兒童骨科護理門診的建立與實施

丁燕紅，朱雪蓮，鄧麗丹

江南大學附屬兒童醫(yī)院 （江蘇 無錫 214023）

骨科疾病的康復周期一般較長，但隨著快速康復外科理念的推廣，患兒住院時間縮短，出院后的護理風險增加[1]。骨科醫(yī)療門診的工作重點在于疾病的診斷和治療，但有限的出診人員難以完全滿足患兒出院后日益增長的服務需求。因此，兒童骨科護理門診的開設有其必要性。護理門診可為無需醫(yī)師每次復診但需要專業(yè)服務的患兒提供服務[2]。有研究證實，護理專科門診在改善患兒結局、促進專科護士發(fā)展等方面成效顯著[3-5]。但目前我國護理門診的建立還處于探索階段[6]。雖然國內骨科護理門診已逐漸發(fā)展[7]，但鮮見關于兒童骨科護理門診的相關研究報道。因此，我院基于國內外先進經驗，建立了兒童骨科護理門診，并取得了滿意效果，現報道如下。

1 骨科護理門診的建立

1.1 前期準備

安排專科護理診室（與骨科醫(yī)療門診診室相鄰），配備兒科門診標準配置物品。我院微信公眾號通過骨科護理門診項目展示宣傳信息，并提供骨科護理門診號源信息。出院宣教時引導患兒及家長前往就診。另外，經科主任同意，與骨科醫(yī)師對接工作。制作骨科護理門診指引手冊，以便出診護士鞏固學習和參考。

1.2 出診護士的選拔與培訓

按照我院出診人員標準選拔出診護士，由護理部和門診管理小組制訂各培訓計劃，對入選護士進行培訓，考核合格后方可發(fā)放門診出診資格證。培訓的核心課程包括護理門診工作范疇和工作流程、骨科門診溝通技巧、骨科患兒專科功能評估、評估量表的使用方法、并發(fā)癥的識別與預防、康復鍛煉、骨科換藥操作規(guī)范及護理科研思維等。授課人員均為副主任護師（或副主任醫(yī)師）及以上職稱人員。

1.3 護理門診工作內容

1.3.1 護理評估

建立門診信息登記冊，收集患兒信息，以便隨訪。參考專科書籍，進行站姿、步態(tài)、姿勢、畸形、肢體血液循環(huán)、肢體腫脹觀察、肌力評估、功能活動評估、肢體長度測量等一般評估和體格檢查，并采用量表評估患兒的疼痛程度、心理狀態(tài)、生活質量，必要時進行生命體征測量。

1.3.2 健康宣教

根據患兒的門診病歷醫(yī)療診斷和護理評估結果，進行健康宣教，內容包括骨折、滑膜炎、關節(jié)脫位等疾病知識，各種常見并發(fā)癥的預防、識別和干預措施，石膏固定、支具固定、牽引、頸托的護理等常用護理技術。同時，為擇期手術患兒提供入院前準備指導，并給予心理、用藥、營養(yǎng)等方面的指導。

1.3.3 功能鍛煉和活動指導

根據不同的疾病種類和階段提供合適的功能鍛煉指導。經醫(yī)師嚴格篩查后確定發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良為功能鍛煉的適應證，指導家長蛙式功能鍛煉的操作要點、鍛煉頻次和時間及患兒入睡時的體位。根據骨科醫(yī)師確定的骨折愈合分期，指導四肢骨折、骨盆骨折、發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良、斜頸患兒進行術后康復期功能鍛煉，為患兒制作個性化的功能鍛煉計劃表，督促患兒家長分階段對患兒進行鍛煉引導；指導脊柱側彎患兒進行形體訓練；指導發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良石膏固定患兒、脊柱骨折患兒的體位變換；針對步態(tài)異常、斜頸、肢體疼痛、髖關節(jié)疾病患兒進行活動指導。同時，需要對家長的實踐操作和掌握情況予以評價反饋。

1.3.4 傷口護理

為骨科開放性損傷、骨折術后、取內固定術后、多指術后等患兒進行傷口換藥、拆線，嚴格按照無菌原則進行傷口護理，并告知家長居家護理的注意事項。

1.3.5 出院延伸服務

根據患兒疾病類型、所處疾病階段和恢復情況，推薦隨訪日期，建立隨訪登記冊。與復診家長建立微信群，告知門診日可提供線上咨詢，當日信息會陸續(xù)回復。利用微信群分享兒童骨科疾病相關圖文、視頻內容，提醒未按時就診患兒及時掛號就診。鼓勵患兒及家長間相互交流康復體驗，分享經驗。

1.3.6 轉診醫(yī)療門診

門診護士無法勝任的或應對困難的患兒（患兒有開藥、確定手術方案、閱片等醫(yī)療需求，或病情復雜的疑難病例），及時轉診醫(yī)療門診處理。

1.4 骨科護理門診質量控制

在蔡立柏等[8]設計的骨科康復護理質量評價指標基礎上設計兒童骨科護理門診評價指標。由骨科護士長每周自查，外科病區(qū)護士長不定期抽查。將考評結果作為績效分配、能級晉升、年度評優(yōu)、專科護理門診設置的判定標準之一。

2 應用研究

2.1 研究對象

采用方便抽樣法選取2021 年1—12 月僅于我院骨科醫(yī)療門診就診的100 例患兒作為對照組，選取同期僅于我院骨科護理門診就診的100 例患兒作為觀察組。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家長均自愿簽署知情同意書。

