兒童閉合撬撥輔助復位在難復性肱骨髁上骨折的應用價值

李曉薇 張慧園 李程 李艷 梁麗偉 張樹全

肱骨髁上骨折是骨科常見疾病,發病群體以5～12歲的兒童為主[1]。據相關數據統計,該類型骨折發病率占兒科肘部骨折的60%左右,是一種高發的兒科四肢骨折類型[2]。肱骨髁上骨折治療方式根據患兒嚴重程度選擇,對于非移位性骨折以保守治療為主,對存在嚴重移位性骨折、合并骨畸形等難復性肱骨髁上骨折則需要進行手術治療[3,4]。既往臨床主要采用切開復位方式對“難復性”肱骨髁上骨折患兒進行骨折復位治療,雖然復位效果良好,但是手術創傷性較大,術后并發癥較多,一定程度上影響復位效果,不利于術后康復。閉合撬撥輔助復位技術是近些年臨床推廣應用的新型復位手段,該技術具有微創、術后復位良好且康復較快的優勢[5],但臨床對于該技術應用于難復性肱骨髁上骨折中的文獻較少。基于此,本研究納入2020年1月至2021年12月我院收治的60例難復性肱骨髁上骨折患兒作為研究對象,就兒童閉合撬撥輔助復位技術在“難復性”肱骨髁上骨折應用效果進行分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020至2021年我院收治的60例難復性肱骨髁上骨折患兒作為研究對象,應用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組30例。對照組中,男19例,女11例;年齡3～11歲,平均(8.64±2.47)歲;骨折類型:伸直型骨折20例,屈曲型骨折10例。觀察組中,男18例,女12例;年齡4歲～12歲,平均(8.86±2.52)歲;骨折類型:伸直型骨折21例,屈曲型骨折9例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。研究已獲得患兒家屬知情同意,經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①年齡≤12歲;②符合《骨折鑒別診斷學》[6]中關于“難復性”肱骨髁上骨折診斷標準;③閉合性骨折者。

1.2.2 排除標準:①有凝血功能障礙者;②開放性骨折者;③病理性骨折者;④先天性心肝腎等重要臟器功能不全者;⑤陳舊性骨折者;⑥雙側骨折者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:給予患兒全麻,對其傷肢進行消毒后置于C臂機操作臺上,手術切口取肱骨遠端外側稍微偏后的位置,長度控制在2～3 cm,逐層切開組織直至骨折端暴露在手術視野中,對其骨折端血腫和嵌入軟組織進行清除后,應用組織鉗對肱骨近端進行夾持復位,C臂機檢查復位滿意后取2～3枚克氏釘固定肱骨外側踝到近端內側,固定好后進行搖晃試驗,明確固定穩定后逐層縫合組織,關閉切口,并應用石膏進行外固定。

1.3.2 觀察組:給予患兒全麻,對其傷肢進行消毒后置于C臂機操作臺上,應用C型臂透視技術對骨折端進行定位,定位好后應用尖刀自肘后皮膚作一個0.5 mm左右的小切口,應用彎鉗頓性分離至骨折端后將撬撥器插入進行復位操作,同時對骨折三維移位進行糾正,并適度的對骨折端進行撐開,使得骨折端穩定性得到維持,復位操作結束后C型臂透視肘關節正側位滿意后,內側應用1枚克氏針和外側應用2枚克氏針交叉固定,并應用石膏進行外固定。

1.4 觀察指標

1.4.1 2組圍手術期指標和骨折愈合情況:圍手術期指標統計患兒手術時間、術中出血量、術后患肢腫脹程度及出院時間,同時出院后對患兒進行為期6個月的隨訪,對其骨折愈合時間進行記錄。患肢腫脹程度于術后72 h進行評估,分0～3度4級評估,具體評估方法[7]:①無腫脹評為0度;②肢體表面出現腫脹但皮紋清晰可見則評為1度;③皮膚腫脹、皮紋模糊且皮溫消失,但無痛感則評為2度;④皮膚腫脹且皮紋消失,皮膚表面出現明顯瘢痕和痛感則評為3度;級別越高表示腫脹程度越嚴重。

1.4.2 術后影像學檢查參數:術后3個月應用X線對2組患肢肘內翻度數、攜帶角度數等活動度情況進行測量,并根據X線片分析患肢前臂肌力、屈曲受限度數和伸直受限度數與健肢的比率。

1.4.3 術后肘關節功能恢復情況:術后3個月和6個月對2組患肢肘關節功能優良率進行評估對比,參照Flynn標準評估[8],該標準依據肘關節攜帶角和屈伸功能丟失情況進行評估,若丟失0°～5°評為優,丟失6°～10°評為良,丟失11°～15°評為可,丟失>15°評為差,優良率=(優+良)/例數×100%。

