調氣通脈防治中風理論解析?

徐向青,丁元慶△,唐賽雪,李佳靜,胡春雨

(1.山東中醫藥大學附屬醫院,濟南 250014;2.山東中醫藥大學,濟南 250355)

《中國卒中防治報告2020》概要一文指出,卒中是我國成人致死、致殘的首位病因。我國卒中患病率整體呈上升趨勢,并且卒中死亡率仍處于較高水平[1]。卒中防治是十分艱巨的任務,中西醫需發揮各自長處,優勢互補[2-4]。中醫對中風防治已有千余年的歷史,歷代醫家基于臨證所見,所述中風病機涉及氣郁、痰熱(濁)、毒、火熱、氣虛、陰虛、陽亢、元氣虛衰等內容,但有關中風發病并未形成統一認識[5-11]。

本研究團隊傳承盧尚嶺教授“急性中風病機責之氣機逆亂”學術觀點[12],認為中風病理因素涉及風火痰瘀虛諸般,病機復雜,但急性中風要在氣機失調,氣血逆亂,損脈犯腦,累及神機。因此,調暢氣機便成為急性中風證治關鍵[13-16]。經過30多年的發展完善形成中風診療體系,被稱為“調暢氣機派”[17]。在此基礎上,進一步提出調氣通脈作為中風防治指導原則[18],申明氣機失調是中風病機多元的內在關聯,結合當代臨床實踐,逐步形成“調氣通脈”防治中風的治療技術。本文闡述氣血脈俱病、損腦傷神的中風病機,闡明調氣通脈治療技術之原理,以期促進該技術不斷完善與推廣。

1 氣機失調是中風多元病機的內在關聯

生命本在氣機調和,血脈暢通。《黃帝內經》言:營行脈中,衛行脈外,宗氣貫心脈,行呼吸,助血行。腦脈與六經血脈營衛貫通一體,營衛氣血借脈灌于腦,從而產生精神、思維、認知、運動、感知覺等神機活動。營衛失常,諸病因生[19]。

中風作為“四大頑癥”之首,從古至今病機論述多元,然“氣機失調”是各家學說的內在關聯。《黃帝內經》奠定中風研究的理論基礎,其所述陰陽失調、臟腑損傷、營衛失和、氣血逆亂、血脈受損、傷及腦髓、官竅失聰、元神受困、神機失用、神用不彰等,可以構成中風發病完整的病機環節。后世醫家對中風病機認識雖各有側重,但氣機失調是貫穿其間的潛在規律。例如,劉河間強調“火熱致中”,而火由熱盛,熱由氣郁,火熱之起,責之氣機失調。李東垣提出中風發病要在本氣自虛,氣虛不足,氣化失司,推動無力,氣機亦因之失調。朱丹溪認為“濕土生痰,痰生熱,熱生風”。因濕、痰、熱之中風亦可歸咎于氣病,故臨證治痰、治濕必先治氣。清代醫家認為肝風內動是中風的核心病機,肝風有虛實之分,肝風內動,實則氣閉,虛有氣脫、氣虛之分,總屬氣機失調。《臨證指南醫案》以《黃帝內經》“諸風掉眩,皆屬于肝”為基礎,首創中風肝陽化風病機理論。內風責肝,肝風生于氣,氣逆化風。肝氣郁結是肝陽化風的初始病機,通常肝氣郁結不會直接引發中風,但肝郁不舒,致成肝氣、肝火、肝陽、肝風等致病因素,則是中風發病不同階段的基礎病機[20]。因此,中風無論外風、內風,皆以衛氣失調為本因。

2 氣病在先,傷血損脈,累及腦髓,構成中風病機鏈

從病因作用于人體到中風發病會形成復雜的病機關聯,即中風病機鏈[21]。從氣病損血傷脈,到脈病損腦傷神的中風病機演進,氣機失調存在于全過程。中風發病積漸而成,在漫長的進展過程中,衛損及營,損血傷脈,正虛邪結,漸致氣、血、脈俱損,終則毀傷腦髓,危害神機,構成完整的中風病機鏈。

