老年糖尿病足患者自我防護(hù)意識(shí)對(duì)并發(fā)癥的影響

馬靜 劉煥寧 秦新愿 劉建平 劉立華

糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一,由于神經(jīng)末梢病變、下肢血供不足等原因,常引起足部疼痛、感染,嚴(yán)重可導(dǎo)致足潰瘍、骨髓炎、壞疽等并發(fā)癥,增加患者致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)[1]。研究表明,自我防護(hù)行為是糖尿病患者慢性并發(fā)癥的重要影響因素[2]。隨著中國進(jìn)入老齡化,老年糖尿病足患者逐漸增加,由于缺乏自我防護(hù)意識(shí),自我防護(hù)行為難以實(shí)施,導(dǎo)致糖尿病足相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也逐年升高,不僅影響老年患者身心健康,也加重了家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。自我防護(hù)意識(shí)是個(gè)體意識(shí)層面的覺醒,意味著個(gè)體能重新審視自身疾病,對(duì)疾病過程中的自我防護(hù)產(chǎn)生新的觀點(diǎn)、看法[4]。自我防護(hù)意識(shí)的覺醒能促進(jìn)糖尿病足患者的自我防護(hù)行為,是疾病轉(zhuǎn)歸的核心因素[5]。因此將老年糖尿病足患者自我防護(hù)意識(shí)作為減少糖尿病足并發(fā)癥發(fā)生的突破點(diǎn),對(duì)改善老年糖尿病足患者預(yù)后具有重要意義。本研究探討老年糖尿病足患者自我防護(hù)意識(shí)對(duì)足部并發(fā)癥發(fā)生的影響,旨在為糖尿病足并發(fā)癥預(yù)防性干預(yù)措施制定提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 前瞻性納入2020年5月至2022年4月醫(yī)院收治的老年糖尿病足患者作為研究對(duì)象。患者家屬簽署知情同意書。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病足符合《糖尿病足基層篩查與防治專家共識(shí)》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥60歲的老年患者;③意識(shí)清醒、認(rèn)知功能正常;④具有讀寫能力,能配合問卷調(diào)查。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等其他糖尿病并發(fā)癥;②既往有腦梗死、腦出血等腦血管疾病;③合并抑郁癥、精神分裂癥等精神系統(tǒng)疾病;④嚴(yán)重軀體功能障礙影響自我護(hù)理能力;⑤存在酗酒史、藥物濫用史;⑥治療依從性差,不能配合糖尿病治療;⑦入組前1個(gè)月經(jīng)歷離異、喪偶、親人離世等重大生活事件。本研究中總變量為12個(gè),樣本量為研究變量的5～10倍,即60～120例,考慮20%失訪率與拒訪率,共納入140例患者作為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表:采用描述性分析記錄患者性別(男性、女性)、年齡、合并癥(高血壓:收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg,非同日連續(xù)≥3次;高脂血癥:三酰甘油、總膽固醇、高/低密度脂蛋白膽固醇超過正常范圍)、吸煙史(吸煙>1支/d,且持續(xù)時(shí)間>1年)、飲酒史(每周飲高于50°酒精>1次,飲酒量≥50 ml/次)、受教育程度(初中及以下、高中及以上)、居住地(城鎮(zhèn)、農(nóng)村)、婚姻狀況(已婚、離異/喪偶)、人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式(醫(yī)保付費(fèi)、醫(yī)保+商業(yè)保險(xiǎn)付費(fèi))。

1.2.2 自我防護(hù)意識(shí)問卷:經(jīng)檢索國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病足自我防護(hù)意識(shí)調(diào)查表,因此,根據(jù)糖尿病足護(hù)理內(nèi)容,認(rèn)為糖尿病足自我防護(hù)意識(shí)應(yīng)包括糖尿病護(hù)理意識(shí)與糖尿病足防護(hù)意識(shí),參考甘俊麗等[7]研究,自制糖尿病足自我防護(hù)意識(shí)問卷調(diào)查,包括糖尿病護(hù)理意識(shí)(飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療、異常血糖處理,5個(gè)條目)、糖尿病足并發(fā)癥防護(hù)意識(shí)(對(duì)糖尿病足知識(shí)認(rèn)知度、穿適當(dāng)?shù)男m、自我檢查足部、依照糖尿病照顧修剪趾甲、足部紅腫熱痛時(shí)及時(shí)就診,5個(gè)條目),量表共10個(gè)條目,采用4級(jí)評(píng)分法,1分為非常了解,2分為基本了解,3分為部分了解,4分為不了解,量表總分10-40分,分值越高患者自我防護(hù)意識(shí)越強(qiáng)。量表制定后經(jīng)20名專家(包括6名糖尿病副主任護(hù)師及以上護(hù)師、4名糖尿病副主任及以上職稱醫(yī)師、5名心理學(xué)方面專家、5名護(hù)理管理專家,所有專家均為本科以上學(xué)歷,10年以上相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn),知情同意并且能完成全程咨詢)進(jìn)行評(píng)定,并經(jīng)小樣本預(yù)試驗(yàn),量表內(nèi)容效度為0.894,內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.826,重測(cè)信度為0.765,量表信效度良好。

