基于體質學說分析“濕熱”表象下的痤瘡?

陳 姣,李建偉,陳紹斐,王 剛,沈萃萃,劉學偉,△

(1.河南中醫藥大學,鄭州 450046;2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,鄭州 450003)

痤瘡具有發病率高、易復發的特點,過往研究表明疾病的發病與基礎體質都有一定的關聯,王琦教授提煉各家學說,提出“膚-體相關論”并創立了濕熱質、痰濕質、氣虛質等九種體質學說[1]。濕熱為痤瘡重要發病因素,不同體質均可產生濕熱誘發痤瘡,臨床中“因人制宜”治療痤瘡,能從根本上減少痤瘡的復發。

1 體質與痤瘡

根據楊佼等[2]、高歆昌等[3]、周梅花等[4]、李曉黎[5]、楊陽等[6]、莊甄娜[7]多位學者研究痤瘡發病體質與性別、地域、皮損程度、復發程度的關系,反映出濕熱質、痰濕質、陰虛質、氣郁質、氣虛質、陽虛質為痤瘡的高發體質。倪磊等[8]研究發現濕熱質與痰濕質、陽虛質、陰虛質等存在明顯的相關性,不同體質發展到一定程度,結合現代人飲食和生活習慣均可產生濕熱,出現體質相兼、寒熱相兼、虛實相兼的三大現象。

1.1 痰濕質與濕熱質相兼

痰濕質人群多以肥胖且以腹型肥胖為主[9],痰濕質因先天脾胃運化不足引起水液運化失常,致使水濕內停,水濕蘊久化熱,外加辛辣厚膩之品相助,故成濕熱。同樣,如果嗜食辛辣油膩、肥甘厚味之物,也會造成脾胃代謝失調,痰濕內生,濕熱蘊結胃腸,化生火熱,循經上犯顏面,熏蒸肌膚腠理而發為痤瘡[10]。濕熱纏綿耗氣傷陰,久則耗傷陽氣可導致脾胃陽虛,陽不足則津不運,故成痰濕。脾胃陽虛和脾胃濕熱并存,寒熱之間、虛實之間互相轉化。

1.2 陰虛質與濕熱質相兼

陰虛質人經常多火氣,急躁易怒,不耐熱、不耐濕為主要特點[11]。因火通心,火氣多則心火旺盛,灼傷體內陰液,則喜冷飲,火濕相遇,便為濕熱,濕熱上蒸于面,郁阻面部氣血之道,陰虛之火又灼傷血絡,便為痤瘡。同樣,濕熱日久必傷及陰液,陰虛更甚,陰虛濕熱纏綿交錯。

1.3 氣郁質與濕熱質相兼

木曰曲直,木形人個性剛直,易多愁善感。氣郁體質以形體瘦者居多,常表現為憂郁、沉悶不樂的樣子。“郁”是痤瘡發病之關鍵[12],若肝氣不暢, 因木郁克土,則脾失運化,津液不行, 痰濕四起,久郁化熱,濕熱乃生;或平素嗜食辛辣肥厚之品,又加肝郁氣滯,濕熱蘊結中焦,上蒸于面, 則發為痤瘡。氣郁,久久不能解除,則會出現濕郁、火郁、痰郁、血郁、食郁等病證[13],痤瘡極易反復,久病必虛,虛久必實,六郁相結,日久耗傷正氣,虛實相兼。

1.4 氣虛質與濕熱質相兼

氣虛型痤瘡臨床常表現為面部痤瘡紅腫不甚,色淡,皮下硬結[14]。《素問·生氣通天論篇》中記載“勞汗當風,寒薄為皶,郁乃痤”,表明寒濕郁于腠理而成痤瘡。然邪之所湊, 其氣必虛,故痤瘡患者肯定存在相對或絕對肺氣不足[15]。再加現代人熬夜、思慮過度、壓力過大、缺乏運動、貪食寒涼等均可損肺氣、傷脾氣、耗心氣,甚者累及腎氣,氣行津,氣虛則津液運化無力,郁積生熱,故成濕熱。氣血之虛,本在脾胃,脾虛則土不伏火,虛火上炎灼傷血絡,再加濕熱上蒸,郁阻于面,便為痤瘡。濕熱纏綿耗氣傷陰,津液運化愈加無力,虛實之間循環往復。

