鄭惠芳分期論治青春期功能失調(diào)性子宮出血經(jīng)驗?

王玉超,于 瀟,張 芳,師 偉,劉金星△

(1.山東中醫(yī)藥大學,濟南 250355;2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,濟南 250014)

青春期功能失調(diào)性子宮出血簡稱青春期功血,是一種因下丘腦-垂體-卵巢軸功能尚未成熟,神經(jīng)內(nèi)分泌機制失調(diào),導致無排卵或稀發(fā)排卵引起的月經(jīng)病,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量紊亂,陰道不規(guī)則流血,量或多或少,不能自止,屬于中醫(yī)學“崩漏”的范疇[1]。青春期功血發(fā)病普遍,且久治不效或易反復發(fā)生,趙紅艷[2]對太原市衛(wèi)生學校1483名女生進行分組調(diào)查,顯示本病的患病率高達47.13%,屬于婦科臨床常見病、多發(fā)病、難治病,嚴重威脅青春期女性的身心健康,對其學習生活造成諸多不良影響。青春期功血的治療目標是調(diào)經(jīng)止血,使患者建立正常的月經(jīng)周期。西醫(yī)治療以孕激素或短效口服避孕藥為主,適當配合止血藥物,但激素類藥物的使用有嚴格的時間和劑量要求,錯服、漏服易致不規(guī)則陰道出血。相較而言,中醫(yī)治療青春期功血優(yōu)勢明顯、療效顯著。鄭惠芳教授從醫(yī)70余載,于婦科疾病的中西醫(yī)診治造詣頗深,擅治婦科疑難病證。鄭惠芳臨證辨治青春期功血從腎中陰陽入手,區(qū)分出血期和血止后兩個階段進行分期論治。筆者有幸研習鄭惠芳經(jīng)典醫(yī)案,現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下,以期共饗。

1 病因病機

青春期功血的發(fā)病多與患者自身的體質(zhì)、情志狀態(tài)、飲食習慣等方面有關(guān),其機理從臟腑論,多為腎、肝、脾功能的失調(diào);從經(jīng)絡(luò)論,多屬沖任受損。女子以精血為用,肝藏血,脾統(tǒng)血,腎藏精,精血同源,且沖為血海,任主胞胎,二者同起胞中,胞宮為腎所主。故鄭惠芳認為,青春期功血病本在腎,與肝、脾密切相關(guān)。

1.1 青春期發(fā)病,病本在腎

《素問·上古天真論篇》中有關(guān)女子生理功能變化的七七理論指出,腎氣充盛方能化泌天癸,促使沖任二脈發(fā)揮正常涵養(yǎng)子宮、主司血海開合的功能,這是月經(jīng)正常來潮的基礎(chǔ)。《傅青主女科·調(diào)經(jīng)門》中載“夫經(jīng)本于腎,而其流五臟六腑之血皆歸之”[3]19,《馮氏錦囊秘錄》說“氣之根,腎中之真陽也。血之根,腎中之真陰也”[4],皆說明腎是氣血之根,是化精、化氣、化血的根本。女子以血為本,因血為用,腎氣是女性生理活動的根本。腎中精氣充足,則經(jīng)血之源不斷,腎關(guān)開闔有度,經(jīng)血依時而下。若腎氣不足,精氣虧損,沖任不充則月經(jīng)閉而不行;月經(jīng)既行,腎中精氣不足、沖任不固則發(fā)為崩中漏下。青春期女性腎氣未充、腎精不足,腎中陰陽易失于平衡。可因先天腎陰不足,或久病傷陰,陰虛不能維陽,不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火,相火偏旺,陰陽不能平秘,出現(xiàn)陰虛陽搏,腎關(guān)不固,經(jīng)血妄下。亦可因腎陽素虛,命門火衰,封藏失司,沖任不固,經(jīng)血失于制約而暴下,如朱丹溪所言“沖任之氣虛,不能約制其經(jīng),血故忽然而下”[5]。腎中陰陽互濟,陰病日久傷陽,陽病不治必損于陰,導致陰陽兩虛或陰陽失調(diào)、不能溫煦,也可以導致崩漏日久不愈。