1.4.4 術后并發癥發生情況:統計2組術后3個月內并發癥發生情況,對發生類型和例數進行記錄,計算總發生率。

2 結果

2.1 2組圍手術期指標和骨折愈合情況比較 2組手術時間和出院時間差異無統計學意義(P>0.05);觀察組術中出血量少于對照組,術后患肢腫脹程度輕于對照組,骨折愈合時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍手術期指標和骨折愈合情況比較 n=30,

2.2 2組術后影像學檢查參數比較 觀察組術后3個月的患肢肘內翻度數、攜帶角度數小于對照組,前臂肌力、屈曲受限度數和伸直受限度數與健肢的比率大于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后影像學檢查參數比較 n=30,

2.3 2組術后并發癥發生率比較 觀察組總發生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發癥發生率 n=30,例(%)

2.4 2組術后肘關節功能恢復情況比較 觀察組術后3個月的肘關節功能優良率高于對照組(P<0.05),2組術后6個月的肘關節功能優良率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術后肘關節功能恢復情況 n=30,例(%)

3 討論

肱骨髁上骨折是兒科常見肘部骨折疾病,由于該骨折主要是因為跌落時候因慣性伸手支撐或是肘部直接撞擊地面造成的,所以容易出現向后內側或外側移位情況,導致存在肘內翻或肘外翻的骨畸形情況,加大復位難度[9,10]。手法復位是骨折常用復位方式,但是由于操作復雜且術后活動受限較大,術后康復時間較慢,且對移位嚴重的骨折患者而言,手法復位效果并不是很理想,容易出現二次移位情況,需要多次復位,對于低齡患兒而言接受度不高,術后護理較為困難[11,12]。因此對難復性肱骨髁上骨折主要采用常規切開復位方式進行治療,但是由于該復位治療方式的創傷性加大,術后疼痛感較強烈,并發癥較多,不利于術后功能鍛煉的開展,加大了肘關節功能障礙風險[13,14]。除此之外,常規切開復位因為需要充分顯露骨折端,需要分離骨膜,可導致骨折愈合時間延長,延緩康復進程[15-17],因而為更好的提升難復性肱骨髁上骨折患兒復位有效性和安全性,需要尋求一種微創復位方式提高其接受度,促進康復進程。

閉合撬撥輔助復位技術是骨科微創技術發展過程中衍生的新技術,通過應用撬撥復位器進行復位,不僅可提高復位的精準度和有效性,還可以減少骨質激發損傷,避免大面積剝離軟組織,減少皮瓣壞死情況,對局部血液循環進行保護,使得手術相關并發癥發生率降低,更利于加快患者術后康復[18-20]。在本次研究中,觀察組采用了兒童閉合撬撥輔助復位技術進行治療,與常規切開復位相比,術中出血量和術后各種并發癥發生情況較少,術后肘關節活動度和功能恢復較快,究其原因與該技術的以下幾點優勢相關:(1)該技術的原理是杠桿原理,可輕松的將斷骨撬撥復位,更方便操作人員控制力度,避免過度復位,且只需要做一個微小切口就可完成所有操作,符合微創治療理念,減少患者術中出血量和術后感染發生風險。(2)該技術的主要工具是撬撥復位器,該器械是血管彎鉗與關節周圍截骨撐開器融合改造的新器械。彎鉗的鉗頭雖然較薄,但是其寬度可滿足對骨折端移位的糾正,通過撬撥的方式進行糾正,即便是對于三維畸形移位的難復性骨折也可以讓其恢復到良好的把持平面,并可結合撐開器操作維持骨折端的穩定性,進而更利于術后骨折愈合,縮短骨折愈合時間。(3)該技術對局部血運影響較少,利用彎鉗對骨折端進行頓性分離,可以避免過度暴露組織,且不需要剝離患兒的骨膜,減少對周圍血管、神經和軟組織的損傷,降低骨化性肌炎、尺神經損傷、骨筋膜室綜合征等并發癥發生風險,減輕患兒術后不適感,可讓其盡早開展肘功能康復,加速其肘關節活動度和功能的恢復,減少肘關節僵硬、肘外翻的發生。雖然兒童閉合撬撥輔助復位技術的優勢明顯,但是在操作過程中需要注意合理選擇操作方位,提高復位成功率,尤其是在對旋轉移位畸形進行糾正的時候,避免在“逆勢位”進行操作,因為該方位操作較為繁瑣,復位難度較大,應在“順勢位”進行撬撥復位,該方位可操作性更好,可方便快捷的完成撬撥復位操作,一次性對正三維畸形等難復性骨折進行糾正復位,避免多次操作牽拉周圍組織。

綜上所述,在“難復性”肱骨髁上骨折治療中應用兒童閉合撬撥輔助復位技術的效果良好,可減少術中出血量和術后并發癥發生風險,減輕術后患肢腫脹程度,縮短其骨折愈合,促進肘關節功能恢復。但因為相似研究較少,所以缺乏相關佐證資料,且由于研究納入病例較少,因而今后研究中需要納入更多類型的病例對該技術的應用效果進行分析。