大型公立醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理—醫(yī)師庫(kù)管理

朱婷　馬儉　林敏

【摘 要】目的：完善醫(yī)院的醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)管理，降低因醫(yī)師庫(kù)錯(cuò)誤信息導(dǎo)致的醫(yī)保剔款條目。方法：從2015年1月起每月篩選杭州市醫(yī)保審核反饋系統(tǒng)中因醫(yī)師庫(kù)錯(cuò)誤導(dǎo)致的剔款條目，分析原因并采用PDCA質(zhì)量改進(jìn)方法改進(jìn)。結(jié)果：因醫(yī)師庫(kù)導(dǎo)致的剔款數(shù)由2015年1月的21690條明顯下降至2015年9月的423條，降低率為98%。結(jié)論：在醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)管理的改進(jìn)過(guò)程中IT信息系統(tǒng)的大力支持和多部門團(tuán)隊(duì)合作的可以使改進(jìn)計(jì)劃事半功倍。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保；醫(yī)師庫(kù)；質(zhì)量管理；PDCA

【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）13--01

醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師庫(kù)管理體系的建立是醫(yī)保中心完善對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的必要手段，它使得醫(yī)保監(jiān)管的落腳點(diǎn)從醫(yī)院延伸到執(zhí)業(yè)醫(yī)師，從而對(duì)醫(yī)保資金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)達(dá)到更為精確、有效的管理[1]。

1 醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)建立的背景

根據(jù)浙江省醫(yī)保中心2012年發(fā)布的《關(guān)于建立省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師庫(kù)的通知》浙醫(yī)保[2012]7號(hào)文件，和杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局《關(guān)于建立杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師信息庫(kù)的通知》杭醫(yī)保[2012]77號(hào)文件，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)師庫(kù)登記信息。為配合上級(jí)要求，我院于2013年召開(kāi)行政辦公會(huì)確定了醫(yī)師庫(kù)相關(guān)操作部門的具體事宜。2014年8月浙江省醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師工作推進(jìn)會(huì)在我院濱江院區(qū)召開(kāi)，醫(yī)保辦組織全院各科臨床醫(yī)師簽署醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。與此同時(shí)我院積極聯(lián)合醫(yī)務(wù)部，人力資源部，IT部門經(jīng)過(guò)多次協(xié)調(diào)，逐步完成醫(yī)師庫(kù)程序設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)上傳。

2 醫(yī)師庫(kù)資料收集和質(zhì)量改進(jìn)

1）前期資料收集：自2014年9月初起，醫(yī)保辦從醫(yī)務(wù)部收集在院醫(yī)生信息，進(jìn)修醫(yī)生信息，按各個(gè)臨床科室整理相關(guān)數(shù)據(jù)。然后對(duì)醫(yī)務(wù)部提供的醫(yī)師職稱信息與人力資源部提供的信息有出入的情況進(jìn)行逐一梳理、調(diào)整。對(duì)新進(jìn)醫(yī)師與進(jìn)修醫(yī)師每月定期與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，收集其醫(yī)生信息并在杭州市醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)進(jìn)行完善登記。

2）中期反向核查：期間核查發(fā)現(xiàn)上傳的醫(yī)師庫(kù)信息中有相關(guān)一部分信息錯(cuò)誤或沒(méi)有正確上傳，于是我們采取PDCA的質(zhì)量改進(jìn)方法。P（Plan）：首先從2015年1月開(kāi)始，每月從杭州市醫(yī)保審核反饋系統(tǒng)中下載剔款數(shù)據(jù)，篩選出相關(guān)信息錯(cuò)誤的條目。D（Do）：對(duì)因醫(yī)師庫(kù)所產(chǎn)生的剔款條目進(jìn)行逐一篩查，分析錯(cuò)誤原因，并逐一予以修正。其中一部分是新進(jìn)醫(yī)師未登記醫(yī)師庫(kù)產(chǎn)生的扣款，對(duì)此我們積極與醫(yī)務(wù)部進(jìn)行協(xié)商溝通，重新梳理流程。規(guī)定新員工入院后必須先到醫(yī)保辦登記過(guò)醫(yī)師庫(kù)信息才能開(kāi)通處方權(quán)。除此之外，對(duì)于進(jìn)修醫(yī)師由于來(lái)我院的人員較多，為了及時(shí)準(zhǔn)確的上傳其醫(yī)師信息數(shù)據(jù)，我們還特意制作了進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)師庫(kù)填寫PPT演示版，以供進(jìn)修醫(yī)師網(wǎng)上登記信息時(shí)參考。對(duì)于一些變更工作單位或退休的員工，我們也積極與人力資源部核實(shí)，對(duì)不符合的人員信息從我院醫(yī)師庫(kù)中予以刪除。C（Check）：改進(jìn)后因醫(yī)師庫(kù)原因?qū)е碌氖嗅t(yī)保剔款異常數(shù)據(jù)從改進(jìn)前2015年1月的21690條明顯下降，到2015年9月扣款條目下降至423條，降低率為98%。

