三維協辨治療危重癥實踐:運用加減木防己湯救治肺栓塞一例

孫英 寧天芳 李鵬 王鳳嬋 宋歡 葉海燕 趙國靜 陸學超 胡海波

1 病例介紹

患者,男,31歲,因“胸悶、憋氣3月余,加重1天”于2020年10月24日入院。患者3月前無明顯誘因后出現胸悶憋氣,活動后明顯,不能平臥,咳嗽,咳黃粘痰,就診于當地某大型三甲綜合性醫院,診斷為肺栓塞,予規范抗凝治療3月左右效果不佳,此次因病情加重1天遂轉院至我科要求中西醫治療。既往心肌炎病史、左下肢髂骨動脈栓塞、腦梗死病、肺栓塞、肺動脈高壓病史。入院癥見:胸悶、喘憋,稍動則重,咳嗽,咳吐少量黃痰,不易咳出,時有痰中帶暗黑色血,咳嗽劇烈及深呼吸時伴右肋弓處、右腹部疼痛不適,痛如針刺,固定不移,心下脹滿,流黃涕,時有心慌,納眠可,小便調,大便偏稀。查體:體溫36.4℃,脈搏104次/分,呼吸25次/分,血壓130/80 mmHg,外周血氧飽和度:85%～90%(未吸氧)。聽診雙肺呼吸音低,未聞及干濕性啰音。心率104次/分,律齊。上腹腹肌緊張,腹部膨隆,全腹柔軟,無壓痛、反跳痛。輔助檢查:肺動脈CTA:(1)左肺上葉肺動脈、右肺中葉肺動脈及右肺下葉肺動脈外后內段栓塞形成并部分肺梗死;(2)左下肺動脈動脈瘤;(3)心包少量積液,右側胸腔積液;胸部CT:雙肺多發斑片、右肺下葉薄壁空洞、右肺門增大,左肺下葉管條,血管畸形?建議CT增強進一步檢查;右側胸腔及心包積液。凝血功能:凝血酶原時問33.00秒,部分凝血酶原時間54.40秒,纖維蛋白原5.18 g/L,凝血酶時間15.50秒,D-二聚體測定3.56 mg/L,國際標準化比值2.77。血氣分析:酸堿度7.44,二氧化碳分壓24 mmHg,氧分壓66 mmHg,碳酸氫根16.3 mmol/L,氧飽和度93%,鈉134 mmol/L,鉀4.8 mmol/L,乳酸2.0 mmol/L(入院即刻吸氧,2 L/min)。血常規+C-反應蛋白:白細胞計數11.32×109/L,中性粒細胞計數9.17×109/L,中性粒細胞百分比81.01%,淋巴細胞百分比10.32%,嗜酸性粒細胞百分比0.20%,血小板計數376×109/L,C-反應蛋白90.52 mg/L;心電圖:竇性心律,律齊,ST-T改變。肝功能:谷丙轉氨酶61 U/L,谷草轉氨酶72 U/L。綜上,結合患者癥狀、體征及相關輔助檢查,并請血管外科、心內科、重癥醫學科等多學科會診,明確了肺栓塞診斷。

診斷既已明確,在治療上,西醫以抗凝、抗感染、解痙平喘及對癥支持(持續吸氧、絕對臥床等)為主。根據2018年《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[1],予肝素鈉首次負荷劑量靜推后持續泵入以抗凝治療,3～4小時復測活化部分凝血活酶時間,根據此結果調整肝素鈉用量。并予頭孢哌酮鈉舒巴坦抗感染、多索茶堿注射液以解痙平喘、奧美拉唑腸溶片口服以護胃、還原谷胱甘肽注射液以保肝等治療。

中醫方面,患者面色晦滯黧黑,語聲無力,呼吸急促,尚能連續成句,胸悶、喘憋,稍動則重,咳少量黃痰,不易咳出,時有痰中帶暗黑色血,咳嗽劇烈及深呼吸時伴右肋弓處、右腹部疼痛,痛如針刺,固定不移,舌暗紅,苔黃膩,舌下絡脈迂曲,脈沉弦澀,四診合參,診為喘證(痰瘀阻肺證)。結合《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》曰:“膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅,面色黧黑,其脈沉緊,得之數十日,醫吐下之不愈,木防己湯主之”,此案例與木防己湯方證契合,遂以木防己湯為基礎,合用桂枝茯苓丸、葶藶大棗瀉肺湯以化飲活血、益氣肅肺,處方如下:防己15 g、人參片12 g、茯苓30 g、石膏30 g、桂枝9 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、炒桃仁12 g、黃芪30 g、川芎18 g、炒葶藶子18 g、大棗30 g。7劑,每日1劑,水煎200 mL,分早晚兩次溫服。

