張志遠運用中藥全蝎的經驗?

靳無菲,劉樸霖,詹 婷,王 妹,李 婷,閻兆君

(1.山東中醫藥大學,濟南 250013;2.山東中醫藥大學附屬醫院,濟南 250014)

張志遠教授(1920—2017),國醫大師、山東省名老中醫、山東中醫藥大學教授。自幼便飽讀各種經書,涉獵廣泛,從醫 70 余載,臨床形成了獨到的辨治特色。張志遠教授對藥物理解透徹,精于處方配伍,對毒性藥物全蝎的運用靈活巧妙且謹慎。張教授認為,對于有毒藥物,疾病不同且輕重有異,故絕不可等量齊觀。

1 對全蝎毒、效的認識

全蝎為東亞鉗蝎的干燥全體,又稱“蛜蟲祁”“主簿蟲”,性味辛、平,有毒,歸肝經,《飲片新參》言其“味辛、溫,通督脈,治中風,驚癇,抽搐,口眼斜,且治疝氣”,《玉楸藥解》記載全蝎亦可主女子帶下諸證。全蝎入藥最早記載于《蜀本草》。現代藥理研究表明全蝎具有鎮靜、抗驚厥、抗癲癇[1]、鎮痛[2]、促纖溶[3]、抗血栓、抗哮喘[4]等作用。蝎尾部的蝎毒素是全蝎毒性成分的主要來源,其中有效成分為蛋白質類,同時全蝎對臨床疾病的諸多功效也來源于蝎毒素。古有《得配本草》記載蝎尾“尾謂之蝎梢,辛、熱、有毒。入足厥陰經。一切風木致病,耳聾掉眩,痰瘧驚癇,無乎不療。且引風藥達病所,以掃其根,入降藥暖腎氣,以止其痛”。張教授常用全蝎穩定高血壓,治療腫瘤,肺、骨、淋巴結核,淚囊炎,神經性頭痛,多種關節炎,腸系膜淋巴結炎等[5]。中藥“毒”既是藥物的總稱、藥物的偏性,也是能夠導致不良反應的物質[6]。《黃帝內經》提出“大毒治病十去其六,常毒治病十去其七,小毒治病十去其八”。張教授認為,全蝎毒性在其尾部毒針,也是其藥力最明顯部位,臨床使用全蝎應充分考慮其應用的必要性,不可因畏其毒性而舍其療效。

2 全蝎的減毒方法

2.1 炮制

全蝎中的毒性蛋白為主要毒性成分,經炮制后可使毒性蛋白凝固變性以達到減毒的目的。古代對于全蝎的炮制主要分為不加輔料和添加輔料炮制兩種,如炒制、焙制、醋制、酒制等。張教授臨床多選用醋制全蝎,全蝎入肝經,可治厥陰病,醋可矯味、解毒,同時酸味也入肝,較順藥性,故醋制法可使全蝎解毒散結、通絡止痛的作用倍增[7]。對于醋制全蝎一法,首次載于《太平圣惠方》,“掘一地坑子……用頭醋一升發在坑子里候干,便勻排蛜蟲祁子,底用一瓷碗蓋之,一宿取出”,《楊氏家藏方》《普濟方》中也有關于全蝎“去毒,醋炙”的方法。張教授家傳油炸之法既可減毒,也可改善口感使之更易口服,然油炸亦使其有效成分遭到破壞,現臨床已較少使用此種炮制方法。

2.2 配伍

中藥間的合理配伍也可有效降低有毒中藥的毒性。全蝎味辛有毒,且善走竄攻伐,在通絡透邪的同時易損耗正氣,故可選用甘草、蜂蜜等甘緩調和之品,人參、白術等補益扶正之藥,生地黃、當歸等滋陰柔燥之品,白芍、五味子等酸收制辛之藥來減毒性、增療效、擴大治療范圍[8]。“國老”甘草,性甘、溫,可解毒,補中益氣,并調和諸藥,糾偏救弊。張教授常以甘草配伍全蝎,不僅可緩全蝎毒烈藥性,補正氣以防攻伐之弊,同白芥子、蜈蚣、麻黃、海浮石等藥共用,更可緩解氣道痙攣,以達平喘效果。

2.3 控制用法用量

臨床根據疾病、證型、方劑,通過藥物的合理配伍及加減,并根據體質的差異制定出全蝎的最佳用量,全蝎的毒性作用將會降到最低。王新苗等[9]通過總結歷代醫家經驗得出,全蝎的用量多在0.5～30 g,其中入湯劑為2～30 g,粉劑為0.5～18 g。張教授臨床應用全蝎入煎劑用量多在9～15 g,其中起鎮靜安神作用用量多為15 g,通絡止痛多為9～10 g,息風止痙多為10 g。水泛為丸的全蝎用量曾達100～200 g,用量雖大,但張教授業醫七十余載,鮮有中毒案例,這與他通過四診合參,精準地辨病、辨證,嚴謹地組方、用藥密不可分。

