醫療醫保審計邁向深水區

日前，全國各省份陸續公布了2022年度審計報告，其中針對醫療醫保審計的范圍比較廣泛，既涉及到醫保資金的使用，也涉及到公立醫院的管理，且發現在醫保方面地區/單位醫?；鸬幕I集不到位或者使用支出不規范情況，包括存在預算執行不嚴格，費用結算不準確；未按照規定利率測算，預算執行中，預決算差異較大；部分社?；痦椖款A算執行率低；業務系統與相關部門的關聯信息未實現共享。同時，部分定點醫療機構和零售藥店存在違規或者虛假使用醫保基金，包括部分醫療和經辦機構違規加價或收費，例如串換診療項目、超標準收費、自立項目、重復收費等；騙取或者套取醫保基金，例如虛假就醫、分解住院等情況。

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從目前各省份公布的2022年度省級預算執行和其他財政收支的審計工作報告來看，醫療醫保財政管理審計情況倍受關注。

比如，在醫療保險基金和“三醫聯動”改革審計方面，湖南省重點審計了4個市及所轄縣市區。審計發現，一是醫療保障政策落實有差距。4個市71家醫療機構通過重復、超標準收費等方式違規收費1447.93萬元；3個市向203家醫療機構、209名參保對象違規支付不應由醫?；鸪袚馁M用340.27萬元；2個市437人次冒用他人身份就診或偽造票據騙取醫保基金23.69萬元。

二是藥品供應保障制度欠完善。4個市5家醫療機構違規采購藥品耗材5.81億元；3個市7家醫療機構累計拖欠供應商貨款2.59億元；3個市7家醫療機構有72種藥品未完成采購任務或實際采購量遠高于申報量。

三是醫療衛生服務體系不健全。2個市4個縣域醫共體建設進度緩慢；3個市5家醫療機構違規加價銷售藥品耗材或通過“二次議價”方式變相加價，涉及金額8683.44萬元；3個市3家公立醫療機構標本外送檢驗合作機構遴選程序不合規等。

同樣的問題也在其他省份審計報告中出現。據《廣東省人民政府關于2022年度省級預算執行和其他財政收支的審計工作報告》顯示，針對基本醫療保險基金，審計調查了2021年至2022年6月省本級和江門、湛江等7個市基本醫療保險基金管理使用情況，發現的主要問題有：

一是省主管部門推動全面做實醫保基金市級統籌工作有缺漏，仍有1個市未真正實行城鄉居民醫?；鹗屑壗y籌。二是落實藥品和醫用耗材集中采購政策不到位。三是部分地區醫保資金管理存在漏洞。7個市的52家定點醫療機構存在串換診療項目、超標準收費、重復收費等問題，多獲取醫?；?363.96萬元；1個縣挪用城鄉居民醫保財政補助資金1.02億元；截至2022年底，2個市未完成以前年度大病保險資金清算工作，其中1個市5年未清算；4個市在完成大病保險資金清算后未及時從商業承保機構收回醫保基金2.21億元，最長達2年半。四是部分地區主管部門對醫?；鸨O管不到位。2個市的主管部門未及時處理并追回應收回的醫保基金，涉及金額3710.64萬元。

天津市對社?；痤A算審計發現主要問題：一是社會保險基金預算編制不準確。二是社會保險基金籌集管理有漏洞。三是社會保險基金財務管理不夠嚴格。四是社會保險基金支出不規范。如抽查的4家定點醫療機構存在重復收費、串換診療項目等問題，違規申報醫保基金1089.57萬元。

此外，天津市舉行的2022年市級預算執行和其他財政收支審計工作新聞發布會也透露，經審計發現，在醫療機構政策執行方面，存在執行醫保政策有偏差、違規申報醫?；鸬葐栴}?！巴ㄟ^審計，需要進一步推動相關單位健全完善部門之間信息共享、協作聯動工作機制，加強對政策落實、資金使用、項目實施等情況的監督檢查，及時堵塞漏洞、規范管理，加快推進重點項目實施進度，切實解決好人民群眾‘急難愁盼問題?！?/p>