2.1 氣病為先,貫穿始終

中風先責氣病。外風致中責在衛氣失常,衛外不固,邪由外入,痹阻血脈。內風發病有邪實正虛兩端,營衛運行失常,氣郁、血滯、痰結、濕阻、火熱等漸次孳生,六郁互結,傷血損脈,日久形成“郁損六經血脈”的中風病理基礎[22]。亦或營衛不足,正虛邪結,損脈傷腦;或血虛失榮,血不養肝,肝風內動,亦損血脈。其病機非止一端,無不與風、火(熱)、痰、瘀、虛相關聯,而皆因氣病。

氣機失調是存在于中風各階段的共同病機損害。氣機逆亂,勢有緩急。氣機逆亂,血逆損脈是暴病中風之關鍵病機。進入恢復期后,氣機逆亂漸復,內風平息,但其發病基礎與病理因素并未消除,因而氣機失調仍然存在。

2.2 氣病日久,傷血損脈

中風無論邪實正虛,必然損及血脈,血脈病變是中風病機鏈重要環節。中風雖以猝然發病為特征,但氣病損脈卻是積漸而成,之所以在瞬間發生血脈痹阻或絡破血溢之猝變,責在氣血并逆,血脈損傷。如《素問·調經論篇》曰“血之與氣并走于上,則為大厥”。

中風其損在脈,病性多樣。氣病及血,凝痰成瘀,化火內灼,損心傷脈,病變多樣,病性不一。氣機失調,氣化失司,統攝失職,血脈失和,邪氣或由內生,或由外感,皆能損傷血脈。血脈損傷有在心、在血、在脈、入絡之別,而氣機失調貫穿始終。諸邪損脈,隱匿進展,漸次損心、損血、損脈,形成脈脹、脈積、脈痹、脈絀等病變。中風之血脈病損,常見血脈痹阻、絡破血溢,瘀阻髓海,損絡入絡。脈損絡痹,氣血瘀阻,營衛不行,腦髓受損。

2.3 氣血脈俱病,損腦傷神

中風發病核心病機在血脈與腦共損。十二經脈三百六十五絡,匯聚于頭面,營衛氣血上注于腦。腦居人體之巔,通過經脈與臟腑貫通,形成結構上的相互關聯;臟腑氣血通過經脈上達巔頂,滋養腦髓。腦為元神之府,精神、情緒、運動、感知覺、記憶、語言等神機皆由此出。中風急性發病時,氣機逆亂、損脈及腦,累及腦髓神機。病損不同,病類不一:缺血性中風要在腦脈痹阻,出血性中風責之絡破血溢,混合性中風責之腦脈痹阻與絡破血溢;若氣血違逆、倏忽往來則發為中風先兆。腦髓受損,神機失用,臨床見偏癱、麻木、言語不利、口舌歪斜、精神不遂(精神情感障礙、認知障礙)諸癥;害及元神,則見神昏,甚則危及生命。中風發病后,氣機逆亂,以致病理因素積累疊加,損及臟腑百骸、營衛氣血、腦髓神機,形神俱病;其中損腦入絡是中風后遺癥不愈的關鍵病機。

2.4 脈損及腦,遍涉六經

中風病位在腦,涉及六經。本團隊所謂六經,是用太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰之名,以概括人體臟腑經絡營衛氣血及其功能活動[22]。鑒于中風病因病機的多元性,其發病不限于一臟一腑,難用臟腑完全定位,但總不出六經范疇。《重訂通俗傷寒論》曰“病變無常,不出六經之外”。中風病因多元、病機多變,各種病機損害往往形成多重關聯,或為線性,或為網狀。因而認識中風病機便不能拘泥于簡單的線性關聯。臟腑相關、經脈相通,營衛氣血貫通其間,上承腦髓以生神機。此時唯有從六經方能更全面、更合理地闡述中風病理。故知中風基礎病變涉及六經,而終因氣機逆亂,損脈傷腦而發病。

