預(yù)見性主動(dòng)保溫護(hù)理在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

覃夢(mèng)潔，陳罡，代恒茂

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 （湖北 武漢 430030）

婦科腹腔鏡手術(shù)是一種臨床常用的微創(chuàng)手術(shù)方式，具有不開腹、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。但該術(shù)式由于需要全身麻醉、建立二氧化碳?xì)飧埂Ⅲw位暴露、沖洗消毒等多種原因，術(shù)中低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2-3]。低體溫不僅可導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)、蘇醒延遲等并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致心血管不良事件（如室性心律失常、心肌缺血、心肌梗死等）及凝血功能障礙等嚴(yán)重后果[4]。預(yù)見性護(hù)理是一種由護(hù)理程序發(fā)展而來的新模式，通過術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)合臨床特點(diǎn)，制定針對(duì)性保溫措施，同時(shí)全程進(jìn)行質(zhì)量控制，以降低低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界并未在手術(shù)患者中進(jìn)行常規(guī)體溫監(jiān)測(cè)和主動(dòng)保溫，術(shù)中發(fā)生低體溫的患者僅有14.2%接受了主動(dòng)保溫[6]。鑒于此，本研究探討預(yù)見性主動(dòng)保溫護(hù)理在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 樣本量計(jì)算

本研究以低體溫發(fā)生率為主要觀察指標(biāo)，參考相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)患者低體溫的發(fā)生率為44.30%[7]，預(yù)試驗(yàn)結(jié)果顯示觀察組的低體溫發(fā)生率為9.09%。根據(jù)病例對(duì)照研究的樣本量相等計(jì)算公式，設(shè)定α=0.05，1-β=0.8。采用PASS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算得到樣本量n=23。考慮樣本丟失、誤差等因素，增加20%的樣本量，即至少需納入56 例患者。

1.2 一般資料

選擇2022 年3—9 月于我院擬行婦科腹腔鏡手術(shù)的66 例患者，隨機(jī)分為兩組，每組33 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前體溫正常；擬行婦科腹腔鏡手術(shù)；術(shù)后順利返回病房。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器損傷；有精神疾病史；存在認(rèn)知功能障礙。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度為22～25 ℃，濕度為40%～60%；用無菌治療巾和普通棉毯覆蓋患者除手術(shù)外露部位外的其余部位，進(jìn)行被動(dòng)保溫，建立靜脈通路后輸注常溫液體；術(shù)中若需輸血采用傳統(tǒng)水浴加熱法加溫。

觀察組實(shí)施預(yù)見性主動(dòng)保溫護(hù)理。（1）成立由1 名麻醉醫(yī)師、2 名麻醉護(hù)士、2 名手術(shù)室護(hù)士組成的預(yù)見性主動(dòng)保溫護(hù)理小組，統(tǒng)一培訓(xùn)低體溫相關(guān)知識(shí)并進(jìn)行考核，要求所有組員熟練掌握體溫監(jiān)測(cè)及復(fù)溫設(shè)備，由專科護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視及資料收集。（2）查閱國(guó)內(nèi)外低體溫相關(guān)文獻(xiàn)[8-10]，結(jié)合專科的特點(diǎn)及臨床實(shí)用性，制定婦科腹腔鏡手術(shù)患者預(yù)見性主動(dòng)保溫護(hù)理方案，見表2。（3）護(hù)理方案執(zhí)行者詳細(xì)填寫執(zhí)行情況并簽名確認(rèn)，由同一小組另一成員進(jìn)行質(zhì)量控制并簽名確認(rèn)，雙人確認(rèn)以保證護(hù)理方案嚴(yán)格執(zhí)行；每周召開小組會(huì)議總結(jié)護(hù)理方法執(zhí)行情況，對(duì)未執(zhí)行的內(nèi)容進(jìn)行原因分析，并開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

表2 婦科腹腔鏡手術(shù)患者預(yù)見性主動(dòng)保溫護(hù)理方案

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組麻醉誘導(dǎo)1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)、出復(fù)蘇室時(shí)的鼻咽溫度，術(shù)前、出復(fù)蘇室時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度，術(shù)中低體溫（<36 ℃）、寒戰(zhàn)（軀干和四肢明顯抖動(dòng)）發(fā)生率，術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間[11]及護(hù)理滿意度[由患者根據(jù)主觀感受選擇，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意、十分不滿意，滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s 表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間鼻咽溫度比較

觀察組麻醉誘導(dǎo)1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)、出復(fù)蘇室時(shí)的鼻咽溫度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)間鼻咽溫度比較（℃，±s）

組別例數(shù) 麻醉誘導(dǎo)1 h 手術(shù)結(jié)束時(shí)出復(fù)蘇室時(shí)觀察組3336.51±0.2736.54±0.2736.63±0.19對(duì)照組3336.25±0.3136.14±0.3736.26±0.19 t 3.5995.5817.969 P 0.0010.0000.000