3）后期持續(xù)改進(jìn)：A（Act）：在持續(xù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的同時(shí)定期對(duì)本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師的變更信息進(jìn)行核對(duì)篩查。同時(shí)針對(duì)后期發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：部分省級(jí)醫(yī)?；颊叩奶幏绞召M(fèi)時(shí)無(wú)法結(jié)算，我們查其原因是部分醫(yī)師庫(kù)信息未同步到處方權(quán)人員的公用系統(tǒng)，醫(yī)生證書編號(hào)未登記而發(fā)生的。針對(duì)問(wèn)題我們以工作聯(lián)系函的形式與醫(yī)務(wù)部、IT中心多次探討改進(jìn)流程，最終商量一致：第一步由醫(yī)務(wù)部在OA系統(tǒng)中錄入醫(yī)生信息（含醫(yī)生證書編號(hào)）；第二步由IT中心每日12：30同步OA中醫(yī)師信息至公用系統(tǒng)醫(yī)生證書編號(hào)欄；第三部當(dāng)醫(yī)生在診間為省級(jí)醫(yī)?；颊唛_(kāi)方，收費(fèi)處可以正常結(jié)算。

3 醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)管理改進(jìn)的意義

從140余年前的廣濟(jì)醫(yī)院“濟(jì)人壽世”到如今“患者與服務(wù)對(duì)象至上”的核心價(jià)值觀。我院的“服務(wù)對(duì)象”對(duì)外包括相互合作的伙伴，對(duì)內(nèi)還包括廣大的員工們。對(duì)于醫(yī)保辦來(lái)說(shuō)服務(wù)的對(duì)象不僅包括醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，還包括和全院的醫(yī)師。完善醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)對(duì)外可以積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)師責(zé)任入手，預(yù)防和控制醫(yī)保違規(guī)行為。對(duì)內(nèi)醫(yī)師庫(kù)的建立不僅有利于醫(yī)院醫(yī)保管理者掌握第一手資料，自查自糾，使醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管工作的針對(duì)性更強(qiáng)，更直接。更有利于協(xié)助醫(yī)院開(kāi)展績(jī)效管理對(duì)同級(jí)、同科室的醫(yī)師醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?？劭钸M(jìn)行匯總分析，對(duì)比細(xì)化各項(xiàng)指標(biāo)，用量化的指標(biāo)進(jìn)行考核[2]。

我院遵循理念上衍生醫(yī)道、行動(dòng)上力求品質(zhì)的信念使近幾年我院以高分通過(guò)國(guó)際醫(yī)院管理JCI認(rèn)證。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念和PDCA的改進(jìn)循環(huán)早已深入我院的各個(gè)科室。在醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)管理的改進(jìn)過(guò)程中我們深切體會(huì)到了IT信息系統(tǒng)的大力支持和多部門團(tuán)隊(duì)合作的可以使得改進(jìn)計(jì)劃事半功倍。

參考文獻(xiàn)

周云飛，龔憶莼，顧愛(ài)瑗.建設(shè)醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫(kù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管精細(xì)化[J].中國(guó)人力資源社會(huì)保障，2012，11（5）：36-37.

張良玉.信息化手段在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的作用分析[J].現(xiàn)代國(guó)企研究，2015，14（10）：89.