醫(yī)聯(lián)體背景下某市區(qū)老年人衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀分析

陳磊 顧亞琴 吳紅雁 俞敏

【摘要】目的：了解江蘇省某市區(qū)老年人衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況，為我省衛(wèi)生政策規(guī)劃與實(shí)施提供建議。方法：采用隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)某市區(qū)60歲以上老年人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素的false檢驗(yàn)以及多因素的二項(xiàng)logistic回歸分析。結(jié)果：某市區(qū)老年人兩周患病率為35.65%，慢性病患病率為47.83%，慢性病是兩周患病率的影響因素；在410個(gè)患病人次中，兩周就診率為68.85%，醫(yī)療費(fèi)用造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是患者就診率的主要影響因素。結(jié)論：慢性病是影響衛(wèi)生服務(wù)需求的主要因素，需要強(qiáng)化慢性病防治管理；綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然是老年人患病就診的主要選擇，需要采取措施引導(dǎo)患者前往基層就診；醫(yī)療保險(xiǎn)制度惠民效果不明顯，影響衛(wèi)生服務(wù)利用。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)聯(lián)體；老年人；衛(wèi)生服務(wù)

基金項(xiàng)目：江蘇省高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目《醫(yī)聯(lián)體背景下江蘇省基本藥物制度對(duì)慢性病藥物可及性和老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的影響追蹤及干預(yù)策略研究》（2021SJA1939）

Analysis of the Current Situation of Healthcare Services for the Elderly in Yandu District， Yancheng City under the Medical Cluster

CHEN Lei， GU Yaqin， WU Hongyan， YU Min

Jiangsu Medical Vocational College， Yancheng， Jiangsu 224005， China

【Abstract】Objective： To understand the demand and utilization of health services for the elderly in Yandu District， Yancheng City， Jiangsu Province， and provide suggestions for health policies. Methods： A random sampling method was used to conduct a questionnaire survey on elderly people aged over 60. The data was analyzed with the single factor analysis false test and multivariate binomial logistic regression analysis. Results： The two-week prevalence rate was 35.65%， and the prevalence rate of chronic diseases was 47.83%. Chronic diseases are the influencing factors of the two-week prevalence rate； Among 410 patient visits， the two-week visit rate is 68.85%， and the burden of medical expenses is the main influencing factor on the patient visit rate. Conclusion： Strengthening the management of chronic disease prevention and treatment remains necessary since chronic disease was the primary factor affecting the demand of healthcare services. The Comprehensive hospital was the main choice for elderly patients for health services， and measures should be taken to guide them to receive healthcare services at primary care facilities. The benefits of the medical insurance to the people are not significant， affecting health services utilization.

【Key Words】Medical Cluster； The elderly； Health services

中國(guó)老齡化人口規(guī)模龐大且增長(zhǎng)迅速。2019年中國(guó)60歲以上人口接近2.54億，占總?cè)丝诒壤^(guò)18%。2022年中國(guó)60歲以上人口已超過(guò)2.8億，占總?cè)丝诘?9.8%。這導(dǎo)致我國(guó)老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求急劇上升。到2050年，預(yù)計(jì)中國(guó)60歲以上人口將達(dá)到4.83億，占總?cè)丝诘谋戎貙⒊^(guò)30%。在此背景下，我國(guó)建立了醫(yī)療聯(lián)合體系（醫(yī)聯(lián)體），實(shí)行分級(jí)診療制度，建立完善醫(yī)養(yǎng)協(xié)作和“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制，旨在合理配置醫(yī)療資源，完善我國(guó)養(yǎng)老體制和醫(yī)療服務(wù)模式。

