基于風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)見(jiàn)性干預(yù)方案及對(duì)高齡患者血糖水平、PICC置管并發(fā)癥的影響

黃小娟 高瑩 梁娜紅 袁莉莉 黃秀姮

經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)[1,2]技術(shù)是臨床常見(jiàn)的一種靜脈治療通道,經(jīng)患者上臂或前肘部位將特制導(dǎo)管插入中心靜脈后,進(jìn)行長(zhǎng)期輸血、輸液或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。長(zhǎng)時(shí)間的PICC導(dǎo)管留置,能緩解反復(fù)穿刺對(duì)患者皮膚造成的損傷,降低滲漏風(fēng)險(xiǎn),但也容易引起導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎、血栓、出血等不良事件,尤其是高齡患者,常伴有多種基礎(chǔ)疾病,免疫力低下,各組織器官衰老,多種并發(fā)癥一齊發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加,還會(huì)影響患者正常治療[3-5]。預(yù)見(jiàn)性干預(yù)方案是針對(duì)患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè),并給予其前瞻性護(hù)理干預(yù),最終達(dá)到改善患者預(yù)后,降低不良反應(yīng)發(fā)生的目的[6]。風(fēng)險(xiǎn)因素是不能事先加以控制,或會(huì)導(dǎo)致?lián)p失的因素,在PICC置管過(guò)程中對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)先識(shí)別,有利于有計(jì)劃、有針對(duì)性地開(kāi)展臨床護(hù)理行為,降低各項(xiàng)不良事件發(fā)生率,提高患者治療系效果[7]。本研究對(duì)PICC置管的高齡患者進(jìn)行基于風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)見(jiàn)性干預(yù),考察其對(duì)患者常規(guī)體征指標(biāo)以及PICC置管并發(fā)癥的影響,擬構(gòu)建一種固化的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)方案,為該類患者的臨床護(hù)理工作提供循證指導(dǎo),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月至2022年7月收治的108例高齡PICC置管患者為研究對(duì)象,其中男72例,女36例;年齡75～101歲,平均年齡(91.35±8.51)歲;置管部位:頭靜脈34例,肘正中靜脈39例,貴要靜脈35例;伴有高血糖患者42例,高血壓患者55例,高血脂患者39例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組,每組54例。觀察組男37例,女17例;年齡75～101歲,平均年齡(92.04±8.62)歲;置管部位:頭靜脈18例,肘正中靜脈20例,貴要靜脈16例;伴有高血糖患者20例,高血壓患者28例,高血脂患者19例。對(duì)照組男35例,女19例;年齡76～101歲,平均年齡(91.11±8.49)歲;置管部位:頭靜脈16例,肘正中靜脈19例,貴要靜脈19例;伴有高血糖患者22例,高血壓患者27例,高血脂患者20例。2組患者的年齡、性別比、學(xué)歷、置管類型及基礎(chǔ)性疾病等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合PICC適應(yīng)證[8];②患者年齡均>75歲;③置管事件>7 d;④ 3個(gè)月內(nèi)未服用可影響凝血功能藥物的患者;⑤所有患者知情同意,自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并凝血功能障礙、重癥感染、惡性腫瘤患者;②伴有精神障礙,無(wú)法配合完成本次調(diào)查的患者;③伴有嚴(yán)重出血性疾病、靜脈血栓形成史、血管外傷、血管畸形疾病的患者;④過(guò)敏性體質(zhì)患者;⑤病歷資料不全患者。

1.3 方法 所有患者入院后對(duì)自身疾病進(jìn)行支持治療,對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理,觀察組患者采用基于風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)方案,干預(yù)時(shí)間為1個(gè)月。

1.3.1 對(duì)照組:護(hù)理人員采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施,患者嚴(yán)格按照無(wú)菌操作方式進(jìn)行置管,置管后紗布覆蓋穿刺點(diǎn),透明貼固定后,血管周圍組織涂抹磺酸粘多糖乳膏。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 成立風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別小組:小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)1名、主治醫(yī)生1名、護(hù)理人員3名,通過(guò)對(duì)既往護(hù)理流程中容易發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查分析,如若流程有缺陷,因重新完善工作流程。

1.3.2.2 風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別:分析高齡PICC患者容易發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及并進(jìn)行原因分析。①導(dǎo)管堵塞:患者血管條件差,患者凝血、輸液濃度較高,導(dǎo)管受壓迫發(fā)生移位、輸注藥液沉淀、封管方式不當(dāng)?shù)纫蛩?②導(dǎo)管脫落:導(dǎo)管固定不當(dāng),患者動(dòng)作幅度過(guò)大;③感染:患者免疫力低下,無(wú)菌操作不當(dāng)、敷料更換頻繁或長(zhǎng)時(shí)間未更換敷料;④血栓:患者活動(dòng)量不足;⑤靜脈炎:導(dǎo)管固定不當(dāng),穿刺次數(shù)較多。⑥一般風(fēng)險(xiǎn):生理和心理應(yīng)激反應(yīng),會(huì)使高齡患者血壓、血糖等體征大幅波動(dòng),其中高血糖患者還會(huì)增加患者的感染易感性。