治療1周后,患者胸悶、喘憋較前有所緩解,劇烈活動后仍加重,咳嗽,咳少量黃痰,不易咳出,偶有痰中帶血,量較前減少,右肋弓處、右腹部疼痛不適減輕,時有心慌,面色黑,納眠可,二便調。舌質暗紅,苔黃膩,舌下絡脈迂曲,脈弦澀。聽診雙肺呼吸音低,未聞及干濕性啰音,心率90次/分,律齊。外周血氧飽和度95%(持續普通鼻導管吸氧2 L/min)。全腹柔軟,無壓痛、反跳痛。輔助檢查:凝血功能示部分凝血酶原時間86.20秒,符合國際標準化比值1.5～2.5且療程滿1周,予停用肝素鈉注射液泵入,改用利伐沙班20 mg每日口服一次序貫抗凝治療。

中醫方面,王清任云:“久病入絡為瘀”,唐容川認為:“瘀血內蓄可使久病纏綿不愈”,結合本案例,患者本為痰瘀體質,又纏綿病榻日久,瘀血難解難化,遂在前方基礎上加三七粉6 g以增強活血化瘀之效,處方如下:防己15 g、人參片12 g、茯苓30 g、石膏30 g、桂枝9 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、炒桃仁12 g、黃芪30 g、川芎18 g、炒葶藶子18 g、大棗30 g、三七粉6 g。7劑,每日1劑,水煎200 mL,分早晚兩次溫服。

治療2周后:患者在吸氧狀態下,適量床邊活動后無明顯喘憋、胸悶,干咳,無咳痰咳血,夜間盜汗,時有心慌,納可,眠淺多夢,二便調。舌質暗紅,苔薇黃膩,舌下絡脈迂曲減輕,脈弦。外周血氧飽和度95%左右(未吸氧),聽診雙肺呼吸音低,未聞及干濕性啰音。心率80次/分,律齊。全腹柔軟,無壓痛、反跳痛。西醫方面予利伐沙班減量至15 mg每日口服一次繼續抗凝治療。

中醫方面,久病之后,元氣大虛,而氣為血之帥,氣虛不行則帥血無力,勢必致血瘀更甚,遂在前方基礎上調整黃芪用量至45 g以助益氣扶正、行血化瘀,處方如下:防己15 g、人參片12 g、茯苓30 g、石膏30 g、桂枝9 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、炒桃仁12 g、黃芪45 g、川芎18 g、炒葶藶子18 g、三七粉6 g、大棗30 g。7劑,每日1劑,水煎200 mL,分早晚兩次溫服。

治療3周后:患者可適量下床活動,喘憋、胸悶、咳嗽輕,無痰中帶血,右肋弓處疼痛輕微,未吸氧狀態下外周血氧飽和度維持于95%以上,納眠可,二便調。面色可見紅潤之色,舌質紅,苔微黃膩,舌下絡脈迂曲減輕,脈弦。復查胸部CT:1.肺栓塞形成后并部分肺梗死、纖維灶,結合臨床并治療后復查;2.左下肺動脈動脈瘤;3.心包少量積液、右側胸腔積液。后患者癥狀平穩后安排出院,中藥繼服前方,隨證加減,并門診定期隨診半年,病情持續向好,已基本恢復正常生活。

2 作者析評

肺栓塞是呼吸科急危重癥之一,起病隱匿,漏診率高,具有高發病率、高致殘率、高病死率的特點,嚴重危害患者生命健康與安全。目前西醫治療以抗凝溶栓為主,但針對患者喘憋、胸痛等癥狀缺乏確切、有效的治療手段[2-4]。肺栓塞屬于中醫“喘證”“胸痹”等范疇[5-6],中醫藥在緩解患者癥狀、延長生存期、改善愈后等方面具有確切優勢。