1.2 病易反復,旁涉肝脾

《傅青主女科·調(diào)經(jīng)門》載“夫經(jīng)水出諸腎,而肝為腎之子,肝郁則腎亦郁矣。腎郁而氣必不宣……子母關(guān)切,子病而母必有顧復之情,肝郁而腎不無繾綣之誼,肝氣之或開或閉,即腎氣之或去或留,相因而致……”[3]19-20。肝腎兩臟,乙癸同源,子母相濟,肝主疏泄,腎主封藏,藏泄互用,二者共司血海開闔。《女科經(jīng)綸》中說女子多“凡事不得專行,每多憂思忿怒,郁氣居多”[6]7,指出女性因天生性情之故,情志易于失常,肝氣不得疏解,郁結(jié)于內(nèi)。又云“悲思憂恐太甚,陽氣內(nèi)動,真陰虛,不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火,故血走而崩”[6]209。情志失常太過或日久,肝氣郁滯,久而化熱,肝腎之間陰陽互滋互制,肝火灼傷真陰,真陰不足,不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火而為崩漏。且肝為血臟,肝傷則血失所藏,亦可導致崩漏的發(fā)生。青春期女性正值初、高中階段,學習壓力逐年增加,多有憂愁多思等情志異常的狀態(tài),每易因為肝氣郁結(jié)、疏泄不及,累及腎氣的封藏功能,導致腎氣開闔無度,經(jīng)血失于制約發(fā)為崩漏。亦可因先天腎陰不足,水不涵木,導致肝陰不足,肝陽偏亢,肝不藏血,經(jīng)血不止。

鄭惠芳認為脾與女性的生理病理關(guān)系極為密切,女性的經(jīng)帶產(chǎn)乳均以血為本、以氣為用,氣血的化生都依賴于脾氣的運化之力。脾胃健運,化生水谷精微為氣血,并能統(tǒng)攝血液,則月經(jīng)如期。若失其健運則氣血化源不足,氣不足,沖任失固,血海失統(tǒng);血不足,沖任不充,血海乏源,則月經(jīng)失調(diào),表現(xiàn)為不能如期,或行而不止等。脾腎二臟先后天互滋互助,青春期女性先天腎氣未充,若后天脾胃失養(yǎng),中氣不足,不能資助先天,腎氣益虛,可致崩漏反復。

2 分期論治

崩漏的主要臨床表現(xiàn)是子宮異常出血,或表現(xiàn)為突然的大量失血,導致嚴重貧血,危及生命;或表現(xiàn)為陰道淋漓少量出血,日久不能自凈;或二者交替出現(xiàn)。《本草綱目》歸納《素問·標本病傳論篇》中關(guān)于“標病”“本病”的論述,提出“緩則治其本,急則治其標”[7],對于青春期功血的治療亦當以此為基本原則。出血期尤其是急性出血期當以及時止血作為治療的關(guān)鍵;血止后則當以補腎調(diào)經(jīng)建立正常的月經(jīng)周期為目標。

2.1 急性出血當益氣固沖以治標

急性出血表現(xiàn)為陰道突然大量流血,因短時間內(nèi)出血過多導致貧血,甚至重度貧血,中醫(yī)稱之為“崩中”。診治時需進行血常規(guī)及凝血功能檢測,明確貧血程度,同時排除血液系統(tǒng)疾病。對于該期的治療,當“急則治其標”以及時止血為首要目的。清代齊秉慧在《齊氏醫(yī)案》中指出“有形之血,不能速生,而無形之氣,所當急固”[8],此本為治療急性吐血之法。鄭惠芳認為,二者雖表現(xiàn)不同,但急性出血期的病機相類,故治則相同,對于崩中的治療當急補元氣,固氣以攝血。若不急于補氣攝血,專事止血,恐血未止而氣先泄。留得一分氣,即留得一分血。血留氣存,才能保有氣血生化之機,存生化則病方可愈[9]7。鄭惠芳慣用參附湯、生脈散、舉元煎加味治之。常用藥物組成:黃芪、人參、白術(shù)、甘草、升麻、五味子、三七、山茱萸、龍骨、牡蠣、墨旱蓮、仙鶴草。本方在舉元煎的基礎(chǔ)上加入少許固澀止血藥物,共奏益氣固沖止血之功。黃芪、黨參大補元氣、升舉下陷之元氣,元氣足、中氣升、腎氣封藏復職則血能止;又于一派收斂止血藥物中加入三七化瘀止血,可免“閉門留寇”之弊。其中黃芪必用,以炙黃芪為主,用量一般為30～45 g;益氣藥物選用人參,病情尚淺者可用黨參,病深者用大力參,二者之間者用人參,癥見氣陰兩虛者則選用西洋參;有血熱之象者,加黃芩、地骨皮;有血瘀者,加益母草;兼見胃虛納呆者,常配伍炒谷芽、砂仁。對于有滑脫不禁之勢者,需要加用收澀的藥物以固護正氣,攝陰血、安五臟、益心神,有澀血益養(yǎng)之利而無留邪傷正之弊,如五味子、覆盆子、牡蠣、烏賊骨等[10]。

