大量輸血者血鉀水平的變化及影響因素分析

史瑋 鄧虹艷 張夢

輸血是臨床一項重要的治療手段,在大量輸血的過程中,常常出現血鉀水平升高的情況[1]。研究發現,這可能和紅細胞保存過程中被破壞,細胞中的鉀離子釋放出來有關,同時也可能和通過枸櫞酸鉀保存血液存在密切聯系[2]。近年來,隨著臨床研究的深入,發現大量輸血并非導致術后發生高鉀血癥的主要原因[3]。為此,本文將對2018年6至2020年6月期間在我院接受外科手術治療的150例患者進行研究,分析大量輸血患者輸血后血鉀水平的變化以及高鉀血癥影響因素,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2020年6月在我院接受外科手術治療的150例患者,將接受大量輸血治療的75例患者作為研究組,均在入院后24 h輸注8 U以上的紅細胞懸液,其中男45例,女30例;年齡19～52歲,平均(35.48±4.28)歲。未接受大量輸血治療的75例患者作為對照組,男47例,女28例;年齡20～53歲,平均(35.75±4.13)歲。本次經過我院醫學倫理標準,委員會審批同意。2組患者年齡、性別比等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①所有患者不屬于擠壓傷和燒傷;②年齡>18歲;③全部患者及家屬了解研究內容,自愿參與研究并簽署協議書。

1.2.2 排除標準:①合并嚴重肝腎器官功能障礙;②存在惡性腫瘤;③合并全身感染性疾病、血液系統疾病;④精神異常、認知障礙者。

1.3 方法 收集2組手術患者入院后的基本資料,涵蓋年齡、性別、文化水平等。在術前、術后以及術后12 h測定2組患者腎功能、電解質、血糖以及動脈血pH值水平。排除實驗室確定的溶血標本。若患者血鉀含量>5.5 mmol/L,則可判定為高鉀血癥。

2 結果

2.1 2組患者術中、術后以及術后12 h實驗室指標比較 2組在術前、術后以及術后12小時的血鉀水平上差異無統計學意義(P>0.05)。研究組患者術前、術后血pH值均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);2組術后12 h血pH值差異無統計學意義(P>0.05)。研究組患者術前、術后血糖水平均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);對照組和研究組術后12 h血糖水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術中、術后以及術后12 h實驗室指標比較 n=75,

2.2 2組患者術后和術后12 h高鉀血癥發生情況比較 研究組術后高鉀血癥發生率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。術后12 h高鉀血癥發生率上比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術后和術后12 h高鉀血癥發生情況比較 n=75,例(%)

2.3 發生高鉀血癥的影響因素分析 通過多因素Logistic回歸模型對發生高鉀血癥的影響因素進行分析,從結果可以看出,年齡、性別、大量輸血、術前血pH值、術前血糖、術后血糖與術后高鉀血癥的發生無明顯相關性(P>0.05)。而術前血鉀、術后血pH值是術后發生高鉀血癥的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 發生高鉀血癥的影響因素分析

3 討論

臨床手術治療中,患者出現大出血現象,需要向患者輸注各種膠體液、晶體液以及成分血制品,以此保證患者血容量,維持正常的血液功能[4]。大量輸血患者主要指在24 h內快速輸入大約一個患者自身血容量甚至超過自身血容量的血液,3 h內輸注大約為自身血容量一半的血液,持續性大輸血主要指4 h內至少輸注4 U紅細胞懸液[5]。雖然大量輸血是治療失血性休克的一項有效手段,挽救患者生命,但也伴隨較多的并發癥[6]。例如和大量輸血相關的致命三聯征,低體溫、酸中毒、凝血病,具有較高的死亡率[7]。由于庫存血液通常儲存于20.1～6℃的環境中,快速輸注后將會造成低體溫,并引起血管收縮、感染等情況。低體溫會加重酸中毒和凝血病,形成惡性循環[8]。凝血病主要由于血液稀釋、使用血液成分制品以及低體溫所致,同時酸血癥和血小板的消耗也會引起凝血病[9]。

研究發現,大量輸血后是高鉀血癥的危險因素,高鉀血癥會引發一系列的不良反應,例如代謝障礙和神經肌肉異常等,甚至發生室顫和心臟停播,危及生命安全[10]。大量輸血造成的高鉀血癥患者通常為擠壓傷和燒傷,這是因為出現擠壓傷后,細胞發生裂解,釋放出大量的胞內成分,從而導致高鉀血癥[11]。本研究發現,大量輸血后患者血鉀水平不會出現明顯變化。多因素分析結果表明,患者術前就存在高鉀血及術后血pH下降是發生高鉀血癥的危險因素。同時臨床研究發現,輸血速度和高鉀血癥的發生密切相關,快速的大量輸血會增加高鉀血癥風險,所以在輸血過程中,應避免快速大量輸血,嚴格控制輸血速率,同時密切監測患者血鉀水平,觀察肝腎功能指標改變[12]。現階段臨床輸血治療主要采用成分輸血,逐漸替代了以往的全血輸注治療,紅細胞成分輸血相較于全血輸注治療的優勢在于,能夠有效清除血液中眾多的枸櫞酸鉀、乳酸等物質,明顯減少紅細胞損傷程度,進而緩解由于大量輸血造成鉀離子進入體內的情況[13]。

本次研究中所有研究對象術前出血和凝血功能均處于正常狀態,而術后發生出血和凝血時間變化主要是由于快速輸注庫存血,引起體溫下降[14]。低體溫會導致血小板功能異常以及凝血因子活性下降,進而造成機體發生非凝血因子缺乏性凝血障礙[15]。機體大量失血后,同時伴隨眾多的凝血因子流失,通過出血量大概評估血液中的血小板計數不準確[16]。應該重復的檢測血小板計數,為血小板輸注提供科學指導。研究發現,患者血小板計數應>50×109/L,如果低于這一標準應該進行血小板輸入[17]。同時監測纖維蛋白原水平也有利于掌握患者凝血功能改變,通常情況下,正常的纖維蛋白原質量濃度在0.5～1 g/L,才可確保有效的止血,但是大出血患者常伴有其他影響凝血功能的因素,并且還容易缺少其他凝血因子,所以在手術結束時應該將纖維蛋白原質量濃度穩定在>1 g/L[18]。本次研究中,大量輸血患者輸血后的血鉀水平略高于正常水平,但相較于臨床認為的7.5 mmol/L血鉀致死濃度明顯更低,同時也不存在明顯的低血鉀癥。這可能是因為患者腎功能處于正常水平,體內的糖皮質激素、抗利尿激素以及醛固酮等進行釋放,降低腎臟排鉀作用。

綜上所述,大量輸血患者血鉀水平未出現明顯上升,并且大量輸血也不是導致患者發生高鉀血癥的直接原因。但在大量輸血過程中,仍要注意對血鉀水平的監測,觀察肝腎功能指標改變,減少由于腎功能損傷導致血鉀上升所引起的相關并發癥。