1.5 陽虛質與濕熱質相兼

陽虛型痤瘡面頰暗紅,有結節或囊腫,質地較硬,根盤較深,多見于上熱下寒體質[16]。陽虛體質之人,先天本就陽氣不盛,現代人生活習慣和飲食等均能造成陽氣內伐,相火妄動,下焦中空而虛火上浮,情志容易造成假性亢奮、急躁,臨床易辨為熱證,醫者若用寒涼之品,更傷中陽。陽氣虛則津液蒸騰運化無力,津液郁積,久則化熱,便為濕熱,下焦虛妄之火攜濕熱上炎,便為痤瘡。在臨床上, 陽氣的不通與不足常會相并出現[17],陽氣郁阻造成局部熱象,陽氣不足造成局部寒象,寒熱錯雜,交織存在。

2 濕熱與痤瘡

研究認為痤瘡與濕熱體質關系密切, 中醫的中重度痤瘡辨證大多為脾胃濕熱證,常以清熱利濕為大法[18]。張作舟教授認為痤瘡應以濕熱瘀毒論治[19];張志禮教授認為此病病因病機為“濕盛熱重,久則血瘀氣滯”[20];侯波等[21]認為痤瘡發病由“熱”開始,病程纏綿以“濕”為根。由此可見,濕熱在痤瘡的發病中占有重要地位,為痤瘡發病的最主要因素。濕為有形之病理產物,可阻滯氣機又夾瘀留滯;熱為陽,傷津耗血,久則煉津為痰,煉血為瘀。故濕、熱、痰、瘀、郁為痤瘡反復發病的病理因素。痰、濕、瘀等有形之體郁阻經絡,郁熱不疏,破絡而出,丘疹、囊腫、結節即起,加之火熱熏蒸,灼傷津液,煉腐為膿,油脂四起,即為痤瘡。

3 各家針對不同體質痤瘡的治療

3.1 痰濕質與濕熱相兼

馮進龍等[22]以升脾降濁,兼活血疏郁為大法治療痤瘡,用少量黃芩清熱燥濕,配以大量的益氣健脾之品,初期用蒼術燥濕為主,后期換用白術健脾氣為主。尹佳偉等[23]用分消走泄大法,即運用辛涼發散之品(連翹、薄荷等)、芳香化濕之品(藿香、石菖蒲等)、甘淡滲利之品(滑石、木通等)分利三焦濕熱,佐以健脾化濕。

3.2 陰虛質與濕熱相兼

因補陰之藥滋膩更助濕,祛濕之藥燥烈而傷陰,丁慧教授用三精丸(蒼術、地骨皮、桑葚),燥濕、清虛熱、補陰同時進行,相輔相成[24]。禤國維教授認為痤瘡發病的本質為腎陰不足,以消痤湯(二至丸合知柏地黃丸)滋陰清熱治療,如兼有濕熱,則佐以清熱利濕之品[25]。

3.3 氣郁質與濕熱相兼

楊震教授從肝論治痤瘡,用烏紫解毒湯合用四逆散,清利濕熱解毒的同時加理氣之藥[26]。譚睿[27]總結李東垣的經驗以升陽法治療木郁克土所致的痤瘡,方以升陽散火湯加減主之,以三陽之引經藥分疏三陽之郁熱,不用寒涼之藥傷及脾胃,又加人參、甘草補脾胃之氣。馬曉北認為痤瘡皆為氣機升降失常所致,以調理氣機之法治療痤瘡,一調肝膽之氣,二調脾胃之氣,依癥狀不同分別以升降散加減配以四逆散、龍膽瀉肝湯、清胃理脾湯等,理氣機、祛痰濕、清濕熱[28]。陳逴凡等[29]運用網絡藥理學的方法驗證了逍遙散治療痤瘡的作用機制特點,逍遙散治療肝郁脾虛證類疾病,說明了用逍遙散治療氣郁質痤瘡具有明確的現代理論基礎。

3.4 氣虛質與濕熱相兼

白彥萍教授治療氣虛所致的痤瘡以“托補”為主,用以人參、黃芪等藥為“托”,少佐清熱解毒利濕之藥[30]。翟曉翔教授用補中益氣湯配合清熱瀉火、消癰散結之藥治療氣虛型痤瘡效果尚佳[31]。劉萍等[32]認為氣虛型痤瘡多為聚合性痤瘡,以脾胃濕熱為本, 涉及陰火和血熱,分三步分治痤瘡,即:首先升陽益氣、散郁祛濕,其次運用升陽益氣法,最后要兼顧化瘀散結、散血分郁熱。