2.2 慢性出血宜化瘀以澄源止血

慢性出血表現(xiàn)為陰道不規(guī)則少量出血,間或時出時止,淋漓日久不凈,中醫(yī)稱之為“漏下”。“久漏必有瘀”,漏下日久不凈,多有瘀血內(nèi)阻沖任胞宮,故此類患者常見經(jīng)血色黯、有血塊,舌邊尖瘀斑瘀點,伴見腹痛、塊下痛減。舊血不去,新血難安,對于漏下不止者,鄭惠芳善用桂枝茯苓丸加減治療,即所謂“血實宜決之”,符合中醫(yī)“以通為補”“瘀去新安”的理論,寓化瘀于止血之中,瘀血去則新血自安。此時若徒用兜澀之品,有致邪失正之虞,隨止隨發(fā),恐不能痊愈。桂枝茯苓丸是溫經(jīng)活血的經(jīng)方,方中桂枝溫通經(jīng)脈,掃除陰霾,茯苓、桃仁、牡丹皮、赤芍活血化瘀,蕩滌惡血濁液;原為“治婦人宿有癥痼害,合并婦人漏下不止”而設(shè)立,現(xiàn)代醫(yī)家多用于治療子宮肌瘤、子宮腺肌病等。鄭惠芳用之治療崩漏的慢性出血期一般5味藥物俱用,然尚有如下特點:兼陽虛者,用赤芍去牡丹皮;兼郁者,用牡丹皮而不用桂枝;需活血行瘀時用赤芍,而血虛頭暈時用白芍;宮內(nèi)有結(jié)聚時易牡丹皮為丹參。瘀滯明顯者加馬齒莧、益母草、茜草化瘀生新,年輕體壯者,原方(桂枝除外)諸藥各加3 g,另可加酒大黃9 g;貧血者加黨參、黃芪以補氣攝血;腎陽虛者,加覆盆子18～30 g、炒續(xù)斷12～15 g;少腹脹痛者加香附9～12 g疏肝行滯止痛;B超提示子宮內(nèi)膜過厚者加軟堅散結(jié)之品如雞內(nèi)金、牡蠣、龜甲等。用藥后血塊量多、而后流血不減者為病去正虛,此時當改予補益固澀劑治療;藥后血未減、也未下血塊者,原方去桂枝、赤芍,加白芍、益母草炭;若血量減少、血色轉(zhuǎn)淡,當原方減半,服至血止[9]122。

2.3 血止后當調(diào)補腎肝脾以調(diào)周

青春期功血的女性血止后的月經(jīng)情況多表現(xiàn)為周期后延,少數(shù)表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短,對于此期的治療當“緩則治本”,恢復機體的陰陽平衡、氣血調(diào)和以及臟腑功能正常的生理狀態(tài),以建立正常的月經(jīng)周期為目標。鄭惠芳對于崩漏的治療尤重善后重調(diào),主張以補腎為主,兼顧補脾調(diào)肝。聚類分析其治療崩漏處方也證實鄭惠芳治療本病重視扶正固本,并擅長應用歸屬“肝、腎、脾經(jīng)”的溫補類藥物,藥性多“甘、苦、溫、平”[11]。

2.3.1 首重補腎,平衡腎中陰陽 《景岳全書》稱 “腎為精血之海”[12],《傅青主女科》載“經(jīng)本于腎” “經(jīng)水出諸腎”,腎中精氣充足是女子月經(jīng)如期的前提。腎氣未充是青春期功血的原發(fā)病機,察其病史,多為初潮即無規(guī)律周期、經(jīng)期、經(jīng)量。血止后的治療以補腎為要,益水火之宅而安血之室。

