基于循證醫(yī)學(xué)的床旁盲插鼻腸管護(hù)理在高血壓腦出血患者中的應(yīng)用效果觀察

胡望林 楊嬋

【摘要】? 目的? ? 觀察基于循證醫(yī)學(xué)的床旁盲插鼻腸管護(hù)理在高血壓腦出血患者中的應(yīng)用效果。方法? ? 將76例高血壓腦出血患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組38例，對(duì)照組予以床旁盲插鼻腸管常規(guī)護(hù)理，觀察組予以基于循證醫(yī)學(xué)的床旁盲插鼻腸管護(hù)理干預(yù)。比較2組患者一次性置管成功率、護(hù)理不良事件發(fā)生率、達(dá)到全量胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、護(hù)理滿意度評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 觀察組患者一次性置管成功率高于對(duì)照組，而堵管率、脫管率、導(dǎo)管移位率均低于對(duì)照組，達(dá)到全量胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組護(hù)理技術(shù)、護(hù)理效果及護(hù)理態(tài)度等護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 高血壓腦出血患者實(shí)施基于循證醫(yī)學(xué)的床旁盲插鼻腸管護(hù)理效果理想，且患者護(hù)理滿意度高，并發(fā)癥發(fā)生率低。

【關(guān)鍵詞】? 高血壓腦出血；床旁盲插鼻腸管護(hù)理；循證醫(yī)學(xué)；應(yīng)用效果

中圖分類號(hào)：R497.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）06-0074-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.06.024

高血壓腦出血是一種常見(jiàn)的腦出血疾病，為致殘率和致死率較高的神經(jīng)外科急危重癥，主要是指顱腦內(nèi)的小動(dòng)脈管壁上出現(xiàn)玻璃或者纖維樣等病理改變，發(fā)生局灶性出血、缺血、壞死，使得顱腦內(nèi)小動(dòng)脈管壁的強(qiáng)度明顯減弱，同時(shí)出現(xiàn)局限性擴(kuò)張現(xiàn)象。當(dāng)在情緒激動(dòng)、腦力勞動(dòng)過(guò)度或者體力勞動(dòng)過(guò)量等情況下，患者血壓在短時(shí)間內(nèi)劇烈升高，可導(dǎo)致各種病理改變的顱腦小動(dòng)脈血管發(fā)生破裂出血。多數(shù)高血壓腦出血患者處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)，常伴隨意識(shí)嚴(yán)重障礙、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)極差，使得腦部和肢體功能恢復(fù)速度緩慢。有研究認(rèn)為[1]，患者身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫系統(tǒng)功能可對(duì)病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后產(chǎn)生直接影響，故及時(shí)給予高血壓腦出血患者營(yíng)養(yǎng)支持具有重要的臨床意義。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但可以與分泌過(guò)多的胃酸中和，而且可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和黏膜組織生長(zhǎng)，增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的腸道吸收，改善免疫功能。床旁盲插鼻腸管是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的重要方法，具有操作步驟簡(jiǎn)單、患者耐受程度高等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用較為廣泛[2]；但此種方法缺乏個(gè)體化的測(cè)量長(zhǎng)度，使得導(dǎo)管定位不夠準(zhǔn)確，且鼻腸管易在胃內(nèi)出現(xiàn)盤(pán)曲現(xiàn)象，操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，需要進(jìn)行適當(dāng)改良。循證護(hù)理也被稱為實(shí)證護(hù)理，強(qiáng)調(diào)從臨床護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的各種具體化或者特定的問(wèn)題出發(fā)，將價(jià)值最高的科研理論、既往的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及患者的各項(xiàng)需求緊密結(jié)合，以最低的醫(yī)療成本為患者提供最為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，從而提高護(hù)理質(zhì)量[3]。本次研究將基于循證醫(yī)學(xué)的床旁盲插鼻腸管護(hù)理應(yīng)用于高血壓腦出血患者中，效果較為理想，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選取武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科2019年8月—2021年2月收治的手術(shù)治療高血壓腦出血患者76例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組38例。對(duì)照組：男22例，女16例，年齡54～71歲，平均年齡（62.7±8.2）歲，高血壓病程平均（9.5±2.9）年，出血部位為殼核-內(nèi)囊18例、丘腦12例、腦葉8例，出血量平均為（25.1±4.6）mL，格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）評(píng)分平均為（8.1±2.4）分；觀察組：男24例，女14例，年齡54～72歲，平均年齡（63.1±8.7）歲，高血壓病程平均（9.3±2.8）年，出血部位為殼核-內(nèi)囊17例、丘腦11例、腦葉10例，出血量平均為（25.3±4.5）mL，GCS評(píng)分平均為（8.2±2.3）分。2組臨床資料無(wú)明顯差異（P>0.05）。本研究項(xiàng)目已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2? ? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)高血壓病史、臨床癥狀及顱腦影像學(xué)檢查符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）采取手術(shù)治療，術(shù)后無(wú)法自主進(jìn)食，且行鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；（3）患者家屬知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴隨有腦創(chuàng)傷、腦梗死及腦血管畸形的患者；（2）嚴(yán)重炎癥感染患者；（3）合并肝腎功能?chē)?yán)重障礙的患者。