3 調氣通脈指導構建中風防治體系

氣血脈俱病損腦傷神的中風病機是構建調氣通脈治療技術的理論核心。六經化生氣血,經脈通腦、養腦[23],是支持調氣通脈救腦技術實施的生理基礎。氣機失調貫穿中風發病全過程,是以救治中風首重調氣,調氣先分虛實。中風不同病期,通脈理念與技術有別:卒中預防重在調氣護脈;卒中既發,氣機逆亂,血脈并損,累及腦髓,急當調氣通脈,救腦護髓;恢復期氣血失和,正虛邪結,脈病腦損,則當調氣和血,復脈榮腦。氣脈常通,生機不絕。中風治療立足整體、著眼局部,調氣通脈辨證統一,最終通過調六經、通營衛,復脈救腦。

3.1 調暢氣機,首分虛實

邪實調氣治從肝胃。肝陽暴漲、肝風內動,氣血并逆,治宜平肝潛陽,息風通絡,常用鎮肝熄風湯、建瓴湯、天麻鉤藤飲等[24]。陽明氣機壅滯,腑氣不通,大便不下,舌苔厚膩,治宜調氣通腑泄熱,用大黃瓜蔞湯、調氣息風飲[12,14]。痰瘀痹阻,氣滯絡澀,舌暗苔白膩,脈弦滑,治宜化痰通絡、調氣宣痹,用半夏白術天麻湯或化痰通絡飲[25]。

正虛補氣益陰治從脾腎。氣虛邪中,血脈痹阻,治宜益氣補虛,活血通脈,常用補陽還五湯;氣虛衛外不固,外風入中用《脾胃論》清陽湯益氣補虛,活血散風。心脈痹阻,心血瘀阻,上壅腦脈,心悸,脈結代,治宜益氣養心,補虛活血,通脈救腦,用炙甘草湯加減。脾虛不運,痰濕內結,歪僻不遂,眩暈頭痛,體倦乏力,肢體困重,舌淡苔白膩,脈虛緩,治宜健脾益氣、化痰通絡,用《脾胃論》半夏白術天麻湯,或用六君子湯加天麻、制南星、石菖蒲、遠志等。肝腎陰虛,肝陽動越,歪僻不遂,頭痛頭暈,舌質紅,舌苔少,脈弦細,治用二四六湯[26];腎精虧虛,絡痹髓空,頭暈肢顫,言語謇塞,肢體無力,舌質淡紅嫩,舌苔少,脈細沉,治宜滋腎添精,活血利竅,用大定風珠加減。

3.2 通脈救腦,中西并重

血脈損傷中風發病,因而貫通血脈是救治之關鍵。超早期調氣通脈、救腦復神,如溶栓、取栓。急性期通脈以救腦,疏通六經、通調營衛;缺血性中風要在祛邪除塞,疏通腦脈;出血性中風要在降逆潛陽,柔絡寧血;混合性中風治當通脈活絡,寧血榮腦;中風先兆急當調氣通脈,疏利氣血。

中風氣血脈俱病損腦傷神病機與調氣通脈技術有助于促進中西醫中風臨床診療互通共融。盡管中醫和西醫在內容上確實存在差異,但中醫與西醫也有諸多相似或相同的理論或技術[27]。急性缺血性卒中(AIS)最有效的藥物治療仍是超早期內(<4.5 h)給予靜脈溶栓,因其可顯著改善AIS預后,被國內外腦血管病指南一致推薦[28]。2019—2020年我國AIS的整體靜脈溶栓率為5.64%,與發達國家相比仍有較大差距[29]。現實是很多AIS患者不能在超早期接受靜脈溶栓治療,此時,這些患者更適合中西醫協同治療,以求最大程度地保護腦功能。基于以上現實,建議以中風調氣通脈理念作為中西醫理論與技術互通的契合點,在相同的理念指導下,中西醫互為支持,從而帶來更大獲益。