3.5 陽虛質與濕熱相兼

郝平生教授從太陰、厥陰、少陰三陰論治陽虛型痤瘡,用扶陽抑陰大法,以干姜、肉桂、附子等大辛大熱之品宣通三陰,理陰助陽,配地黃、白術、黃芪、烏梅等滋少陰、開太陰、通厥陰[33]。方玉甫等[34]認為脾腎陽虛,虛火浮于面而生痤瘡,以封髓丹(黃柏、砂仁、甘草)合附子理中丸治療,滋腎陰、溫腎陽、理中焦、降浮火、化痰濕、通郁熱。

4 分析“濕熱”表象下的痤瘡

臨床中濕熱為痤瘡發病的重要病機,但是產生濕熱的體質并非全為濕熱質,其他體質皆可產生濕熱,并且衍生濕、熱、痰、瘀、郁等多種病理因素,進而產生痤瘡。濕熱纏綿日久,常出現體質相兼、寒熱相兼、虛實相兼的三大現象。痤瘡反復發作的原因跟先天體質的難辨性及難變性、個人生活和飲食偏嗜的固定性、治療過程的籠統性與不變性等均有極大的關系。所以,臨床治療中要拋開表象看本質,囑各種體質患者避免不同的敏感誘發因素外,辨體質、辨寒熱真假、辨虛實偏重,并針對不同體質、不同階段給予不同的治療。

臨床診斷中,痰濕質、陰虛質、陽虛質與濕熱關系最為密切,臨床中這三種體質最易被濕熱遮蓋。痰濕質與濕熱質同為濕證,臨床最易兼雜,本質應鑒別虛實和寒熱所占比例孰輕孰重。陰虛質舌紅、怕熱、易汗、大便干、喜喝冷飲等本質癥狀,加濕熱的苔黃膩之表象癥狀,極易誤診為實熱之證。陽虛質痤瘡初期常為上熱下寒之證,雖有濕熱包裹,但下焦腎虛寒象較為明顯,極易辨認。隨著延綿日久,因陽氣不盛,濕濁趨下積于下肢及腹部,郁積日久化熱,傷陽耗陰,表現為下熱上熱之證,實為下焦濕熱郁積,中焦寒濕郁阻化熱,上焦虛陽上浮,本是腎陰陽兩兩虛,標有濕熱包裹。所以對于以上三證,都應慎用寒涼。

臨床治療中,應對痤瘡中濕、熱、痰、郁、瘀的病理因素和患者的體質類型做針對性治療,達到標本同治的目的。針對濕熱,加土茯苓、虎杖等清利濕熱,濕去則熱孤,防治濕熱纏綿,使熱隨濕散、熱隨尿出,祛除濕熱標實之證。皮疹見紅腫熱痛,為濕熱久瘀,熏蒸營血,發為血熱,加丹參、大青葉涼血消癰。熱極生毒發于頭面,加連翹、蒲公英等清風熱,解熱毒;加丹參、山楂通“瘀”之時,山楂又有控制油脂分泌的作用。若為女性,女子以血為養,加當歸補益氣血的同時祛除瘀血;加柴胡、白芍疏肝氣,柔肝體,使氣血通暢,則痰瘀不生。以上皆為苦寒之藥,加桂枝溫經通絡。齊文生教授配用桂枝、麻黃等升散辛溫之品使邪從皮走取得較好的臨床療效,與當歸溫藥同用,化瘀通絡,制其寒涼[35]。桂枝性辛散開泄,與柴胡同用,使火郁發之而熱出有道。最后并根據患者體質作出“健脾”“益氣”“滋陰”“溫陽”等不同的偏重治療。李元文教授善治病機復雜、病證繁多的痤瘡,以整體辨證、局部皮疹辨證、患者主證相結合,善抓主證,首選經方,臨床應用較多的為“柴胡劑”“瀉心湯類”“附子類方”經方,并取得良好的臨床療效[36]。

5 結語

臨床中少有獨證,常常兼雜,表現為體質兼雜、虛實兼雜、寒熱兼雜,痤瘡濕熱纏綿,衍生的濕、熱、痰、瘀、郁相互交纏,一處未解,其他幾處在體質基礎上結合現代生活飲食即起交結,痤瘡復起,故治療時,應去除病理因素的同時對先天體質給予糾偏治療,并囑患者避免相應的誘發因素,體質、病因、誘因三者同時治療。診斷時,查體不可忽略一處,濕熱包裹迷惑之下,若對人的體質作出誤判,一直用大清大寒之品,祛實治療中傷及本體,雖暫時皮疹消失,痤瘡的產生的根本因素仍未得以解決,甚至加重。所以,臨床治療中要注意鑒別根本體質,根據個人體質狀態,把握疾病的轉化趨勢,并囑患者在避免相應的誘發因素,能夠極大地減少痤瘡的復發。