1.3? ? 護(hù)理方法? ? 對(duì)照組予以床旁盲插鼻腸管常規(guī)護(hù)理，入院后首先對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行相關(guān)的體格檢查，手術(shù)治療前對(duì)患者予以床旁盲插鼻腸管操作的衛(wèi)生健康宣教，隨后實(shí)施床旁盲插鼻腸管操作。觀察組予以基于循證醫(yī)學(xué)的床旁盲插鼻腸管護(hù)理措施干預(yù)，具體措施如下。

1.3.1? ? 評(píng)估和尋找相關(guān)問(wèn)題? ? 根據(jù)患者具體病情總結(jié)床旁盲插鼻腸管護(hù)理期間需要處理的各種問(wèn)題：（1）操作難度相對(duì)較大，置管一次性成功率相對(duì)較低；（2）可出現(xiàn)誤吸、嘔吐等異常情況；（3）護(hù)理人員意識(shí)及相關(guān)教育培訓(xùn)知識(shí)有所欠缺；（4）期間可發(fā)生鼻腸管脫出、非計(jì)劃拔管等情況；（5）可出現(xiàn)腹瀉等并發(fā)癥。根據(jù)上述問(wèn)題網(wǎng)絡(luò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，參照相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，同時(shí)結(jié)合護(hù)理人員以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制定針對(duì)性較強(qiáng)的護(hù)理方案。

1.3.2? ? 循證護(hù)理方案的實(shí)施? ? （1）提高置管一次性成功率：定期進(jìn)行床旁盲插鼻腸管置管操作培訓(xùn)和監(jiān)督考核，熟練掌握操作步驟。（2）防止誤吸、嘔吐：詳細(xì)制定標(biāo)準(zhǔn)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的操作流程，并嚴(yán)格按流程執(zhí)行操作，首先需要遵循小流量、低濃度的原則，然后逐漸增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)喂養(yǎng)劑量，同時(shí)逐漸延長(zhǎng)喂養(yǎng)的時(shí)間間隔。注意控制喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的溫度和半臥位體位。（3）增強(qiáng)護(hù)理意識(shí)：對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)教育、培訓(xùn)及考核，同時(shí)制定相關(guān)護(hù)理質(zhì)控表對(duì)喂養(yǎng)質(zhì)量進(jìn)行管控。（4）避免鼻腸管異常脫出和非計(jì)劃拔管的發(fā)生：對(duì)鼻腸管予以妥善固定，譫妄狀態(tài)的患者予以藥物鎮(zhèn)靜，制定鼻腸管移位的應(yīng)急處理預(yù)案：如出現(xiàn)呼吸急促、嗆咳等情況應(yīng)停止?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)喂養(yǎng)，立即判斷喂養(yǎng)管是否處于正確位置，確保患者呼吸道處于通暢狀態(tài)，協(xié)助清除呼吸道異物，如未得到有效改善應(yīng)立即采用纖支鏡取出異物，待患者病情平穩(wěn)后行肺部CT檢查，觀察肺部具體情況。（5）增強(qiáng)胃腸道的耐受程度：嚴(yán)格遵守?zé)o菌護(hù)理操作，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入速度和濃度遵循由低到高的原則，期間需定時(shí)評(píng)估患者胃腸道耐受程度，根據(jù)患者具體情況選擇恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較2組患者一次性置管成功率、護(hù)理不良事件（堵管、脫管、導(dǎo)管移位）發(fā)生率及達(dá)到全量胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間；自制護(hù)理滿意度評(píng)分表，包括護(hù)理技術(shù)、護(hù)理效果、護(hù)理態(tài)度等項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分法對(duì)上述項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，0分（非常不滿意）、1分（不滿意）、2分（滿意）、3分（非常滿意）；比較2組患者機(jī)械性、胃腸道、感染性、代謝性等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者護(hù)理效果比較? ? 觀察組一次性置管成功率高于對(duì)照組，而堵管率、脫管率、導(dǎo)管移位率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。觀察組達(dá)到全量胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間平均（4.67±0.48）d，短于對(duì)照組的（5.43±0.61）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.907，P<0.001）。

