軟式內鏡鉗子管道損傷影響因素及其預防措施的研究進展

張洋洋,李賢煌,畢正琴,張 云,田 信,黃子怡,黃 茜,馬久紅

鉗子管道是軟式內鏡(以下簡稱“內鏡”)下治療及清洗器械進出的重要通道,相關研究人員通過可視化的方法對內鏡管道進行觀察,發現內鏡鉗子管道表面出現不同程度的劃痕與損傷,表面粗糙度的改變引起生物膜黏附[1]。國外相關研究表明,鉗子管道受損,粗糙程度增加,粗糙的表面積及容積會顯著增加,故能為細菌提供更大的黏附面積[2]。同時,粗糙表面不同程度凹陷的增加也能夠為細菌提供庇護作用,抵御外界的殺傷力[3]。有研究顯示,內鏡生物膜的檢出率高達40%～100%,其中內鏡鉗子管道的生物膜檢出率為38%～42%[4]。因此,鉗子管道損傷導致內鏡微生物黏附聚集而引起的感染值得重點關注。本文通過觀察軟式內鏡鉗子管道內部損傷情況,分析影響鉗子管道內部損傷的影響因素,提出預防鉗子管道損傷的措施,以期為臨床上降低內鏡鉗子損傷問題提供科學參考依據。

1 軟式內鏡鉗子管道內部損傷分類

隨著內鏡使用時間的推移,研究人員發現90%以上的內鏡管腔內部存在著不同類型的損傷與缺陷,包括不同程度的劃痕、變色、金屬零件磨損、白色顆粒物殘留等[5]。

劃痕是所調查的內鏡鉗子管道最常見的損傷形式。Nerandzic等[6]對68根內鏡管道的損傷情況進行評估,發現內鏡管腔通道存在著不同程度的劃痕,其中98.5%的內鏡管道內襯表面有劃痕。此外,76.5%的內鏡管道出現了黏附剝離的劃痕,長期使用的內鏡鉗子管道表面甚至會出現黃色、黑色等變色劃痕。周夢嬌等[7]進一步對內鏡管道損傷情況進行可視化觀察,發現在劃痕中鉗子管道出口頂端0～10 cm處的聚四氟乙烯和活體組織檢查(簡稱活檢)通道入口0～5 cm處的金屬劃痕分別占58.4%(114/195)和96.4%(188/195)。而Baraket等[8]指出內鏡鉗子管道出口處的劃痕可能是正常“磨損”,但明顯的變色劃痕及伴隨片狀掀起的劃痕則可能會成為微生物發育的良好場所,且該研究團隊按照劃痕數量建立了損傷評級量表,評估劃痕的嚴重程度,該量表采用3分制,評分0分表示無損傷,無明顯可見劃痕;1分表示輕度損傷,劃痕數量<10條;2分表示中度損傷,劃痕數量10～20條;3分表示重度損傷,劃痕數量>20條。

在對內鏡管腔的觀察中發現了變色,并且使用年限越久的內鏡,管腔變色越嚴重[9]。相關研究在對某醫院消化內鏡中心213條內鏡管道進行觀察發現,105條內鏡管腔(49.3%)出現了變色區域[10]。變色區域主要是黑色或黃色的劃痕,表面凸起較少,形狀多樣,顏色不同[11]。這些發現的主要原因是管腔內雜質難以去除,難以清除的細菌長期浸泡在消毒劑中聚集,形成變色斑塊[12]。

內鏡管腔內金屬零件的磨損也是常見的損傷情況之一。相關研究在對200多條內鏡管腔進行可視化觀察后發現,88條(41.3%)內鏡管腔內部出現了金屬磨損,這主要與內鏡管腔中的金屬材料和內鏡使用時間有關[13]。磨損主要發生在活檢入口0～5 cm處和活檢通道出口頂端的金屬中[14]。

白色顆粒物殘留也是內鏡管腔內部損傷的常見情況。內鏡經過嚴格的再處理后,在通道中發現了微量的白色顆粒物,相關人員通過實踐推測白色顆粒物可能是殘留的二甲硅油類物質[15]。早在2016年荷蘭一家醫院的一項研究[16]與Ofstead等[14]最近2項報道研究中均發現硅油類物質的殘留。此外,2018年Barakat等[17]在內鏡鉗子管道中也發現了疑似硅油類白色顆粒物的殘留。