2.2 兩組心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度比較

術(shù)前，兩組心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出復(fù)蘇室時(shí)，兩組心率、平均動(dòng)脈壓均高于同組術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；出復(fù)蘇室時(shí)，兩組血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度比較（±s）

表4 兩組心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度比較（±s）

組別例數(shù)心率（次/min）術(shù)前出復(fù)蘇室時(shí)觀察組33 68.85±11.23 74.97±14.05對(duì)照組3375.85±9.8582.58±8.94 t-0.769-2.624 P 0.445 0.011組別例數(shù)平均動(dòng)脈壓（mmHg）術(shù)前出復(fù)蘇室時(shí)觀察組33 83.524±10.6590.803±9.10對(duì)照組3385.139±7.95 96.467±11.49 t-0.698-2.221 P 0.488 0.030組別例數(shù)血氧飽和度（%）術(shù)前出復(fù)蘇室時(shí)觀察組3399.58±0.8797.67±2.00對(duì)照組3399.39±1.0697.45±2.06 t 0.7630.425 P 0.4480.673

2.3 兩組術(shù)中低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

觀察組術(shù)中低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及護(hù)理滿意度比較

觀察組術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

表6 兩組術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及護(hù)理滿意度比較

3 討論

低體溫會(huì)影響婦科腹腔鏡手術(shù)患者全身循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，導(dǎo)致血液流速減慢，有效循環(huán)血量不足，進(jìn)而導(dǎo)致心率加快、機(jī)體耗氧量增加，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加，影響患者術(shù)后康復(fù)[12]。因此，科學(xué)有效的保溫措施對(duì)保證手術(shù)安全、改善患者預(yù)后具有重要作用。

常規(guī)護(hù)理僅通過調(diào)節(jié)溫濕度、覆蓋保溫等被動(dòng)措施無法預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。而預(yù)見性主動(dòng)保溫護(hù)理在術(shù)前采用Predictors 評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施針對(duì)性低體溫預(yù)防措施，通過術(shù)前預(yù)保溫、持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)、減少熱量散失、主動(dòng)及被動(dòng)保溫等措施以預(yù)防低體溫的發(fā)生。其中，術(shù)前的預(yù)保溫措施能為患者的外周體溫提供充足的儲(chǔ)備，減少全身麻醉帶來的熱量再分布（全身麻醉狀態(tài)下患者體溫調(diào)節(jié)中樞受損，血管收縮及寒戰(zhàn)閾值降低，引起血管舒張，使機(jī)體熱量由核心分布到外周，導(dǎo)致核心體溫急速下降），通過提高患者基礎(chǔ)體溫可降低術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]；患者入手術(shù)室后適當(dāng)提高環(huán)境溫度，可減少對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)等方式造成的熱量散失[14-15]；使用人工鼻對(duì)麻醉機(jī)的氣流進(jìn)行加溫保濕，患者呼出氣體的水分和熱量?jī)?chǔ)存至人工鼻的海綿材料中，吸入氣體時(shí)通過人工鼻再將水分和熱量帶入氣道內(nèi)，可減少呼吸造成的熱量丟失；液體、血液制品輸注前加溫至37 ℃，可以預(yù)防“冷稀釋”作用（術(shù)中大量輸注室溫液體導(dǎo)致患者體溫下降）[16]；消毒液和沖洗液使用前均進(jìn)行加溫，可避免沖洗過程帶走體內(nèi)大量熱量；在常規(guī)棉被保溫的基礎(chǔ)上輔以暖風(fēng)機(jī)加溫，可減少因體位、術(shù)中暴露引起的體溫下降及末梢循環(huán)不暢，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉誘導(dǎo)1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)、出復(fù)蘇室時(shí)的鼻咽溫度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；出復(fù)蘇室時(shí)，兩組心率、平均動(dòng)脈壓均高于同組術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以上結(jié)果表明，預(yù)見性主動(dòng)保溫護(hù)理不僅具有良好的低體溫預(yù)防效果，且可有效緩解患者術(shù)中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。本研究?jī)山M出復(fù)蘇室時(shí)血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這可能是由于患者出復(fù)蘇室時(shí)為吸氧狀態(tài)，因此兩組血氧飽和度差異不大。

寒戰(zhàn)是一種低體溫的代償反應(yīng)。其發(fā)生原因?yàn)椋簷C(jī)體通過肌肉收縮增加產(chǎn)熱，維持正常體溫[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對(duì)照組，術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以上結(jié)果表明，預(yù)見性主動(dòng)保溫護(hù)理有效維持了患者體溫恒定，降低了低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生率，同時(shí)也能保障麻醉藥物的代謝速度，縮短術(shù)后拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間，并通過改善患者的熱舒適度，提高其護(hù)理滿意度。

綜上所述，預(yù)見性主動(dòng)保溫護(hù)理在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，可維持患者體溫、心率、平均動(dòng)脈壓穩(wěn)定，降低術(shù)中低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間，提高護(hù)理滿意度。