后疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能。分析原因,傳統(tǒng)外內(nèi)縫合法需要在關(guān)節(jié)腔內(nèi)打結(jié),易使縫合張力不足,而全內(nèi)縫合結(jié)合Fast-Fix縫合的強(qiáng)度與切開手術(shù)垂直褥式縫合的張力接近,增加穩(wěn)固性〔13,14〕。Fast-Fix縫合系統(tǒng)在固定材料生物力學(xué)性能、操作流程、固定方式等方面均具有較大改進(jìn),可在損傷部位提供最大的負(fù)荷強(qiáng)度,且移位程度較小,有助于損傷愈合和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),從而較好降低患者術(shù)后疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能〔15,16〕。Fast-Fix縫合系統(tǒng)操作具有精確性及安全性,可避免對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷;無需另作切口,操作均在關(guān)節(jié)內(nèi);操作簡(jiǎn)單、視野好,操作熟練的術(shù)者可肚子完成。外內(nèi)縫合法需要在關(guān)節(jié)囊手動(dòng)打結(jié)固定,牢靠程度欠佳,且易傷及隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng),還可能在穿入關(guān)節(jié)的過程中傷及關(guān)節(jié)周圍的血管,增加患者疼痛感;外、內(nèi)雙針縫合系統(tǒng)縫線打結(jié)于關(guān)節(jié)囊上,患者活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)易出現(xiàn)“過緊”感。全內(nèi)縫合法手術(shù)結(jié)束后僅在半月板上殘留縫合線,降低活動(dòng)時(shí)軟骨受損的風(fēng)險(xiǎn)。然而有研究顯示,Fast-Fix縫合不太適用于半月板前角、半月板后角的損傷〔17,18〕。

綜上,對(duì)老年盤狀半月板損傷且接受關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合手術(shù)治療的患者,兩種縫合方法均可取得較好的治療效果,且全內(nèi)縫合結(jié)合Fast-Fix縫合技術(shù)綜合效果更優(yōu),可緩解疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能。臨床上縫合方法的選擇應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際身體狀況及半月板損傷類型進(jìn)行。