1.2.3 調(diào)查方法:患者入院當(dāng)日采用一般資料問卷、自我防護(hù)意識(shí)問卷進(jìn)行問卷調(diào)查,由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)與考核合格的護(hù)理人員監(jiān)督患者填寫,為患者解答疑問,并回收問卷,檢查是否存在漏填選項(xiàng)。

1.3 糖尿病足并發(fā)癥隨訪及分組 通過門診復(fù)診的方式對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月隨訪,每個(gè)月回院復(fù)診1次,統(tǒng)計(jì)隨訪期間患者糖尿病足并發(fā)癥發(fā)生情況,并將患者分為發(fā)生組與未發(fā)生組。

2 結(jié)果

2.1 自我防護(hù)意識(shí)水平及并發(fā)癥發(fā)生情況 共發(fā)放140份問卷調(diào)查,最終回收有效問卷137份,有效回收率為97.86%。在后續(xù)隨訪過程中7例患者失訪,最終納入130例患者進(jìn)行研究。其中男78例,女52例;年齡60～82歲,平均年齡(73.28±3.47)歲;自我防護(hù)意識(shí)評(píng)分11～36分,平均(23.86±5.03)分。隨訪6個(gè)月,患者發(fā)生糖尿病足并發(fā)癥35例,發(fā)生率為26.92%;其中足部胼胝8例,皸裂19例,潰瘍5例,骨髓炎3例。

2.2 患者自我防護(hù)意識(shí)水平比較 受教育程度初中及以下患者、離異/喪偶患者自我防護(hù)意識(shí)水平低于高中及以上、已婚患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同患者自我防護(hù)意識(shí)水平比較 分,

2.3 自我防護(hù)意識(shí)影響因素的多元回歸分析 將受教育程度、婚姻狀況作為自變量(1=“初中及以下”、“離異/喪偶”,0=“高中及以上”、“已婚”),將自我防護(hù)意識(shí)作為因變量,經(jīng)多元線性回歸分析,得到方程:Y=27.174-3.444X1-3.102X2,結(jié)果顯示,受教育程度、婚姻狀況是老年糖尿病足患者自我防護(hù)意識(shí)的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 自我防護(hù)意識(shí)的影響因素多元回歸分析

2.4 自我防護(hù)意識(shí)與發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)性分析 點(diǎn)二列相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)顯示,老年糖尿病足患者自我防護(hù)意識(shí)水平與并發(fā)癥發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(r=-0.319,P<0.001)。見圖1。

圖1 自我防護(hù)意識(shí)與發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)性熱圖

2.5 自我防護(hù)意識(shí)水平對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的影響 將老年糖尿病足患者并發(fā)癥發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),將自我防護(hù)意識(shí)評(píng)分作為自變量(為連續(xù)變量),Logistic回歸分析顯示,高水平自我防護(hù)意識(shí)是老年糖尿病足患者發(fā)生并發(fā)癥的保護(hù)因素(OR<1,P<0.05)。見表3。

表3 自我防護(hù)意識(shí)水平影響并發(fā)癥發(fā)生的Logistic回歸分析

3 討論

自我意識(shí)包括個(gè)體對(duì)自身與周圍關(guān)系的意識(shí),自我防護(hù)意識(shí)則是個(gè)體在進(jìn)行自我防護(hù)時(shí)自我意識(shí)的覺醒,能為個(gè)體的行為改變提供內(nèi)在動(dòng)力。研究表明,有效的自我防護(hù)能降低80%左右糖尿病足相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此如何提高老年糖尿病足患者自我防護(hù)意識(shí)是預(yù)防足部并發(fā)癥的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示,受教育程度也可能影響老年糖尿病足患者自我防護(hù)意識(shí),這主要是由于受教育程度高的患者能通過更多渠道獲取糖尿病相關(guān)知識(shí),并具有更強(qiáng)的實(shí)踐能力,正確的認(rèn)識(shí)糖尿病足及其并發(fā)癥,能幫助患者積極參與到健康自我防護(hù)中,提高患者自我防護(hù)意識(shí)[9]。此外受教育程度高的患者對(duì)生活質(zhì)量的要求相對(duì)較高,會(huì)更加注重自我健康,積極尋求家人、社會(huì)及醫(yī)護(hù)人員的幫助,自我防護(hù)意識(shí)水平更高[10]。此外本研究顯示,老年糖尿病足患者自我防護(hù)意識(shí)可能受婚姻狀況影響,已婚的患者在婚姻中能獲取更多精神、物質(zhì)的支持,包括自信心、安全感等,這些能為患者提供內(nèi)在動(dòng)力,促進(jìn)患者對(duì)自身疾病的重視,幫助患者積極面對(duì)疾病,產(chǎn)生較好的自我防護(hù)意識(shí)[11]。而離異或喪偶對(duì)患者均會(huì)產(chǎn)生較大沖擊,使患者產(chǎn)生多種消極負(fù)面情緒,生活幸福感顯著下降,會(huì)進(jìn)一步影響患者對(duì)自身的關(guān)注度,進(jìn)而降低自我防護(hù)意識(shí)水平[12]。因此,在老年糖尿病足患者的護(hù)理工作中,要針對(duì)不同婚姻狀況、受教育程度患者進(jìn)行分層護(hù)理干預(yù),尤其加強(qiáng)對(duì)離異/喪偶、受教育程度較低的患者關(guān)注,充分評(píng)估患者自我防護(hù)意識(shí)水平。

