補陽還五湯加減治療痰瘀痹阻型類風濕關節炎臨床觀察

馬仲林，王春燕，柳寶寶

(甘肅省蘭州中醫骨傷科醫院，甘肅 蘭州 730030)

類風濕關節炎(RA)是我國常見的自身免疫性疾病，在世界范圍內的發病率為1%，在我國的發病率為0.32%～0.36%[1]。其主要臨床表現為對稱性、慢性、進行性的多關節病變，病情控制不佳者可導致多臟器受累和關節畸形。西醫學認為RA的發病機制主要為機體多種免疫系統異常應答而形成，因此臨床治療主要以非甾體消炎藥聯合改善病情的抗風濕藥來延緩疾病的進展，但仍有部分患者因病情控制不佳而出現關節畸形，最終選擇外科手術治療。祖國醫學指出RA屬“骨痹”“鶴膝風”“歷節”等痹癥范疇，認為患者素體虛弱、正氣不足是引起痹癥的內在原因，當風、寒、濕、熱等外邪侵襲肌肉、關節時而形成“骨痹”，痹癥日久而形成血瘀、痰濁，最終痰瘀互阻進一步加重病情，患者出現關節屈伸不利、腫大、畸形，關節疼痛加重，以夜間為重等臨床癥狀。因此，治療病情較長的RA應以益氣、活血、化痰為主要法則，筆者在臨床中采用補陽還五湯加減治療痰瘀痹阻型RA取得了良好臨床療效，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料收集2015年3月—2016年12月到我院就診的50例痰瘀痹阻型RA患者。西醫診斷均符合2010年ACR/EULAR類風濕關節炎分類標準[2]；中醫診斷符合2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中類風濕關節炎的標準[3]。排除標準：①年齡≥70歲或≤18歲患者；②伴有嚴重心、肺、肝、腎功能異常患者；③準備妊娠、已妊娠或哺乳期患者；④有精神疾病患者；⑤依從性差，不能按規律服藥患者；⑥資料不全影響療效及安全性評價的患者。將上述50例患者隨機分為對照組和觀察組各25例，2組年齡、性別、病程資料方面的比較無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2治療方法對照組給予甲氨蝶呤片15 mg 口服 1次/周，塞來昔布膠囊200 mg口服1次/d。觀察組在對照組治療的基礎上聯合補陽還五湯加減治療，方藥組成：赤芍15 g、當歸15 g、地龍10 g、黃芪25 g、川芎10 g、膽南星10 g、白芥子10 g、全蝎5 g、獨活15 g、羌活15 g、桂枝10 g、白芍15 g、炙甘草5 g，水煎服，1劑/d，早、中、晚飯后服藥。2組均連續用藥6周。

1.3觀測指標①2組均于治療前和治療后6周抽取外周靜脈血，檢測類風濕因子(RF)、C反應蛋白(CRP)、血沉水平(ESR)。②依據《中藥新藥治療類風濕關節炎的臨床研究指導原則》相關標準評價2組中醫癥狀。關節疼痛：無疼痛記0分，輕度疼痛記2分，中度疼痛記4分，重度疼痛記6分；關節腫脹：無腫脹記0分，輕度腫脹記2分，中度腫脹記4分，重度腫脹記6分；晨僵：無晨僵記0分，晨僵時間<0.5 h記2分，晨僵時間波動于0.5～1 h記4分，晨僵時間>1 h記6分。③2組臨床療效。④2組治療前后的血常規、肝腎功能以及服藥過程中出現的不良反應。

1.4療效評定標準依據2002年的《中藥新藥臨床研究指導原則》進行評價。臨床控制：相關中醫癥狀和體征消失或者基本消失，且中醫證候積分下降≥95%；顯效：相關中醫癥狀和體征顯著改善，且中醫證候積分下降≥70%；有效：相關中醫癥狀和體征有好轉，中醫證候積分下降≥30%；無效：相關中醫癥狀和體征均無改善，甚至出現加重現象，中醫證候積分下降<30%。

2　結　　果

2.12組治療前后血清RF、CRP、ESR水平的比較治療后2組血清類風濕因子、ESR、C反應蛋白均較治療前顯著下降(P均<0.05)，且觀察組較對照組下降更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后血清RF、ESR、CRP水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組中醫癥狀積分比較治療后2組關節疼痛、關節腫脹、晨僵等中醫臨床癥狀積分均較治療前顯著下降(P均<0.05)，且觀察組較對照組下降更明顯(P<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后中醫癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組臨床療效比較觀察組顯效6例，有效16例，無效3例，總有效率為88%；對照組顯效2例，有效15例，無效8例，總有效率為68%。2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.42組不良反應比較觀察組給藥后出現胃腸道不良反應2例，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高1例，脫發1例，不良反應發生率為16%；對照組出現胃腸道不良反應2例，白細胞下降1例，ALT升高1例，皮疹1例，不良反應發生率為20%。2組不良反應發生率比較無統計學意義(P>0.05)。