納入標準：年齡<18 歲；主要診斷為骨科疾病；積極配合。排除標準：家長語言溝通障礙。

2.2 觀察指標

（1）采用自行設計的一般資料調查表調查兩組一般資料，包括患兒性別、年齡、疾病種類及主要陪診家長年齡、文化程度、與患兒的關系。（2）參考常煜博等[9]編制的住院患兒體驗量表修訂門診患兒體驗量表，該量表的預試驗Cronbach' α系數為0.779，包括可及便利性、服務態(tài)度、情感支持、環(huán)境后勤、技術質量和疾病交流6 個維度、17 個核心體驗條目，每個條目均采用Likert 5 級評分法（1～5 分），評分與滿意度呈正相關；患兒就診結束后，由實習生引導家長填寫該量表。（3）調查骨科醫(yī)師對骨科護理門診的評價，包括為患兒解決問題、醫(yī)護合作、門診量分擔、平均就診時間及出診人員的理論知識、操作技能等方面的滿意度及總體滿意度；研究結束后由實習生請骨科醫(yī)師匿名評分，結果分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。（4）統(tǒng)計骨科護理門診2021 年的工作量及具體項目實施情況。

2.3 統(tǒng)計學處理

采用Epidata 3.1 數據管理軟件和SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數據處理。計量資料以±s 表示，采用t檢驗或非參數檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，理論頻數<5 占比>20%采用Fisher確切概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 一般資料

兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

3.2 體驗量表評分

觀察組可及便利性、情感支持評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組體驗量表評分比較（分，±s）

表2 兩組體驗量表評分比較（分，±s）

組別例數 可及便利性 服務態(tài)度情感支持環(huán)境后勤對照組 100 13.85±1.30 14.18±1.20 9.45±0.99 14.15±1.25觀察組 100 14.54±0.52 14.51±0.58 9.79±0.50 14.34±0.78 t 3.9541.1372.2410.088 P 0.0000.2560.0250.930組別例數技術質量疾病交流總體評分對照組 10014.27±1.1314.14±1.2680.04±5.97觀察組 10014.29±0.6614.32±0.7481.79±2.70 t 1.3790.1481.387 P 0.1680.8820.166

3.3 醫(yī)師對骨科護理門診的評價

醫(yī)師對骨科護理門診各方面的滿意度均為100%（評價均為滿意或非常滿意）。

3.4 護理門診年度工作量

2021 年骨科護理門診總就診447 例，建檔99 例。 2021 年服務項目中蛙式功能鍛煉指導99 例、其他功能鍛煉指導232 例、拆線29 例、換藥64 例、石膏護理1 例、入院前宣教3 例、咨詢回復15 例、頸圍固定2 例、MRI 檢查指導2 例。

4 討論

本研究結果顯示，觀察組可及便利性、情感支持評分高于對照組，表明骨科護理門診為患兒就診提供了便利。與醫(yī)療門診相比，護理門診可縮短患兒的就診等候時間，為患兒答疑解惑、解決問題的時間更長，提供了更為周到、全面的服務。有研究顯示，骨科護理門診大大減少了患兒的等待時間，減輕了骨科醫(yī)師的工作量[10]。本研究結果與其一致。護理人員注重心理支持，細致耐心的講解使患兒和家長心理上得到寬慰，增強了治療信心。本研究結果顯示，兩組服務態(tài)度、環(huán)境后勤、技術質量、疾病交流評分及總體評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明骨科護理門診的護士經過系統(tǒng)的專業(yè)培訓和考核，與醫(yī)師的指導內容具有同質性。此外，骨科護理門診提供入院前宣教，使患兒及家長了解入院前、入院時、入院后的注意事項，提前做好心理準備和物質準備，可起到預康復的效果，更具人性化。有研究建立了泌尿外科獨立護理門診以實施術前預康復工作模式，取得了較好效果[11]。本研究結果與其一致。

有研究顯示，骨科護理門診為出診護士的職業(yè)發(fā)展提供了新的出路，護士的自我價值得到進一步實現，護理學科有了更多的收入來源[12]。骨科護理門診在一定程度上有助于解決看病難、就醫(yī)難的問題。骨科患兒多為開放性傷口、骨科手術后，因此護理門診可為醫(yī)師分擔部分換藥、拆線工作量，使醫(yī)師可以有更多的時間、精力接診亟需醫(yī)療指導和處理的患兒。此外，骨科護理門診可為患兒提供健康指導，使患兒形成正確的認知、信念和行為。一項現狀調查結果顯示，醫(yī)師認為專科護士的顧問者角色最重要，這可能與臨床對顧問者需求量大有關[13]。總體來說，醫(yī)師對骨科護理門診的建立是較為支持和認同的，原因可能為，專科護理門診與醫(yī)療門診是有效互補關系[12]。但也有質性研究顯示，醫(yī)師和患兒對護理門診的認同度仍然較低，使門診工作的開展受到一定影響，這可能與護理門診的宣傳力度和護理人員的專業(yè)素養(yǎng)不高有關[14]。

目前，我院護理門診尚處于探索中，雖然患兒體驗評分較高，但門診量仍較少。骨科護理門診對骨科患兒的護理評估仍較欠缺，護士的理論積累和技能水平有待提升。此外，延續(xù)護理僅限于通過微信群進行交流，不夠充分。未來可借鑒互聯(lián)網醫(yī)院平臺模式[15]，依托護理門診建立系統(tǒng)化、信息化、科學化的延續(xù)護理方案。