3 全蝎的增效配伍

中藥間的配伍不僅能增強單味藥的原有功效,亦可產生與原有藥物不同的功效。馬向梅[10]的研究表明,全蝎配伍川芎、羌活等辛散藥物可祛邪止痛,配伍麝香、乳香等芳香類藥物可理氣活血,配伍黃連、僵蠶等苦寒之藥可攻毒軟堅,配伍蜈蚣、僵蠶等平肝息風藥可鎮痙止抽,配伍半夏、天南星等化痰藥可治中風癲癇。

3.1 全蝎與僵蠶

僵蠶具有開痹、泄風痰、散結之功效,據現代藥理研究顯示,僵蠶具有抗驚厥、控制哮喘發作、鎮靜催眠、抗血栓等作用[11],臨床多用于治療哮喘、咳嗽等肺系疾病,頭痛、腦血栓形成等腦血管疾病,麻疹、牛皮癬等皮膚疾病。張教授多將僵蠶與全蝎配伍應用,利用其加強散結通絡之功,治療面神經麻痹、頑固性頭痛、慢性咳嗽等疾病。

3.2 全蝎與天麻

天麻功長于息風止痙、平肝潛陽,補肝腦、定虛風,現代藥理顯示其可抗高血壓、抗心腦血管疾病、鎮靜催眠、抗癲癇、保護神經[12]等。彭代平等[13]通過研究天麻配伍規律總結出歷代醫家應用天麻與全蝎配伍多祛風通絡宣痹,治療中風不遂、痹痛。張教授將二者進行配伍,多用于治療慢驚風、頭風眩暈屬肝陽上亢、風邪內動者、不寐、身體壯熱、肢節煩疼等。

3.3 全蝎與蜈蚣

張教授臨床應用藥物與全蝎配伍,最多的便是蜈蚣,二者均歸肝經,可解毒、息風、鎮痙,多用于治療四肢抽搐、角弓反張、神志昏迷、風寒濕痹、關節腫痛、瘡瘍腫毒等。據現代藥理研究,蜈蚣具有顯著的鎮痛、抗驚厥等作用[14]。蜈蚣毒性較全蝎大,且藥力峻猛,抗驚厥作用顯著,而全蝎止痛作用優于蜈蚣。張教授常以全蝎、蜈蚣配伍,一治風寒之邪刺激面部,致面神經麻痹、口眼歪斜;二治風寒濕邪痹阻經絡,致四肢疼痛麻木日久,活動受限;三治肝風內動、高熱瘛疭所致抽搐不止[15]77,收效甚好。

4 臨床巧用

4.1 不寐

不寐亦稱“不得臥”“目不瞑”,以經常不能獲得正常睡眠為特征,其病位主要在心,西醫認為其涉及的神經機制較為復雜,且需要多種神經遞質參與調節,其中對睡眠-覺醒機制研究較為純熟。張教授以心腎不交為主軸,心火不降不能溫煦腎水,腎水不升不能滋養心陰、制約心陽,水火不濟。對于閉目難眠、多夢易驚之失眠,張教授從痰濁論治,認為本證由于痰熱上擾心神致心神不寧,自創經驗方安神湯[16],具體如下:炒酸棗仁20 g,珍珠母30 g,天麻15 g,生龍骨15 g,生牡蠣30 g,清半夏9 g,橘紅7 g,郁金7 g,全蝎5 g,黃連5 g。每日一劑,早晚溫服,連服10～20劑,可收良效。此方旨在清化痰濁,寧心安神。方中清半夏、橘紅理氣祛濕化痰;酸棗仁養肝寧心安神,炒用可兼醒脾之功;龍骨、牡蠣相須為用以增強鎮驚安神之功;珍珠母滋陰清肝、安神定驚;郁金、黃連合用可清心瀉火,解除熱濁蒙蔽清陽、火犯心包;天麻、全蝎為張教授個人經驗用藥,應用巧妙,除可搜風通絡外亦可平肝、鎮靜。諸藥合用,共奏清熱化痰、寧心安神之功,臨床實踐證明療效顯著。