2.2? ? 2組患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較? ? 觀察組護(hù)理技術(shù)、護(hù)理效果及護(hù)理態(tài)度等護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較? ? 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? ? 討論

高血壓腦出血疾病的早期階段，采取恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持療法可明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，顯著增加臟器組織的能量貯存，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生理功能盡快恢復(fù)。由于高血壓腦出血患者多數(shù)處于意識(shí)障礙或昏迷狀態(tài)，無(wú)法主動(dòng)攝取食物，如無(wú)法得到及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療，則極可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，從而影響病情恢復(fù)，術(shù)后殘疾率、病死率顯著升高。營(yíng)養(yǎng)支持療法是臨床中治療高血壓腦出血必不可少的措施，一般分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種方法。較多研究證實(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床效果要明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施時(shí)間過(guò)晚或者不足的情況在臨床上較為常見(jiàn)，其中患者出現(xiàn)胃動(dòng)力障礙是影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的主要原因之一[5]。故在高血壓腦出血患者的治療過(guò)程中，優(yōu)化和改進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方法尤為重要。鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間存在一定的誤吸發(fā)生概率，可導(dǎo)致肺部出現(xiàn)嚴(yán)重感染，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究證實(shí)，鼻腸管是一種較為安全的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療方法，目前鼻腸管主要有超聲、心電圖、內(nèi)鏡等輔助下置管方法，但均需依靠醫(yī)療儀器，而高血壓腦出血患者術(shù)后不宜搬動(dòng)。故本研究選擇床旁盲插鼻腸管技術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，不需轉(zhuǎn)運(yùn)患者，從而確保患者置管期間各項(xiàng)生命體征不受明顯影響。但有研究認(rèn)為[6]，床旁盲插鼻腸管具有較大的操作難度，存在出現(xiàn)一次性置管失敗和脫管的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)采取有效的護(hù)理方案提高床旁盲插鼻腸管的應(yīng)用效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

循證護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，是上世紀(jì)九十年代受到循證醫(yī)學(xué)啟發(fā)而產(chǎn)生的先進(jìn)護(hù)理理念，其通過(guò)各種途徑搜尋所能獲得的最佳研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)理人員既往的工作經(jīng)驗(yàn)、患者的具體病情而制定出護(hù)理方案，可更好地為患者提供護(hù)理服務(wù)[7]。循證護(hù)理可為各種急危重癥患者提供最有效的護(hù)理措施，明顯減輕患者的痛苦程度，在國(guó)外已得到廣泛應(yīng)用，但在國(guó)內(nèi)仍處于初始發(fā)展階段。循證護(hù)理的要素為：確切可靠的護(hù)理理論依據(jù)、護(hù)理人員的專業(yè)操作技能、患者的實(shí)際需求，在臨床護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中要以上述要素作為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)展。本次研究顯示，觀察組一次性置管成功率、護(hù)理不良事件發(fā)生率、達(dá)到全量胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示基于循證醫(yī)學(xué)的床旁盲插鼻腸管護(hù)理可明顯改善高血壓腦出血患者的護(hù)理效果。基于循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理方法強(qiáng)調(diào)盡量獲得準(zhǔn)確和充分的科學(xué)證據(jù)，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行規(guī)范化、科學(xué)化的護(hù)理研究，從而制定出最優(yōu)的干預(yù)方案。通過(guò)各種途徑查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，分析床旁盲插鼻腸管留置期間出現(xiàn)的問(wèn)題，針對(duì)性提出護(hù)理干預(yù)方案并實(shí)施，最終顯著改善護(hù)理效果[8]。本研究顯示，觀察組患者各項(xiàng)護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。分析原因在于：基于循證醫(yī)學(xué)的床旁盲插鼻腸管護(hù)理將護(hù)理人員的護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、充分準(zhǔn)確的理論依據(jù)和患者的具體需求相互結(jié)合，從而制定出最符合患者實(shí)際需要的護(hù)理干預(yù)方案，更易取得患者及其家屬的理解和支持，護(hù)理滿意度明顯提高[9]。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。分析原因在于：基于循證醫(yī)學(xué)的床旁盲插鼻腸管護(hù)理干預(yù)可通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，找出發(fā)生率較高的并發(fā)癥，從而制定針對(duì)性較強(qiáng)的前瞻性護(hù)理干預(yù)措施，最終降低鼻腸管留置期間的并發(fā)癥發(fā)生率[10]。

綜上所述，高血壓腦出血患者實(shí)施基于循證醫(yī)學(xué)的床旁盲插鼻腸管護(hù)理干預(yù)效果理想，且護(hù)理滿意度高，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2022-11-16）