少女青春期功血多表現(xiàn)為腎氣不充兼陰虛火旺,曾巧錢等[13]分析410例青春期功血患者的臨床特點,發(fā)現(xiàn)該病中醫(yī)證型以腎陰虧虛證為主。臨證或見先閉后崩,或一月數(shù)行,經(jīng)量多,色紫紅或鮮紅,質(zhì)稠,并見陰虛表現(xiàn);輔助檢查可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚。血止后的治療當以滋腎益陰為主,輔以瀉火。治療該型病證,鄭惠芳所用基本方為六味地黃丸合二至丸加減,方中三補常用,三瀉則酌情而用,多去泄腎之澤瀉,津虧者去淡滲之茯苓,熱象不明顯者不用牡丹皮,無火甚者亦不用女貞子。火旺灼陰者重用生地黃30 g滋陰清熱止血,適加玄參、麥冬滋陰涼血。肝腎陰虛、水不涵木濟火,見肝陽上亢、心火亢盛、血熱妄行者,喜用調(diào)肝湯合二至丸加減。方中炒當歸、炒白芍、阿膠、炒山藥補腎水抑制君相之火、平沸溢不安之血;炒白芍、阿膠、炒山藥3味藥甘平酸寒收斂而味厚,其性屬陰,藥量宜重;炒當歸甘辛溫而味薄,其性屬于陽,藥量宜輕。臨床切忌陰陽厚薄不分,反致溫燥耗血動血,助其陽熱之勢。

腎陽虛證者臨證多見月經(jīng)后期量多不止,經(jīng)色淡紅,伴見腎陽虛之癥狀,脈沉細或微弱。血止后的治療當為補腎溫陽調(diào)經(jīng),鄭惠芳慣用右歸丸加減治療。該方熟地黃/生地黃補腎精、山藥補腎氣、酒茱萸固精關(guān)為主藥,配以菟絲子、續(xù)斷、杜仲以增強益腎氣之力;鹿角膠配伍熟地黃或生地黃以增填補腎精之效;五味子、白芍配伍酒茱萸以增酸澀固精之功。并加當歸、川芎、桂心、淫羊藿等甘溫補血之品以溫補。若見繼發(fā)貧血、氣血兩虛者,方中加熟地黃、阿膠、人參、太子參氣血雙補。甘溫補腎之品宜用鹿角膠、菟絲子、淫羊藿、肉桂等,慎用辛溫大熱的補骨脂、仙茅等,用之有燥散傷陰之虞。

2.3.2 次重補脾疏肝以調(diào)經(jīng) 《靈樞·刺節(jié)真邪》云“真氣者,所受于天,與谷氣并而充身者也”。先天精氣的化生需要依賴后天之精氣的充養(yǎng)才能發(fā)揮作用。鄭惠芳認為調(diào)補脾胃對于青春期功血的治療同樣至關(guān)重要。常用的方劑有圣愈湯、香砂六君子湯、當歸補血湯等。脾腎同治,固護后天,滋養(yǎng)先天,脾腎精氣充足,氣血有源和順,則經(jīng)血自循常道。

《靈樞·五音五味》說“婦人之生,有余于氣,不足于血……”。婦科疾病與氣血關(guān)系密切。肝主疏泄功能正常有助于脾胃運化和腎的開闔,鄭惠芳認為青春期功血的治療當兼顧調(diào)肝。肝為剛臟,體陰而用陽,肝體柔潤,血海充盈,肝陽才能隨性曲直,治療當疏柔相濟、體用兼顧。鄭惠芳強調(diào)順應肝性、視順為補,喜用柴胡、香附調(diào)暢肝氣以復其用,赤芍、白芍柔肝體以緩其性急,使陰柔而陽剛、靜盈而舒暢。

2.3.3 謹選兼證以治 另外,崩漏日久者,多病情復雜,虛實夾雜,鄭惠芳認為治療在抓主證的同時,需要注意兼證的治療,協(xié)調(diào)臟腑氣血的關(guān)系,以平為期。但在兼證較多的情況下,需要謹察病機,兼顧一兩個突出的兼證即可,不可面面俱到,如此則容易方大力散,互相牽制,影響療效。