曹娜[13]研究中40例糖尿病足患者足部并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%。本研究老年糖尿病足患者并發(fā)癥發(fā)生率略高于上述研究,考慮主要與患者年齡有關(guān),老年患者生活自理能力較差,且思維行動(dòng)遲緩,在對(duì)足部自我護(hù)理方面不如年輕患者[14]。本研究結(jié)果顯示,老年糖尿病足患者并發(fā)癥發(fā)生與自我防護(hù)意識(shí)具有相關(guān)性,且可能受自我防護(hù)意識(shí)水平的影響。分析原因在于,高水平自我防護(hù)意識(shí)能提高患者的自我防護(hù)信念,能使患者理性分析糖尿病足發(fā)生的原因、防護(hù)措施等,提高患者的自信心與積極性,幫助患者采取有效的自我防護(hù)行為去克服困難,進(jìn)而預(yù)防足部并發(fā)癥的發(fā)生[15]。自我防護(hù)意識(shí)的覺醒也能幫助患者重新認(rèn)識(shí)、理解糖尿病足,使患者對(duì)疾病產(chǎn)生新的覺悟,與疾病和解,進(jìn)而緩解疾病對(duì)自身造成的壓力,進(jìn)而更好的調(diào)整自己,積極進(jìn)行自我防護(hù),降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。另外,老年糖尿病足患者一般存在對(duì)他人的依賴,尤其是對(duì)子女、伴侶,這會(huì)給他人造成負(fù)擔(dān),也會(huì)增加自身負(fù)疚感[17]。自我防護(hù)意識(shí)能幫助患者獨(dú)立思考,依靠自身力量去面對(duì)問題、解決困難,進(jìn)而增強(qiáng)患者的獨(dú)立性,幫助患者自我防護(hù)能力的提升,有助于預(yù)防足部并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

在臨床護(hù)理工作中應(yīng)多加關(guān)注患者自我防護(hù)意識(shí),通過護(hù)理干預(yù)提高患者自我防護(hù)意識(shí)。如在護(hù)理過程中應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通交流,建立相互信任的關(guān)系,激發(fā)患者自我防護(hù)意識(shí);同時(shí)加強(qiáng)糖尿病足的健康教育,可通過構(gòu)建微信平臺(tái),推送糖尿病足足部并發(fā)癥相關(guān)知識(shí),讓患者深刻了解并發(fā)癥的危害;鼓勵(lì)患者對(duì)自我防護(hù)行為進(jìn)行自我評(píng)價(jià),糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知,以提高患者自我防護(hù)意識(shí)水平。另外,醫(yī)護(hù)人員可指導(dǎo)患者每日進(jìn)入靜默模式,通過有意識(shí)的調(diào)整來減少患者精神與體力消耗,緩解負(fù)面情緒并進(jìn)行自我調(diào)節(jié),幫助提升患者自我防護(hù)意識(shí)。本研究采用自制自我防護(hù)意識(shí)問卷,雖然具有較強(qiáng)的針對(duì)性與靈活性,但檢驗(yàn)結(jié)果的應(yīng)用范圍有限,且說服力尚不充足,后續(xù)還需大樣本試驗(yàn)對(duì)自我防護(hù)意識(shí)問卷的信效度進(jìn)行驗(yàn)證。另外調(diào)查問卷方式主要由患者自行填寫,可能會(huì)發(fā)生報(bào)告偏倚,影響結(jié)果精確性。

綜上所述,老年糖尿病足患者足部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,且可能受患者自我防護(hù)意識(shí)水平的影響。臨床工作中應(yīng)充分評(píng)估老年糖尿病足患者自我防護(hù)意識(shí),并采取相應(yīng)的干預(yù)措施,提高其自我防護(hù)意識(shí)水平,有助于降低足部并發(fā)癥的發(fā)生率。