1.3.2.3 基于風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)見(jiàn)性干預(yù)方案:①導(dǎo)管堵塞:穿刺后采用正確的方式封管,輸液結(jié)束后使用10 ml左右的1 U/ml肝素0.9%氯化鈉溶液空針勻速正壓沖洗導(dǎo)管,避免推注壓力過(guò)大或過(guò)小;使用肝素0.9%氯化鈉溶液定時(shí)沖洗導(dǎo)管,3次/d;藥物輸入完畢后也需即刻進(jìn)行沖管;護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者的巡查工作,觀察導(dǎo)管是否暢通,避免彎折和壓迫。②導(dǎo)管脫落:患者穿刺前根據(jù)患者體征確定合適的長(zhǎng)度,首選貴要靜脈,穿刺后可采用X射線進(jìn)行定位;患者穿刺部位保持皮膚干燥,選擇合適的固定和敷貼方式,導(dǎo)管外露長(zhǎng)度應(yīng)適宜,告訴患者避免肢體過(guò)度活動(dòng);③感染:穿刺時(shí)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作,提供最大限度的無(wú)菌屏障;接頭應(yīng)全方位充分的消毒,定時(shí)更換輸液接頭;導(dǎo)管置入體內(nèi)后24 h更換敷料,保持局部皮膚清潔干燥,一旦有導(dǎo)管脫落或污染現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)更換,患者若發(fā)生感染需及時(shí)清洗處理,如原因不明的發(fā)熱現(xiàn)象,應(yīng)及時(shí)拔出導(dǎo)管。④出血或血栓:穿刺點(diǎn)出血可使用改良加壓法,用實(shí)心消毒棉球放置于穿刺點(diǎn)上,用3M透明敷料固定在外側(cè),彈力繃帶包扎;可指導(dǎo)患者進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng),防止發(fā)生血栓;發(fā)生血栓時(shí)應(yīng)及時(shí)拔出導(dǎo)管,采用尿激酶治療。⑤靜脈炎:穿刺前應(yīng)安撫患者情緒,對(duì)穿刺部位進(jìn)行預(yù)先評(píng)估,包括皮膚情況、上臂血管情況、血管部位選擇等,嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行穿刺,盡量一次性穿刺成功,根據(jù)患者血管情況選擇導(dǎo)管型號(hào),根據(jù)藥液滲透壓選擇導(dǎo)管開(kāi)口部位,使用前將導(dǎo)管浸入肝素0.9%氯化鈉溶液中,保持潤(rùn)滑和抗凝作用;穿刺前可對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行熱敷,擴(kuò)張血管并加速血液血液循環(huán);經(jīng)靜脈穿刺后,在穿刺點(diǎn)上方沿血管方向涂抹磺酸粘多糖乳膏,并覆蓋水膠體敷料。⑥一般風(fēng)險(xiǎn):密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)體征,按時(shí)進(jìn)行支持治療,合理計(jì)劃患者飲食,定期對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和健康教育,獲得治療期間患者最大的配合度,強(qiáng)化患者出院后的隨訪管理,發(fā)放PICC導(dǎo)管居家使用指南,建立患者檔案,每周電話隨訪1次,每月家庭隨訪1次,評(píng)估患者居家情況、并發(fā)癥情況和心理狀態(tài)。見(jiàn)圖1。

圖1 PICC置管流程圖

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 置管時(shí)間:記錄2組患者的置管時(shí)間。

1.4.2 血壓水平:干預(yù)前后,記錄2組患者的血壓水平,收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP),取平均值。采用安科M8081全自動(dòng)醫(yī)用電子血壓計(jì)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.3 血脂水平:干預(yù)前后,記錄2組患者的血脂水平,包括總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG),采用美國(guó)CardioChek PA血脂檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.4 血糖水平:干預(yù)前后,記錄2組患者的血糖水平,包括對(duì)空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c),采用德國(guó)索福公司生產(chǎn)的多功能血糖儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.5 穿刺點(diǎn)指標(biāo):記錄2組患者穿刺點(diǎn)滲血和腫脹情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]:腫脹,0級(jí),穿刺點(diǎn)無(wú)腫脹;Ⅰ級(jí),穿刺點(diǎn)24 h后腫脹消失;Ⅱ級(jí),穿刺點(diǎn)2～3 d后腫脹消失;Ⅲ級(jí),穿刺點(diǎn)>4 d腫脹仍未消失。滲血,0級(jí),穿刺點(diǎn)正常范圍內(nèi)少量滲血;Ⅰ級(jí),穿刺點(diǎn)活動(dòng)時(shí)有滲血發(fā)生;Ⅱ級(jí),患者平臥時(shí)穿刺點(diǎn)滲血;Ⅲ級(jí),患者在肢體平放時(shí)也會(huì)發(fā)生滲血。