4.2 痹證

痹證主要表現為肢體、關節、肌肉疼痛、重著、麻木、屈伸不利甚或關節腫大灼熱、變形。張教授治療此類病證擅用蟲類藥,因蟲類藥乃“血肉有情之品”,且善攻逐走竄,具有活血通絡,消腫止痛、攻堅破積的作用。張教授曾用民間醫生創制的七星鎮痛湯治療痹證[17],效果可觀,方名中的“七星”即是七種蟲類藥物的組合。具體如下:全蝎10 g、蜈蚣2條、水蛭6 g、蟲10 g、白花蛇10 g、九香蟲10 g、地龍10 g,加秦艽15 g、獨活15 g、羌活15 g,每日一劑,水煎早晚溫服,連用1～3個月,效果良好。方中全蝎、蜈蚣合用,可增強疏通經絡、祛風止痛之功;蟲可破癥瘕血瘀、通利經絡;白花蛇祛風活絡;九香蟲溫通散滯、行氣止痛;地龍息風通絡,兼以清熱;水蛭破血逐瘀力猛;加入秦艽、羌活、獨活可加強祛風除濕之功。諸藥配伍,對于風、濕侵襲機體,瘀血痹阻經絡所致的痹證效果尤甚。張教授也曾師法前人經驗創五福捧壽湯治療頑痹,效果不明顯者加入全蝎9～15 g、蜈蚣2～4條、僵蠶10～15 g、露蜂房10～15 g、地龍9～15 g等蟲類藥可攻開郁阻,顯著提高療效。

4.3 面神經麻痹

面神經麻痹,俗稱“面癱”,屬中風范疇。臨床多急性起病,表現為口眼斜、閉目露睛、口角流涎等。張教授不提倡面癱進行針灸治療,不僅恢復慢,且易留后遺癥。對于外感風寒所致面癱,張教授多從發散風寒、活血通經、息風止痙方面論治,首選用藥為川芎、當歸、僵蠶、全蝎、白附子、蜈蚣、白芷、牛蒡子,首選方劑為牽正散。張教授曾診治一患者,該患者既往三叉神經痛,服中藥治愈,此次面神經麻痹,始以針刺治療,療效欠佳,開予牽正散加味[15]127,處方全蝎200 g、僵蠶100 g、蜈蚣30條、白芷30 g、牛蒡子50 g、川芎30 g、當歸20 g,因抽搐再加鉤藤25 g、白花蛇30 g、白芍20 g、地龍15 g,研細末,水泛為丸,每日服3次,每次9 g,并囑其用濕毛巾熱敷患處,使其汗出。服藥一料即恢復正常。全蝎、僵蠶量雖大但以息風止痙、化痰通絡之功見長,如懼怕其毒性減少用量,則不能將其功效盡顯。

4.4 頑固性頭痛

頑固性頭痛,俗稱“頭風”,即現代醫學的神經性頭痛、緊張型頭痛,本病病程纏綿,常反復發作,使患者身心均遭受極大痛苦,雖較為頑固,但中醫藥治療效果較好。張志遠教授發明風藥理論,其中全蝎屬搜風類,其行氣、活血力強,對于頑固性頭痛可追拔沉積之邪、活血通絡[17]。張教授曾在臨床通過辨證開予患者頭風湯、旋風丹、馴青湯、川芎茶調散加減等治療此病,實踐證明,均可收效,且療效顯著,其中全蝎所起作用至關重要。張教授診一教師,男,47歲,1955年7月18日初診,該患者患頑固性頭痛兩年,多處求醫仍未解頭痛之苦,其頭痛反復發作,呈陣發性,性情急躁易怒,便秘,脈弦。張教授通過望聞問切四診合參,認為該患者乃肝火過旺、腎水虧損所致,處以減味知柏地黃湯,具體如下:生地黃30 g,山茱萸15 g,牡丹皮10 g,知母15 g,黃柏6 g,龍骨30 g,牡蠣30 g,白芍15 g,柴胡10 g,大黃2 g[18],每日一劑,分三次服,連服7日,1955年7月25日二診,患者訴大便可下,余無改變,遂在原方基礎上增入三蟲:全蝎10g,蜈蚣3條,僵蠶10g,繼服7日。1955年8月1日三診,患者癥狀有所緩解,但疼痛未止,乃增大全蝎、蜈蚣用量,全蝎20 g,蜈蚣10條,又服19劑后疼痛大減,已基本治愈。全方以滋陰降火為原則,全蝎、蜈蚣、僵蠶三蟲配合使用可加強搜風、通絡、止痛之功,實踐證明,全蝎、蜈蚣這一藥對治療頑固性頭痛所起作用至關重要。

此外,張教授指出全蝎的使用注意:首先,全蝎不可盲目用于溫病無神昏、抽搐等癥狀的患者,否則可能造成邪氣深入。其次,全蝎一般不用于子癇患者,如有必要應用時,需終止妊娠。最后,全蝎乃有毒藥物,且為風藥,久用易傷耗津液,臨床應用時應注意用量用法,中病即止[17]。

5 結語

張志遠教授認為,全蝎雖具有毒性,但不能畏之如虎,臨床通過合理炮制、調整劑量、加減配伍,毒性已大減,再加以準確辨證、靈活運用,則其療效盡顯。同時,張教授對毒性中藥的應用也為后人的學習提供了臨床思路與方法。