作為國(guó)家第一批省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)，江蘇省于2015年開(kāi)始在城市及縣域范圍內(nèi)，開(kāi)展縱向醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，發(fā)展松散型或緊密型醫(yī)聯(lián)體，推動(dòng)醫(yī)療資源縱向整合。2016年推動(dòng)慢性病分級(jí)診療服務(wù)，以信息化手段推動(dòng)高血壓、糖尿病等慢性病分級(jí)診療服務(wù)。2019年調(diào)整醫(yī)聯(lián)體建設(shè)規(guī)劃，推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體功能向以健康為中心轉(zhuǎn)型，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，擴(kuò)大就醫(yī)途徑。本文通過(guò)抽樣調(diào)查對(duì)某市區(qū)60歲及以上老年人衛(wèi)生服務(wù)需求和利用情況及其影響因素進(jìn)行了研究，旨在為我省醫(yī)聯(lián)體的政策制定提供依據(jù)，提升老年人口的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究于2022年7月—2022年9月進(jìn)行，選取某市區(qū)作為調(diào)研地點(diǎn)，根據(jù)地理分布情況選取6個(gè)街道，每個(gè)街道采用街頭詢問(wèn)的方式，抽取60歲及以上的老年人作為調(diào)研對(duì)象，共計(jì)1203名老年人參與問(wèn)答，最終納入分析1150名，有效問(wèn)卷率為95.6%。

1.2 研究方法

采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，問(wèn)卷內(nèi)容包括基本人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征、患慢性病情況、健康狀況、健康服務(wù)需求和利用情況等。問(wèn)卷調(diào)查由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行街頭詢問(wèn)，現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)在線表格，并由質(zhì)控員定期檢查問(wèn)卷質(zhì)量，確保調(diào)查數(shù)據(jù)的可靠性和真實(shí)性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用兩周患病率和慢性病患病率評(píng)價(jià)老年人衛(wèi)生服務(wù)需求情況；采用兩周就診率評(píng)價(jià)老年人衛(wèi)生服務(wù)利用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共調(diào)查老年居民1150名，其中男性510人（44.35%），女性640人（55.65%）。年齡階段以60～70歲為主。調(diào)查人群的平均文化程度高中或中專以及大學(xué)本科及以上為主。被調(diào)查人群中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率達(dá)96.52%。

2.2 衛(wèi)生服務(wù)需求情況

鹽都區(qū)老年人兩周患病率為35.65%，慢性病患病率為47.83%。前三位的慢性病依次為高血壓、糖尿病和風(fēng)濕類疾病，這三種慢性病的患病人次占慢性病總患病人次的36.1%，其中患兩種及以上慢性病的人數(shù)占慢性病患者總?cè)藬?shù)的29%。患慢性病與未患慢性病的兩周患病率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2 =8.299，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 衛(wèi)生服務(wù)利用情況及影響因素分析

2.3.1 基本情況 兩周就診的研究對(duì)象為兩周有過(guò)患病情況的老年人群，選擇自我藥療和未治療的屬于未就診。在410個(gè)患病人次中，選擇就診的有270人（68.85%），其中有180人（43.9%）選擇去市級(jí)醫(yī)院就診，其次為縣級(jí)醫(yī)院（12.2%），前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)村衛(wèi)生所就診的人最少（7.32%）。市級(jí)醫(yī)院是患者選擇的主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型。未就診患病人群的主要原因是：（1）認(rèn)為病情不嚴(yán)重，可以自愈（46.34%）；（2）選擇自我藥療（17.07%）；（3）認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格高（14.63%）。

2.3.2 衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素分析 以兩周就診率為因變量，基本情況為自變量利用x2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，兩周就診率在自評(píng)健康狀況、醫(yī)療支出費(fèi)用是否對(duì)家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2 =17.750，7.544，P<0.05）。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)的變量作為自變量，因變量不變，進(jìn)行二項(xiàng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示：醫(yī)療支出費(fèi)用造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是老年人兩周就診率的主要影響因素。每年醫(yī)療支出造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的老年人的就診率顯著高于沒(méi)有造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的老年人，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 慢性病是影響衛(wèi)生服務(wù)需求的主要因素，需要強(qiáng)化慢病防治管理