3　討　　論

RA具有慢性、進行性的特點，其需要長時間的持續治療，目前治療該病的一線用藥包括非甾體類抗炎藥(雙氯芬酸鈉、塞來昔布、依托考昔等)、改善病情抗風濕藥(甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹等)、糖皮質激素，應用以上藥物治療RA的目的是控制臨床癥狀、延緩病情進展，其遠期療效難以讓患者接受，且藥物帶來的不良反應有可能導致患者不耐受甚至停用。近年來應用抗腫瘤壞死因子-ɑ拮抗劑(依那西普、英利昔單抗)治療RA取得了可靠的臨床療效，但因其價格昂貴仍未得到廣泛使用。祖國醫學對RA早已有深刻的認識，其歸屬于痹癥范疇。《醫學統旨》中記載:“肘膝疼痛，臂骨行細小，名鶴膝風，以其像鶴膝之形而名之也。或只有兩膝腫大皮膚拘攣，不能屈伸，骨行腿枯細，俗謂之鼓槌風，要皆不過風寒濕之流注而作病也”。 詳細指出了RA的臨床癥狀及發病原因。因RA致病具有長期性，祖國醫學認為痹癥日久機體氣血運行受阻，導致瘀血、痰濁阻滯于經絡和關節，日久關節失去濡養，從而逐漸出現關節腫大、關節疼痛、關節屈伸不利等臨床癥狀。中醫辨證將RA分為4型，包括：氣血兩虛證、瘀血阻絡證、痰瘀痹阻證、肝腎不足證。但無論是以上四型中的哪種，瘀血阻絡貫穿于RA發病的始終，因此活血通絡是治療RA的原則。本課題研究對象為痰瘀痹阻證的RA患者，在活血通絡的基礎上加用祛風化痰、通絡止疼的中藥。

補陽還五湯作為祖國醫學中的經典方劑，現已被創新性應用于治療RA。劉小君[4]應用補陽還五湯治療RA患者98例，發現其總有效率為94%。韓國瑞[5]應用補陽還五湯聯合樂松、來氟米特治療RA患者45例，發現其總有效率為97.8%，且患者相關血液流變學指標均較治療前明顯改善。筆者在總結前人應用補陽還五湯治療RA經驗的基礎上加用相關中藥治療痰瘀痹阻型RA，因不良反應少且臨床療效顯著而受到廣大患者的認可。方藥組成：赤芍15 g、當歸15 g、地龍10 g、黃芪25 g、川芎10 g、膽南星10 g、白芥子10 g、全蝎5 g、獨活15 g、羌活15 g、桂枝10 g、白芍15 g、炙甘草5 g。方中的赤芍、當歸、地龍、川芎相配伍起到活血通絡的功效，使受到瘀血阻滯的關節筋骨得到津液的濡養。現代醫學研究發現地龍具有抗凝、促纖溶、抑制血栓形成、改善血液循環的作用[6]。黃芪具有補氣升陽、通絡利痹的作用，協同活血藥物促進血液運行，現代藥理學研究發現黃芪中的有效成分黃芪甲苷能夠降低機體內炎癥因子IL-1β、TNF-α的濃度，現已被應用于治療骨性關節炎[7-8]。白芥子、膽南星藥性辛、溫，具有燥濕化痰、祛風通絡止痛的作用。潘玉真等[9]研究發現膽南星能有效緩解癌性疼痛，從而減少阿片類藥物用量。現代藥理學研究發現白芥子可改善氧自由基代謝紊亂，被應用于治療關節炎[10]。羌活走氣分，獨活走血分，兩藥相配伍上、下焦同治以增強祛風、除濕止痛的功效。桂枝、白芍解肌和營衛，同時配合炙甘草以發揮止痛的功效。全蝎為蟲類藥，走竄性較強，善于通絡止痛，常用于治療風寒濕痹病程較長導致筋脈拘攣或關節變形的頑疾。現代藥理學研究提示全蝎具有鎮痛、抗凝、促纖溶、抗腫瘤的作用[11]。以上13味藥物協同發揮益氣活血、祛風化痰、通絡止痛的功效，從而從多個方面延緩RA病情的進一步進展。

本研究顯示，治療后2組血清RF、ESR、CRP均有下降趨勢，且觀察組下降較對照組更為顯著；2組中醫證候積分均較治療前明顯下降，且觀察組較對照組下降更明顯；觀察組總有效率明顯高于對照組；2組服藥過程中均有不良反應發生，但無統計學意義。

綜上所述，補陽還五湯加減治療痰瘀痹阻型類風濕性關節炎臨床療效顯著，能有效降低血清炎性指標，改善臨床癥狀，且安全可靠，值得在臨床中推廣使用。

[參考文獻]

[1]張芳,宋冬云. 老年類風濕關節炎45例臨床特點[J]. 中國老年病學雜志,2012,32(7): 1504-1505

[2]張奉春. 風濕免疫科診療常規[M]. 北京:人民衛生出版社,2014:52

[3]國家中醫藥管理局. 中藥新藥臨床研究指導原則[S]. 北京:中國醫藥科技出版社,2002:54

[4]劉小君. 補陽還五湯加味治療風濕性關節炎98例[J]. 中國醫藥指南,2012,10(24):244-245

[5]韓國瑞. 補陽還五湯加減輔治對類風濕關節炎微循環的臨床觀察[J]. 臨床合理用藥,2015,8(10):63-64

[6]楊新,劉欣,萬明,等. 地龍抗凝血活血物質研究進展[J]. 江漢大學學報：自然科學版,2017,45(1):84-88

[7]黃小平,盧金冬,丁煌,等. 黃芪和三七的主要有效成分配伍對腦缺血/再灌注小鼠NF-kB信號通路及炎癥因子表達的影響[J]. 中國藥理學通報,2015,31(1):141-146

[8]湯曉晨,俞峰,孫書龍,等. 黃芪甲苷對人膝骨關節炎退變關節軟骨IL-1β表達的影響[J]. 南京中醫藥大學學報,2013，29(1):48-52

[9]潘玉真,殷東風,邢玉慶,等. 膽南星治療癌性疼痛的臨床研究[J]. 中國中醫基礎醫學雜志,2016,22(9):1251-1254

[10] 孫銀芳. 中藥白芥子最新研究進展[J]. 新中醫,2015,47,(10)：209-211

[11] 史磊,張天錫,杜聰穎,等. 中藥全蝎活性成分、藥理作用及臨床應用研究進展[J]. 遼寧中醫藥大學學報,2015,17(4):89-91