3 驗案舉例

患者,女,17歲,1990年1月10日初診。主訴:陰道流血1月余。患者14歲月經(jīng)初潮,周期正常1年后出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)。周期10～20 d,經(jīng)期持續(xù)7～10 d。本次月經(jīng)周期10 d,來潮后淋漓不斷月余,經(jīng)色鮮紅,質(zhì)黏稠,有小血塊。就診時陰道流血量多5 d,每天用衛(wèi)生巾7～8片,近全透,經(jīng)色鮮,有小血塊,伴有心煩口渴、腰酸心慌、疲乏、大便干。婦科檢查:肛診子宮平位,細長,雙側(cè)附件未觸及異常。舌淡紅苔少,脈細數(shù)。中醫(yī)診斷:崩漏,證屬腎陰虛。少女腎氣未盛、天癸未充,使腎精虧虛,陰液不足,虛火動血,迫血妄行;腎陰不足則水不涵木濟火,肝陽心火亢盛則血熱妄行,為陰虛內(nèi)熱之征;近日陰道流血量極多,有血崩之勢,急性出血期當以塞流止血為主,輔以正本清源,治宜益氣固沖、滋陰寧血,予舉元煎合二至丸加減。處方:炙黃芪30 g,升麻6 g,甘草9 g,黨參18 g,炒當歸9 g,墨旱蓮30 g,女貞子30 g,黃芩炭6 g,貫眾炭15 g,地骨皮15 g,益母草15 g,阿膠11 g,炒白芍30 g,三七3 g。4劑,水煎服,日1劑。

1990年1月14日二診,服上方4劑經(jīng)血近無,偶紙拭可見些許紅色,仍感心煩腰酸、口渴、大便略干。舌質(zhì)偏紅苔少,脈細數(shù)。藥后血止,此時當治本,宜滋腎陰、清虛熱、調(diào)沖任以建立正常月經(jīng)周期,予調(diào)肝湯合二至丸加減。囑其平素飲食宜少食辛辣之品,以清淡甘潤為主。處方:炒山藥30 g,阿膠11 g,炒白芍30 g,炒當歸9 g,巴戟天9 g,山茱萸12 g,墨旱蓮30 g,女貞子30 g,甘草9 g,地骨皮15 g。7劑,水煎服,日1劑。

1990年4月20日三診,非經(jīng)期自服上方14劑,近3個月周期正常,無不適。舌脈正常。

隨訪3個月周期正常,諸癥未再現(xiàn)。

按:本案為腎陰虛型崩漏,表現(xiàn)為典型的腎陰虛內(nèi)熱征象。腎陰虧虛,可累及心、肝諸臟加重出血情況。鄭惠芳認為治療室女崩漏的關(guān)鍵方法是固沖攝血,要以補腎為先、調(diào)肝為輔。因經(jīng)本于腎,陰虛火旺則熱擾沖任;肝腎同源,若腎陰不足則水不涵木,以致肝陰不足、肝陽偏亢,導致肝不藏血;腎陰不足水不濟火,心火亢盛則血熱妄行。以上皆可導致經(jīng)血不寧、崩漏為患。急性出血期應塞流止血防脫,“有形之血不能速生,無形之氣所當急固”,處方以

益氣固沖止血藥物治標為主,以滋陰涼血藥物治本為輔。方中炙黃芪、黨參、升麻益氣升提、固沖防脫,黃芩炭、貫眾炭、地骨皮滋陰清熱,涼血止血,炭制增收澀之功,炒當歸、炒白芍、阿膠滋腎水、抑虛火以寧血,益母草、三七化瘀調(diào)經(jīng),防收澀藥物“閉門留寇”。血止后選用調(diào)肝湯合二至丸加減滋補肝腎之陰以調(diào)周。調(diào)肝湯方中炒當歸、炒白芍、阿膠、炒山藥補腎水抑制君相之火,平沸溢不安之血;山茱萸、巴戟天既可補肝腎之陰,又可溫腎中之陽,以防閉藏失職、固攝無權(quán)。炒白芍、阿膠、炒山藥配炒當歸、山茱萸、巴戟天,這種寒溫組合、劑量輕重有別的用藥法度,體現(xiàn)了藥物從陰引陽、從陽引陰,味厚而重用、味薄量宜輕、陰陽厚薄互相引用的特點;合以女貞子、墨旱蓮使補中有清、補而不膩,既能補肝腎,又能涼血止血。全方補中有通、溫涼結(jié)合、相輔相成,補陰而無浮動之慮、縮血而無寒涼之苦,使腎得其滋、精得其填、肝得其清、血得其寧,使血海清涼而無出血之虞。