2 軟式內鏡鉗子管道損傷的影響因素

2.1 各種診療器械對內鏡管腔的損傷

活檢鉗等各種診療器械反復穿梭于狹長彎曲的鉗子管道,對鉗子管道表面造成了一定的損傷。鉗子管道表面受損,粗糙度改變,利于微生物和有機物的黏附聚集,促使生物膜的形成,易造成感染的發生[18]。國內調查顯示,一次性活檢鉗作為內鏡常見的診治器械之一,廣泛地應用于各種消化道息肉及微小病變的診療,能夠快、精、準地取出病變,但其作為鋒利的金屬器械,內鏡人員若操作不當很容易損傷鉗子管道,若反復活檢進出鉗子管道,也會對內鏡管腔表面造成損傷[19]。而注射針主要用于消化道黏膜下藥物注射,注射針的使用不如活檢鉗“一開一關”簡單,若操作人員在使用過程中收放不當易使針尖刮擦管壁形成劃痕。金屬鈦夾主要是應用于內鏡下消化道出血,能夠快速、精準地封閉傷口,但如果鈦夾在使用過程中操作不當,前端的鉤子則會容易刮傷鉗子管道。

2.2 清洗刷對內鏡管腔的損傷

內鏡再處理過程中手工刷洗是機械力量中最重要的一環[20]。而清洗刷對鉗子管道表面反復刷洗會造成內鏡管道的老化,管腔表面發生損傷的概率更高。然而,我們在臨床實踐中發現,臨床中常規使用的一次性清洗刷直徑均為4.5～5.0 mm,而內鏡管腔直徑為2.8～4.2 mm,清洗刷直徑較內鏡管腔直徑大,且主要是靠底部的圓盤以剮蹭的形式對內鏡管腔進行刷洗,這種一通到底的刷洗方式很容易打折,損傷內鏡管壁。Colman等[21]的研究指出,清洗刷在對內鏡管道進行刷洗時也會在管道內產生損傷和撕裂,從而導致消毒過程失敗。另外,Garcia等[22]在研究中發現,尼龍毛刷在對內鏡管腔進行刷洗時,由于該刷子刷毛較硬,刷洗時極易損傷內鏡管道內部。而國內孔艷杰等[23]指出鋼制-塑料毛刷容易損傷內鏡鉗子管道,甚至會造成內鏡側漏失敗,可見該清洗刷對內鏡管道損傷較嚴重。

2.3 鉗子管道內非水溶性物質的殘留

非水溶性物質主要包括潤滑劑與消泡劑。非水溶性物質的使用能夠有效降低病人的不適感,便于醫生操作[24];同時也能夠減少胃腸內的氣泡,有效提高清晰度,提高病變的檢出率[25]。然而相關研究顯示,內鏡在標準的再處理后,通道內依然有殘留的非水溶性物質,這些物質由于具有疏水性及不溶性,會迅速地硬化,黏附在內鏡通道內,難以去除,形成堅硬的結晶損壞內鏡通道[15]。美國胃腸內窺鏡學會(American Society for Gastrointestinal Endoscopy,ASGE)早在幾年前的一份立場聲明中就承認[26],使用非水溶性物質很大可能會破壞內鏡管道,并表示管道的損壞有時可以修復,但可能需要處理整個內鏡。相關調查顯示,臨床中常用的非水溶性物質具有疏水性、惰性等特點,即使使用較低濃度(0.5%)的西甲硅油,經過再處理后依然會殘留在管腔內,難以去除,形成堅硬的結晶,可能會對內鏡造成損壞[27]。因此,我們應采取具有針對性的措施,減少非水溶性物質的殘留,減少對管道的損害。

2.4 鉗子管道內組織膠的殘留

胃底食管靜脈曲張是門靜脈高壓和嚴重肝病較重的并發癥,具有危險性高、出血量大的特點[28-30]。英國胃腸病學會(British Society of Gastroenterology,BSG)把組織膠注射作為治療靜脈曲張首要治療方案[31],內鏡下組織膠注射止血效果超過80%～90%[32]。然而,有研究證實組織膠在注射過程中容易發生滲漏,會迅速凝聚變硬黏附在鉗子管道表面,在處理中很難去除,會對內鏡管腔產生一定的損傷[33]。De Nardi等[34]的研究中發現,內鏡下組織膠注射不僅會引起栓塞、靜脈曲張、潰瘍、食管嵌塞等并發癥,而且膠水在內鏡工作通道中聚合,也可能會對內鏡通道造成損害。此外,國內相關研究表明,內鏡下組織膠注射術后鉗子管道組織膠殘留率高達68.29%,組織膠凝結迅速,容易黏附在內鏡鉗子管道上,且內鏡再處理流程也很難將其有效清除,長時間形成結晶對內鏡管腔造成損傷[35]。因此,應制定高效可行的內鏡組織膠清除方法或預防措施,減少因組織膠殘留而造成的內鏡鉗子管道損傷問題。