受訪人群慢性病發(fā)病率較高，并且是兩周患病率的主要影響因素，可見(jiàn)慢性病防治是老年人群健康醫(yī)養(yǎng)的關(guān)鍵。慢性病管理是分級(jí)診療的重點(diǎn)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作中，應(yīng)關(guān)注基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，包括衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、衛(wèi)生人員數(shù)量及個(gè)性化管理方式，以滿足慢性病患者需求，引導(dǎo)患者至基層就診[3]。另外，從慢病預(yù)防的角度出發(fā)，需要進(jìn)行健康教育和健康促進(jìn)，降低慢性病發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素的發(fā)生率。這一直是我國(guó)慢病管理的薄弱環(huán)節(jié)，本次調(diào)研中患病但未就診患者中近一半認(rèn)為可以自愈或依賴互聯(lián)網(wǎng)信息自我藥療，體現(xiàn)其自我健康管理意識(shí)的缺失，以及對(duì)互聯(lián)網(wǎng)信息的依賴性，需要加以干預(yù)，正向引導(dǎo)。可借鑒莆田市荔城區(qū)基于醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)聯(lián)體模式的慢性病一體化管理模式，開(kāi)展慢性病全程防治管理模式[2]。注重健康宣教，通過(guò)基層政府網(wǎng)站、微信公眾號(hào)專欄，健康知識(shí)長(zhǎng)廊、宣傳日（周）、知識(shí)講座、學(xué)校健康教育等形式，全方位宣傳慢性病防治知識(shí)。通過(guò)“鎮(zhèn)村一體化”“雙醫(yī)兩員”“家庭簽約”等模式，提高高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病患者的規(guī)范化管理。通過(guò)引導(dǎo)老年人定期體檢，提高心腦血管疾病、慢阻肺等重大疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。建立以市民健康系統(tǒng)為基礎(chǔ)的區(qū)域信息平臺(tái)，并應(yīng)用微信平臺(tái)等互聯(lián)網(wǎng)+手段，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、信息共享。

3.2 綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然是老年人患病就診的主要選擇，需要采取措施引導(dǎo)患者前往基層就診

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇，是評(píng)價(jià)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策實(shí)施效果的重要指標(biāo)之一。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院獲益最多。三級(jí)醫(yī)院患者數(shù)量整體變化不大，但醫(yī)療費(fèi)用低患者占比降低；二級(jí)醫(yī)院患者數(shù)量和收入顯著增加；基層醫(yī)院獲益最少，就診人數(shù)和收入沒(méi)有發(fā)生顯著變化，因?yàn)獒t(yī)療質(zhì)量提高、醫(yī)療聲譽(yù)提升和輕癥下沉是就醫(yī)選擇的主要影響渠道[3]，而基層醫(yī)院沒(méi)有在這三方面得到改善。劉蕾等人也指出在緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)背景下，三甲醫(yī)院存在人力資源下沉方面投入和產(chǎn)出不足的情況[4]。需要持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療資源均衡配置，提升基層醫(yī)院人員服務(wù)能力，推動(dòng)三甲醫(yī)院人力資源下沉，提高基層醫(yī)院對(duì)輕癥疾病的治療水平，引導(dǎo)患者選擇就診。

3.3 醫(yī)保制度惠民效果不明顯，影響衛(wèi)生服務(wù)利用

醫(yī)療費(fèi)用支出造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響老年人的衛(wèi)生服務(wù)利用，無(wú)負(fù)擔(dān)的患者相對(duì)于有負(fù)擔(dān)的患者更傾向于就診。其原因可能是患者醫(yī)療費(fèi)用支出較多，導(dǎo)致醫(yī)保基金費(fèi)用入不敷出，醫(yī)療費(fèi)用自付比例上升；患者會(huì)因沒(méi)有能力支付或者擔(dān)心支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)高額的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用而放棄就診，選擇自我藥療或者完全放棄治療。建議進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格水平，改善衛(wèi)生服務(wù)利用情況。

參考文獻(xiàn)

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[4] 劉蕾，黃慧敏，吳鏑，等.緊密型醫(yī)聯(lián)體人力資源下沉探索與效率研究——以江蘇省某三甲綜合醫(yī)院為例[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)2022（35）：529-531.