1.4.6 不良反應(yīng):記錄干預(yù)期間患者不良反應(yīng)發(fā)生放情況,包括導(dǎo)管堵塞,導(dǎo)管脫落、靜脈炎、穿刺部位出血、導(dǎo)管相關(guān)性感染、PICC相關(guān)性血栓。

2 結(jié)果

2.1 置管情況 觀察組患者置管時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組患者,一次性穿刺成功率明顯高于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者置管情況 n=54

2.2 血壓 干預(yù)后,觀察組患者血壓水平明顯低于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者血壓水平比較 n=54,mm Hg,

2.3 血脂 干預(yù)后,觀察組患者血脂水平明顯低于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者血脂水平比較 n=54,mmol/L,

2.4 血糖 干預(yù)后,觀察組患者血糖水平明顯低于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者血糖水平比較 n=54,

2.5 穿刺點(diǎn)情況 干預(yù)后,觀察組患者穿刺點(diǎn)腫脹和滲血程度明顯輕于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者穿刺點(diǎn)腫脹和滲血情況 n=54,例(%)

2.6 不良反應(yīng) 置管期間,觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率 n=54,例(%)

3 討論

PICC置管技術(shù)是利用靜脈大量血液的高速流動(dòng)將藥物在患者體內(nèi)迅速稀釋擴(kuò)散,以規(guī)避重復(fù)穿刺對(duì)皮膚和血管的多次損傷,減輕醫(yī)護(hù)人員的工作[10]。但導(dǎo)管的置入也會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥,不僅影響置管效果和時(shí)間,還會(huì)加重患者的痛苦。高齡PICC置管患者血管老化且脆弱,皮膚彈力纖維和結(jié)締組織衰老,屏障功能下降,PICC相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[11]。因此,建立安全有效的置管方式,維護(hù)PICC管路暢通,減少置管風(fēng)險(xiǎn)具有十分重要的意義?；陲L(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)方案能預(yù)先識(shí)別并評(píng)估個(gè)體的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素,并采取相應(yīng)的干預(yù)措施,以最大限度的降低風(fēng)險(xiǎn)事件,保障患者安全[12]。本研究將基于風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)措施運(yùn)用于PICC置管的高齡患者中,考察其對(duì)并發(fā)癥的影響,取得了顯著效果。

3.1 基于風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)方案對(duì)高齡PICC患者一般體征的影響 本研究結(jié)果顯示干預(yù)后,觀察組患者的血糖、血壓和血脂水平明顯更低,置管時(shí)間也明顯更短。分析其原因,本研究中采用的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)方式通過(guò)成立相應(yīng)的護(hù)理小組,預(yù)先評(píng)估患者基本情況,密切關(guān)注高齡患者的血糖、血壓及血脂等體征指標(biāo),制定相應(yīng)的護(hù)理預(yù)案,對(duì)患者進(jìn)行心理、飲食、運(yùn)動(dòng)和隨訪護(hù)理,在置管全流程中關(guān)注患者狀態(tài),通過(guò)醫(yī)護(hù)人員正確的導(dǎo)向,肢體語(yǔ)言和協(xié)助訓(xùn)練,幫助患者平復(fù)情緒,減輕疼痛感帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)。此外,患者因處于應(yīng)激狀態(tài),部分神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng),抗胰島素激素、腎上腺激素分泌增多,使患者血糖、血壓、血脂等指標(biāo)持續(xù)上升[13]。因此,醫(yī)護(hù)人員在PICC置管治療的同時(shí)應(yīng)提高對(duì)于糖尿病、高血壓、高血脂患者的關(guān)注度,尤其是病程較長(zhǎng)、控制不佳的患者,仍需監(jiān)督其堅(jiān)持基礎(chǔ)疾病的治療,在一定程度上也能改善感染、皮炎等不良反應(yīng)的發(fā)生[14]。同時(shí),預(yù)見(jiàn)性護(hù)理使患者尚未意識(shí)到自身需求時(shí),醫(yī)護(hù)人員就能通過(guò)其思維和行為模式及時(shí)洞察潛在的護(hù)理問(wèn)題,優(yōu)化護(hù)理工作,全面提升了護(hù)理質(zhì)量,因此置管時(shí)間也明顯縮短,一次性成功率更高。