對于各省份審計報告中醫療和醫?；鸱矫娲嬖诘膯栴}，安永大中華區生命科學與醫療健康行業聯席主管合伙人吳曉穎說。吳曉穎分析指出，審計促進了醫保改革政策、藥品耗材集中帶量采購政策的進一步落實；促進了醫?；鸬囊幏妒褂?。審計打擊了騙保行為，促進了醫療機構的規范服務，保證了基金使用的安全。有助改善民生，減輕百姓就醫負擔。

“審計中發現的重點突出問題可能值得未來更進一步關注，如部分定點機構和個人騙取套取醫?；稹⒉糠轴t療和經辦機構違規加價或收費、醫療救助專項資金的不合理使用、部分地區醫?；鹬С鍪褂貌粔蛞幏兜惹闆r。”

多環節加強合規管理

從各省份2022年度審計報告來看，大多關注宏觀層面政策要求是否執行到位，如藥品耗材集中帶量采購政策是否落實。此外，也有披露的審計調查報告發現，在企業端，存在藥品耗材經銷企業增加中間銷售環節，推高藥械流通價格；在醫院端，公立醫院采購環節也成了推高藥械流通價格的黑手。

在當前國家加強醫藥反腐的大背景下，審計報告披露的各種問題也有助推動醫療醫藥領域強化合規能力建設。

吳曉穎介紹，藥品耗材經銷企業推高的藥械流通價格、增加的中間銷售環節給產品入院與院內使用環節增加了腐敗的風險。公立醫院的藥械入院采購一般涉及醫院的管理層、招標采購辦、藥學部、醫學裝備科、總務科等多個部門，一旦出現腐敗則很容易是群體性的。

基于此，吳曉穎建議，公立醫院注重“關鍵少數”人員的合規培訓，增強醫院干部遵紀守法意識。同時，建議落實重點崗位輪崗交流、重大事項報告制度。此外，公立醫院也可以聘請第三方開展內控內審，通過定期開展審計、專項檢查等方式緊盯藥械采購等高風險領域。

為加強監管，今年國家將糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風部際聯席工作機制成員由之前的9個增加到14個，其中審計署就是新增的成員單位之一，此次將涉及醫療機構、醫藥企業監管的相關部門全部納入了機制，實現了醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風問題治理的全領域全覆蓋。

吳曉穎進一步表示，審計署可以對資金流向、藥械購銷等腐敗核心區域開展專業的合規調查，這對于反腐取證、聚焦重點腐敗問題、發現新問題都將發揮重要作用?！笆紫?，審計能從費用使用角度發現醫藥領域腐敗的重災區域。其次，審計助力醫藥行業整頓與市場凈化，有助于規范醫藥企業營銷行為，幫助醫療機構規范運營管理。同時，審計也能規范學/協會運行，為會員單位、患者提供更多高質量的專業服務?！?/p>

事實上，隨著國家多部門常態化協同監管機制的建立，針對醫藥行業全領域、全鏈條、全覆蓋持續高壓反腐敗也將成為常態。對廣大醫藥企業來說，只有全方位合規經營才能可持續健康發展，整個行業生態才能走上良性發展軌道。

吳曉穎強調，目前，國內很多醫藥企業的合規管理從體系建設到執行管控都還處在逐步完善期，仍有改進的空間，主要表現為一些企業完全以營銷驅動為主，銷售費用占比較高，對合規管理的重視程度卻較低。具體而言，首先，醫藥企業的合規體系建設要從組織架構、制度流程、投入保障三個方面加強建設；其次，有些醫藥企業專職的合規管理部門或者合規管理人員隊伍需要充實；此外，在醫藥反腐集中整治的大背景下，部分醫藥企業的管理層對合規管理的重視程度、投入程度也將不斷提高。