糖尿病周圍神經病變警惕神經病理性疼痛

李衛東

糖尿病周圍神經病變是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，屬于糖尿病神經病變中最常見的一類。具體是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現與周圍神經功能障礙相關的癥狀，臨床表現為對稱性疼痛和感覺異常，下肢癥狀較上肢多見。

高血糖是導致糖尿病周圍神經病變的主要原因。其確切發病機制尚不完全清楚，目前多數專家認為是多因素共同作用的結果，包括代謝紊亂、血管損傷、神經營養因子缺乏、細胞因子異常、氧化應激和免疫因素等，還有葡萄糖自動氧化使反應性氧化產物形成，導致細胞氧化應激和線粒體功能障礙，等。誘發因素為血糖控制不佳或波動較大。此外，身高、吸煙、血壓、體重和血脂水平也可能與糖尿病周圍神經病變的發生有關。

生活案例

案例1馬女士，50歲，從事出納工作，無誘因的出現右手疼痛3月余，自行局部理療、貼敷酮鉻酸氨丁三醇凝膠貼膏，效果不好，右手部疼痛一直存在，未再做其他處理。近期因腹部手術術后口服非甾體消炎止痛藥，右手部疼痛奇跡般地消失了。既往史：2型糖尿病20余年，注射胰島素控制血糖，空腹血糖8～9毫摩爾／升，餐后2小時血糖12～14毫摩爾／升。發病前沒有類似此次手疼的情況。

案例2蘇女士，70歲，退休，無誘因出現左手疼痛伴麻木8月余，就診醫院給予理療、局部貼膏藥，口服洛索洛芬鈉2片，一日兩次；氨糖美辛膠囊1粒，一日兩次；復方血栓通膠囊3粒，一日三次，癥狀不緩解。就診本院，洛索洛芬鈉片減量為1片，一日兩次；停服氨糖美辛膠囊，改為口服普日巴林膠囊75毫克，一日兩次；余不變。第二天加服甲鈷胺片1片，一日三次。患者治療第四天后疼痛癥狀緩解。既往史：2型糖尿病30余年，口服降糖藥，空腹血糖12～14毫摩爾／升。發病前右手有類似此次左手疼痛的情況，但比這次疼痛輕，未做處理自行緩解。

什么是神經病理性疼痛

據相關數據統計，10年以上的糖尿病患者周圍神經病變的發病率約為15%，20年以上糖尿病患者發病率約為50%。神經病理性疼痛占到了各類慢性疼痛的30%以上。當今社會糖尿病患者越來越多，糖尿病引起的周圍神經病變也越來越常見，大多表現是四肢末端的麻木感，人們對此比較重視。但部分患者表現為間斷的手部或足部疼痛，醫生或患者想到最多的是外傷、關節炎、頸腰椎病、腱鞘炎等常見原因，就診后醫生會進一步考慮腕管綜合征、心絞痛、痛風、骨質疏松……而糖尿病周圍神經病變導致的疼痛是一種神經病理性疼痛，易被忽視，未及時治療或治療錯誤，使得病情進一步發展。

神經病理性疼痛是由軀體感覺系統的損害或疾病導致的疼痛，分為周圍性（比如糖尿病性周圍神經疼痛）和中樞性（比如腦卒中后疼痛、幻肢痛），臨床表現為痛覺的超敏、過敏，自發性或誘發性疼痛。常伴有焦慮和睡眠障礙、情緒低落、抑郁，嚴重影響日常生活，部分患者因無法忍受疼痛而產生輕生想法。神經病理性疼痛在當今社會里出現的越來越多，比如手術后切口愈合后長時間的疼痛、殘肢末端的疼痛、帶狀皰疹后遺神經痛等等，這些疼痛早期容易被醫生忽略，常常口服非甾體消炎藥或止痛藥來止痛，容易被掩蓋。所以提高警惕，及時發現，早期應用針對神經病理性疼痛的藥物，阻止病情的進一步發展，有利于提高患者的生活質量。

如何識別神經病理性疼痛

先分析上述兩個案例。前者年齡50歲，病程相對較短20余年，空腹血糖控制在8～9毫摩爾／升；后者年齡70歲，病程較長30余年，空腹血糖控制在12～14毫摩爾／升。兩者病程均較長，血糖控制一直不達標，均出現糖尿病并發周圍神經病變。由此可見，嚴格控制血糖達標，是預防糖尿病并發周圍神經病變的最重要措施，尤其是病史較長的糖尿病患者。

兩位患者手部疼痛的特點，前者僅表現為手部拇指下方大魚際肌肉的跳疼、抽搐疼，后者不僅表現為手部拇指下方大魚際肌肉的跳疼、抽搐疼，相應皮膚也出現火燒感、針刺樣感、觸摸疼等痛覺過敏，并累及食指及下方掌部肌肉的疼痛，拇指及食指伴有麻木感。

在用藥上，前者初次出現癥狀時口服單一非甾體消炎藥或止痛藥效果好；后者病程長、反復出現癥狀，口服非甾體消炎藥效果不好，針對性口服神經病理性疼痛的藥物效果好。

由前述可見，識別糖尿病周圍神經病理性疼痛有以下幾個要點。

1．千萬別忘了糖尿病這個重要的病史，無論對患者或者醫生都必須重視這一點，不然易被其他合并常見的疾病所掩蓋。

2．神經病理性疼痛的特點，疼痛表現為燒灼樣痛、電擊樣痛、抽搐樣痛、針刺樣痛；自發痛（夜間痛）、痛覺過敏（比如棉簽觸及病變部位皮膚即感覺疼痛）、痛覺高敏（相同刺激比一般人的反應強烈）。患者就診時疼痛往往是無誘因而出現。

3．常規鎮痛治療僅對一部分人有效，隨著病程發展變為無效。抗驚厥和抗抑郁治療則有較好的療效。

神經病理性疼痛強調早診斷、早治療，避免病情加重、減少并發癥發生，改善患者的生活質量。

糖尿病周圍神經病理性疼痛的預防及治療

1．糖尿病的基本治療，控制好血糖水平對延緩糖尿病周圍神經病變的發生、發展及其重要。飲食、運動、監測、藥物綜合治療缺一不可。

2．當醫生遇到手部疼痛的患者，應詳細詢問疼痛的性質及既往有無糖尿病史。糖尿病患者朋友出現不明原因的手部疼痛，及時就診疼痛科，并告知自己的糖尿病史。

3．自行或遵醫口服囑消炎止痛藥（非甾體類）的患者，當疼痛不緩解時不要隨意加大藥物劑量，應該及時就診。

4．當醫生判斷是神經病理性疼痛時，可在原有的非甾體消炎藥基礎上加用加巴噴丁或普瑞巴林等抗驚厥藥，以及營養神經藥物甲鈷胺等。有抑郁表現的患者可以服用抗抑郁藥。患者要根據病情的發展變化及時復診，醫生及時調整治療方案。