筆者在中醫治療危重癥方面提出“三維協辨”(辨方證、辨體質、辨病機,三個維度協同)診治思路,即:針對主要典型癥狀干預(辨方證)、針對宿主中醫體質因素干預(辨體質)、針對中醫生理病理干預(辨病機)三方面協同辨證。結合本案例,三維協辨體現如下:辨方證屬木防己湯證,辨體質為痰瘀體質,辨病機是支飲沖逆。

2.1 “辨方證”——木防己湯證

《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》曰:“膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅,面色黧黑,其脈沉緊,得之數十日,醫吐下之不愈,木防己湯主之。虛者即愈,實者三日復發,復與不愈者,宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。”結合此案例,患者以喘憋胸悶顯著且不能平臥為主要臨床表現,符合“其人喘滿”的特點,面色晦滯且黧黑與條文“面色黧黑”相符,心下脹滿結合查體上腹部肌緊張、腹膨隆與“心下痞堅”基本一致,加之脈沉弦,提示該患者與“木防己湯方證”相應,屬膈間支飲。木防己湯方中木防己利水濕、通二便,人參補益胃氣,桂枝通心陽、平沖逆,石膏清胃熱、稀痰液,共奏溫清下利之效,為治療膈間支飲要法。

2.2 “辨體質”——痰瘀體質

患者正值青壯年,一身之氣血津液理應充沛且運行有暢,但結合既往病史(心肌炎、腦梗塞、動脈閉塞等循環疾病)及初診時中醫四診信息收集(面色黧黑、咳暗黑色血、刺痛固定、舌暗紅、舌下絡脈迂曲、脈弦澀等)均提示脈絡不通、瘀血內阻,又因“血不利則為水為痰,水不利則為血為瘀”,形成痰瘀內阻,故推測該患者為痰瘀體質。針對該體質特點,遵《金匱要略·婦人病篇》:“婦人宿有瘕病,經斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者,為瘕痼害……當下其瘕,桂枝茯苓丸主之”古訓,以具有活血化瘀、緩消瘕塊功效的桂枝茯苓丸改善痰瘀體質。

2.3 “辨病機”——支飲沖逆

膈間支飲,病機核心在于水飲攻沖上逆,治療需逐水瀉肺,當按《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》所言:“支飲不得息,葶藶大棗瀉肺湯主之”;此外,患者長期喘憋氣促(低氧血癥或呼吸衰竭),符合中醫學關于宗氣不足的病理生理認識[7]。宗氣是全身血脈之綱領,呼吸之間可助心以行血,使精氣血液如潮汐般涌入百脈[8],宗氣不足,貫心脈、行血氣之責失司,致氣虛血瘀、氣滯血瘀[5,9]。故結合該病機特點,結合《醫學衷中參西錄》:“升陷湯,以黃芪為主者,因黃芪既善補氣,又善升氣,且其質輕松,中含氧氣,與胸中大氣有同氣相求之妙用”所論,故重用黃芪、佐以川芎以補氣行血。

綜上所述,筆者立足于“三維協辨”,從“辨方證、辨體質、辨病機”三個不同的維度協同辨證救治臨床危重癥,可以很好地權衡“標本緩急”且有的放矢,臨床實踐中有較好的指導借鑒價值。

3 專家點評

姜良鐸教授:

古人有云“血不利則為水,水不利則為血”,結合本案例,“血不利則為濕為痰,水不利則為飲為瘀”更為符合。在治療上,第一次治療時即可加用三七粉以助活血化瘀,方中運用茯苓之甘淡利水,效緩,可換用瓜蔞、椒目以加強利水(胸腔積液)之效,更適合急癥救治。另外,患者屬血管病變,整體治療效果很好,基本達到了治愈效果。但針對后續治療,更要從“治未病”角度出發,防止血管進一步病變,可遵循小劑量、緩和、長期的原則,運用后方進行后續鞏固治療,建議處方:黃芪15 g、川芎15 g、防己9 g、槐花15 g、澤蘭15 g、知母10 g(2日1劑,連服3劑,停1日,整個治療周期三個月),化其病變于無形之中,可達“治未病”的預防效果。

張聲生教授:

研讀經典,才能尋覓靈感。胡海波醫師將中醫經典條文與現代臨床研究很好地結合起來,為我們提供了一些新思路。另外,非常重要的一點是肺栓塞屬于危急重癥,患者已經合并肺梗死,且后續是否還會有新的血栓形成都尚未可知,因此如何將病人后續風險降到最低也是需要進一步考量的問題。