3.3 借助六經,調氣通脈

調氣通脈辨證統一。風火痰瘀虛本在氣病,風火痰瘀虛傷血損脈發為中風。中風病在腦髓,而根在氣機失調,血脈損傷。氣和則血脈和利,脈通則營衛和調。六經涉及一身之營衛、臟腑、血脈、氣化,因此從整體出發認識中風病機,借助六經一體氣化相關、血脈貫通的生理基礎,具體患者具體分析,因人、因病而異地實施調氣通脈治療技術應對不同的中風類型、病期、證候。急性中風,借六經通脈救腦;病情穩定,則六經與腦同治。丁元慶教授借鑒古今醫家中風診療經驗,根據六經病損邪實正虛之異,邪實注重六郁諸邪損脈傷腦,正虛辨其營衛、氣血、陰陽虧虛,構建以太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰病變為基礎的中風六經證治體系。同時,臨證當內服外治多措并舉,將中風防治融為一體。

4 典型醫案

患者,男,65歲,形體偏胖,2022年10月15日初診,因“左側肢體無力1天,加重3.5小時”就診。患者左側肢體無力,左下肢抬舉困難,言語不清,NIHSS評分5分,行顱腦MRI 示:急性腦梗死。符合靜脈溶栓適應證,無絕對禁忌證,給予靜脈溶栓治療,言語恢復,后收住病房。入院癥見:左側肢體無力,左下肢抬舉困難,頭暈,無天旋地轉感,無惡心嘔吐,無雙眼凝視麻痹,無肢體麻木,納眠可,大便干難下,小便正常。舌紅,苔黃膩,脈弦滑。平素進食偏油膩。綜合脈癥,辨為氣機逆亂、痰熱腑實,治以調氣通脈,選用調氣通脈1號方,方藥如下:生大黃9 g(后下)、全瓜蔞30 g、土鱉蟲12 g、枳實30 g、膽南星9 g、水蛭粉9 g(沖)。3劑,每日1劑,早晚溫服各200 mL。同時給予西藥常規治療。

2022年10月19日二診,患者服用上方后,頭暈減輕,左側下肢力增,大便每天1次。舌暗紅,苔薄黃膩,脈弦滑。原方改生大黃為酒大黃6 g,加天麻18 g、丹參15 g,4劑。余治療方案不變。

2022年10月23日三診,患者左側肢體無力較前明顯改善,言語恢復、頭暈改善,納眠可,二便調。舌質暗紅,苔薄黃,脈弦滑。NIHSS評分0分,好轉出院。

按:本案患者猝然發病,肢體活動不利、言語謇澀,為急性中風,立即靜脈溶栓配合調氣通脈。繼之雜合以治,調六經、通血脈、和營衛、治中風。此患者平素飲食不節、肥甘厚味,而“五七陽明脈衰”,飲食過剩,運化不及,衛氣有余,留于肓膜之下、分肉之間、腠理之中則為膏脂。中焦郁滯,化為六郁,厥陰疏泄不及,則土壅木郁,郁久化火、生風,根在衛氣失常、氣機逆亂。本團隊強調中風急性期急當調氣,首重脾胃,次則調肝。運用調氣通脈1號方通腑瀉熱、調氣降濁,“氣得上下,五臟安定”(《靈樞·平人絕谷》)。方中生大黃長于入中焦,暢利脾氣,為通腑調氣之首選;配伍瓜蔞清熱化痰通腑、枳實調氣導滯,可迅速改善氣血上逆狀態;且瓜蔞可“疏肝郁、潤肝燥、平肝逆、緩肝急”[30];膽南星善化風痰,開竅閉;再以土元、水蛭活血通脈,共奏調氣通脈之功。

5 結語

中風病在整體,病機多元,強調從六經氣化、血脈、營衛的整體觀認識中風病機并指導建立調氣通脈理念與防治體系。氣血脈俱損是中風(腦血管病)內在的連續病機變化。急性中風起于氣病,繼損血脈,終傷腦髓等病機損害漸次而來,氣機失調貫穿中風病機鏈始終。其病機損害過程涉及營衛失常,邪氣內生,氣機失調,血脈俱病,損腦傷神。因此,調暢氣機、通暢血脈、救護腦髓既是中風急救原則與目標,同時也能指導中風預防。故立足氣機失調為中風病機之本,血脈損傷是發病關鍵,以調氣通脈作為中風防治原則,著手于調氣通脈、調氣護脈、調氣復脈技術的研究與應用。