3 預防軟式內鏡鉗子管道損傷的措施

3.1 加強內鏡人員培訓

人為因素可直接影響內鏡鉗子管道的清洗消毒質量[36]。因此,醫院應加強內鏡洗消人員、內鏡護士與醫生的專業理論與操作技能的考核,使其掌握正確刷洗內鏡管道的方法及各種附件的正確操作方法,掌握醫院感染與預防的相關知識[37]。若內鏡人員不熟悉內鏡鉗子管道的正確刷洗及消毒滅菌流程,以及內鏡醫生與護士不能熟練掌握各種附件的使用方法,其對內鏡鉗子管道的關注度就會降低。相關研究發現,對54所醫院255名內鏡人員的調查發現,約30%的內鏡人員不知曉或未關注如何清洗內鏡管道,減少損傷的發生[38]。提示消化內鏡人員應熟練掌握內鏡管道的處理流程,提高內鏡管道處理意識。已有研究顯示,對內鏡人員進行教育培訓與技能培訓后能夠顯著提高內鏡管道的處理質量,減少損傷[39]。因此,消化內鏡管理人員與感染防控科應加強內鏡人員的相關知識培訓,告知其內鏡管道在處理過程中的相關事項,提高其對內鏡管道處理流程的關注度。

3.2 加強對診療器械的規范化使用

各種診療器械反復穿梭內鏡管腔是造成損傷的重要原因之一[40]。器械使用前應仔細地檢查,尤其是一次性器械的檢查,避免有金屬的鉤刺等損傷內鏡管腔。由于內鏡管道材質為聚四氟乙烯(也稱Teflon管),摩擦系數低、耐磨性較差[41],以及人體胃腸道迂回彎曲,各種診療附件如注射針、止血夾等經過時易對鉗子管道造成損傷。因此,內鏡在使用中彎曲時要曲直內鏡,讓器械通過后再彎曲內鏡。有研究表明,注射針技術的提高不僅能夠提高內鏡下注射成功率,而且能夠減輕對鉗子管道表面的破壞[42]。此外,有研究指出,在進行內鏡下活檢時,由經驗豐富的內鏡醫生與護士進行配合規范化操作,能夠顯著提高活檢成功率,降低病理檢查不合格率[43]。因此,內鏡醫生與內鏡護士應加強診療操作的技能培訓,規范內鏡診療操作流程。

3.3 選擇合適的清洗刷

清洗刷對內鏡鉗子管道反復刷洗的損傷率要高于注射針、止血夾等診治器械[44]。為避免損傷內鏡鉗子管道,應選擇合適的清洗刷、使用均勻的速度清洗,避免使用刷毛過硬的清洗刷。而相關研究發現,國外某醫院用的內鏡管腔專用清洗刷刷洗內鏡時,由于刷毛較硬,且刷洗不規范容易造成內鏡管腔的損傷,造成再處理的失敗[45]。此外,臨床實踐中采用的是一次性圓盤刷對內鏡管腔進行刷洗,這種一通到底的刷洗方式容易損壞清洗刷,破壞內鏡管腔。應該對刷洗次數、刷洗方式、刷洗時間、清洗刷材質等做統一的規定[46]。同時,有必要設計一款契合性好、刷洗效果良好、不容易損壞的清洗刷,規范刷洗流程,提高洗消人員的意識。

4 小結

內鏡鉗子管道損傷問題的有效解決需要一定的時間。現階段完全解決鉗子管道損傷問題存在一定的難度,提倡開展多協作多團隊的全方位研究,針對鉗子管道的損傷、損傷的因素、預防措施等進行進一步的深入研究。希望各國相關專業組織能夠提出更加完善的措施改善鉗子管道損傷問題,制定嚴格的管道處理流程,通過管道鏡對內鏡鉗子管道內部狀況進行定期的觀察,以及時識別損傷并修復。若損傷嚴重應及時更換內鏡鉗子管道,減少醫院感染的發生,保障醫療安全。