3.2 基于風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)方案對(duì)高齡PICC患者穿刺情況的影響 此外,干預(yù)后,觀察組患者的穿刺效果明顯優(yōu)于對(duì)照組患者,穿刺點(diǎn)出血和腫脹程度明顯較輕。分析其原因,風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別小組根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)或臨床實(shí)踐,歸納出高齡患者常見(jiàn)的不良反應(yīng),對(duì)穿刺前準(zhǔn)備、穿刺、敷貼和導(dǎo)管維護(hù)等操作過(guò)程進(jìn)行了優(yōu)化,患者獲得了更佳的護(hù)理效果,也減輕了穿刺點(diǎn)腫脹和滲血程度。置管前應(yīng)對(duì)患者身體狀況和疾病史、治療史和過(guò)敏史進(jìn)行預(yù)先評(píng)估,測(cè)量患者臂圍,根據(jù)患者意愿和血管情況確定置管部位,盡可能避免肘關(guān)節(jié)及以下部位,穿刺前在穿刺點(diǎn)周圍皮膚進(jìn)行充分消毒防止感染;還需要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)先處理,沖洗接頭和正壓封管;祛除原敷貼時(shí)應(yīng)采用低慢的速度撕除,同時(shí)固定穿刺點(diǎn)防止導(dǎo)管脫落和皮膚出血,減輕皮膚損傷,再用酒精和碘伏依次進(jìn)行消毒[15,16]。與常規(guī)護(hù)理方式相比,該種改善的撕貼手法不會(huì)產(chǎn)生剪切力和皮膚角質(zhì)損傷,不易引起皮膚機(jī)械性損傷和接觸性皮炎。如患者有穿刺點(diǎn)出血發(fā)生時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行加壓止血、敷料固定,患者不可頻繁移動(dòng)肢體,穿刺點(diǎn)腫脹時(shí)患者則應(yīng)抬高患肢,加強(qiáng)血液靜脈回流,降低肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)量[17]。宋蓓等[18]也報(bào)道了預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)PICC穿刺腫脹效果的影響,與本研究結(jié)果一致。

3.3 基于風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)方案對(duì)高齡PICC患者并發(fā)癥的影響 研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組患者發(fā)生導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、出血、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著更低。其原因在于基于風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)能預(yù)判患者可能發(fā)生的不良反應(yīng),并在治療期間進(jìn)行提前預(yù)防。PICC導(dǎo)管維護(hù)期是預(yù)防患者并發(fā)癥的關(guān)鍵時(shí)期,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)更新導(dǎo)管維護(hù)知識(shí),參與到維護(hù)決策中,規(guī)范維護(hù)程序和方法,正確操作沖管、封管、導(dǎo)管固定和貼膜過(guò)程,以改善導(dǎo)管脫落等意外事故的發(fā)生;另外,PICC置管周期長(zhǎng),并發(fā)疾病使患者血液處于高凝狀態(tài),應(yīng)注意觀察導(dǎo)管通路,及時(shí)沖管,避免導(dǎo)管堵塞[18]。感染、炎癥、血栓也是高齡患者常發(fā)生的不良反應(yīng),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況,科學(xué)進(jìn)行局部護(hù)理,定時(shí)消毒、更換敷貼、清潔接頭和導(dǎo)管穿刺部位,以降低感染的發(fā)生率[19];同時(shí),患者患肢還要進(jìn)行一定的活動(dòng),防止長(zhǎng)期放置引發(fā)血栓?；卺t(yī)護(hù)人員優(yōu)化后的護(hù)理服務(wù)和定期出院隨訪,能幫助患者更好的改善預(yù)后,提高治療效果。

綜上所述,構(gòu)建基于風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)方案能顯著在PICC置管的高齡患者中應(yīng)用效果優(yōu)良,能對(duì)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)先識(shí)別,前瞻性的預(yù)防,因而能顯著改善患者血糖、血脂、血壓等體征指標(biāo),降低不良反應(yīng)發(fā)生率,減少穿刺腫脹和滲血情況,延長(zhǎng)置管時(shí)間,該種預(yù)見(jiàn)性干預(yù)措施值得廣泛在臨床應(yīng)用。然而,患者的風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)根據(jù)其實(shí)際情況和治療環(huán)境而隨之改變,還需要對(duì)干預(yù)措施不斷改進(jìn)和優(yōu)化,以適應(yīng)隨時(shí)變化的具體情況,并固化成可長(zhǎng)期遵循的操作規(guī)程,最終為PICC置管患者提供科學(xué)合理的循證依據(jù),促進(jìn)護(hù)理工作的可持續(xù)發(fā)展。